Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Om läkemedlet
Recept krävs
Ingår inte i högkostnadsskyddet
Läkemedel från Exeltis Sverige AB omfattas av Läkemedelsförsäkringen
Diza 0,02 mg/3 mg, filmdragerade tabletter
Varje filmdragerad tablett innehåller 0,02 mg etinylestradiol och 3 mg drospirenon.
Hjälpämne: laktos 44 mg.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
Filmdragerade tabletter.
Tabletten är rosa, rund, filmdragerad och 5,7 mm i diameter.
Exeltis Healthcare S.L.
Av.Miralcampo 7-Poligono Ind.Miralcampo 19200 Azuqueca de Henares, Guadalajara Spanien
52853
Första godkännandet: 2016-02-11/2019-04-10
2023-01-19
När behandling med Diza påbörjas måste tabletterna tas i minst 24 dagar i följd varefter kvinnan antingen kan:
- göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll
- eller fortsätta ta tabletter i upp till 120 dagar (se flexibel fas nedan)
Flexibel fas (dag 25-120)
Under dag 25-120 kan tabletterna tas i upp till maximalt 120 dagar i följd (tills alla tabletter i tablettkartorna i förpackningen är slut). Under denna period kan kvinnan själv bestämma sig för att göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll (för att schemalägga bortfallsblödning). Detta 4 dagar långa tablettuppehåll ska endast påbörjas om tabletterna tagits i minst 24 dagar i följd.
Om ihållande blödning skulle förekomma (3 dagar i rad) under den flexibla fasen (dag 25-120), rekommenderas ett 4 dagar långt tablettuppehåll vilket kommer inducera en bortfallsblödning. Detta kommer att reducera det totala antalet blödningsdagar.
Tablettuppehåll
Ett tablettuppehåll ska aldrig vara längre än 4 dagar och ska endast påbörjas om intag av tabletter har pågått i minst 24 dagar.
Under det 4 dagar långa tablettuppehållet förekommer vanligtvis blödning och den upphör ibland inte innan nästa cykel med intag av tabletter påbörjats.
Efter varje 4 dagar långt tablettuppehåll påbörjas en ny cykel med intag av tabletter i minst 24 dagar och maximalt 120 dagar. Efter den obligatoriska fasen med 24 dagars intag av tabletter kan kvinnan igen välja att göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll, fram till dag 120 i den flexibla fasen.
Inget 4 dagar långt tablettuppehåll under den flexibla fasen
Ett 4 dagar långt tablettuppehåll ska aldrig påbörjas senare än efter 120 dagars kontinuerligt intag av tabletter.
Intag under den obligatoriska fasen
Det rekommenderas att påbörja en ny blisterkarta med 24 tabletter för den obligatoriska fasen och efter ett tablettuppehåll för att underlätta för kvinnan att följa doseringsanvisningarna på korrekt sätt.
Förskriving av nästa förpackning ska ske i tid, t.ex. innan den sista blisterkartan i kartongen påbörjats för att säkerställa att kvinnan inte får slut på tabletter.
Hur man börjar ta Diza
Om inget hormonellt preventivmedel använts (under den senaste månaden):
Tablettintaget ska påbörjas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d.v.s. den första blödningsdagen). Start dag 2-5 är tillåtet, men kvinnan bör rådas att i dessa fall använda barriärmetod de första 7 dagarna av tablettintag.
Vid byte från ett kombinerat hormonellt preventivmedel (kombinerat oralt preventivmedel, vaginalring eller transdermalt plåster):
Kvinnan bör påbörja intaget av Diza dagen efter den sista aktiva tabletten (den sista tabletten som innehåller aktiv substans) av hennes tidigare p-piller, men senast dagen efter det vanliga tablettuppehållet eller placebotablettperioden av den tidigare kombinerade orala preventivmetoden. Om en vaginalring eller ett transdermalt plåster har använts bör kvinnan helst påbörja intaget av Diza samma dag som ringen eller plåstret tas bort, och allra senast när nästa behandling/applicering skulle ha inletts.
Vid byte från metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller ett gestagenutsöndrande intrauterint system (IUS):
Det går att byta när som helst från minipiller (från ett implantat eller spiral på dagen för dess avlägsnande, från ett injicerbart preventivmedel vid tidpunkten för nästa injektion), men kvinnan bör rådas att i dessa fall använda barriärmetod de första 7 dagarna av tablettintag.
Efter abort i första trimestern
Intaget kan påbörjas omedelbart. I detta fall behövs inget ytterligare skydd.
Efter förlossning eller abort i andra trimestern
Kvinnan bör rådas att påbörja behandlingen mellan dag 21 och 28 efter förlossningen eller aborten i andra trimestern. Om hon börjar intaget senare bör hon rådas att dessutom använda en barriärmetod under de första sju dagarna. Har samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin första menstruation.
För ammande kvinnor, se avsnitt 4.6.
Om man har glömt att ta tabletter
Om det har gått högst 24 timmar sedan tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Tabletten bör tas så snart som möjligt och nästa tablett tas sedan vid ordinarie tidpunkt.
Om det har gått mer än 24 timmar sedan tabletten skulle ha tagits, kan den preventiva säkerheten vara nedsatt. Följande två grundregler gäller vid glömd tablett:
Tablettuppehållet får aldrig vara längre än 4 dagar
7 dagars oavbrutet tablettintag krävs för att uppnå tillräcklig hämning av hypotalamus-hypofys-ovarie-axeln.
I enlighet med detta kan följande råd ges i allmän praxis:
Dag 1-7
Den senast glömda tabletten ska tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Dessutom bör en barriärmetod som kondom användas de närmaste sju dagarna. Har samlag ägt rum under de föregående sju dagarna, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare tablettuppehållet, desto större är risken för graviditet.
Dag 8-14
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående sju dagarna, behövs inget ytterligare skydd. Om mer än 1 tablett är glömd bör kompletterande skydd användas under sju dagar.
Dag 15-24
Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på det kommande tablettuppehållet. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Om man följer något av följande två alternativ behövs därför inget extra skydd, under förutsättning att kvinnan under de 7 dagarna före den glömda tabletten tagit tabletterna i rätt tid. Om så inte är fallet, bör hon välja det första alternativet och använda extra skydd även under de kommande sju dagarna.
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills de 24 tabletterna är slut. Det 4 dagar långa tablettuppehållet får inte göras. Nästa blisterförpackning ska påbörjas omedelbart. Kvinnan kommer troligtvis inte få någon bortfallsblödning förrän alla aktiva tabletter på den andra förpackningen är slut, men spotting eller genombrottsblödning kan uppträda under dagar då tabletter tas.
Kvinnan kan också rådas att avbryta intaget av tabletter från den aktuella blisterkartan. Därefter ska hon påbörja ett 4 dagar långt tablettuppehåll, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och därefter fortsätta med nästa blisterkarta.
Dag 25-120
Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på möjligheten med en kommande hormonfri period. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Om man följer något av följande två alternativ behövs därför inget extra skydd, under förutsättning att kvinnan under de 7 dagarna före den glömda tabletten tagit tabletterna i rätt tid. Om så inte är fallet, bör hon välja det första alternativet och använda extra skydd även under de kommande sju dagarna.
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills åtminstone 7 tabletter tagits utan avbrott.
Kvinnan kan också bestämma att påbörja ett 4 dagar långt tablettuppehåll inklusive de dagar hon glömt tabletter, för att inducera bortfallsblödning och sedan påbörja en ny cykel med Diza.
Vid glömda tabletter och vid utebliven bortfallsblödning under tablettuppehållet, bör möjligheten för graviditet beaktas.
Råd vid gastrointestinala sjukdomstillstånd
Vid kraftiga gastrointestinala störningar (t.ex. kräkningar eller diarré) kan absorptionen vara ofullständig och ytterligare preventiva åtgärder bör vidtas. Vid kräkningar inom 3-4 timmar efter tablettintaget, ska en ny tablett (ersättningstablett) tas så snart som möjligt. Den nya tabletten ska om möjligt tas inom 24 timmar från den vanliga tidpunkten för tablettintag. Om det har gått mer än 24 timmar ska rådet för missade tabletter, se avsnitt 4.2 ”Om du har glömt att ta tabletten”, följas. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för intag av tabletter, måste de extra tabletterna tas från en annan blisterkarta.
Särskilda populationer
Paediatrisk population
Diza är endast indicerat för kvinnor som börjat menstruera.
Äldre
Ej relevant. Diza är inte indicerat för patienter efter menopaus.
Patienter med nedsatt leverfunktion
Diza är kontraindicerat hos kvinnor med allvarlig leversjukdom. Se även avsnitt 4.3 och 5.2.
Patienter med nedsatt njurfunktion
Diza är kontraindicerat hos kvinnor med allvarlig njurinsufficiens eller akut njursvikt. Se även avsnitt 4.3 och 5.2.
Kombinerade hormonella preventivmedel ska inte användas vid följande tillstånd.
Om något av dessa tillstånd uppstår för första gången under användningen av kombinerade hormonella preventivmedel ska behandlingen avbrytas omgående.
Förekomst av eller risk för venös tromboembolism (VTE)
Venös tromboembolism – pågående VTE (på antikoagulantia) eller anamnes på (t.ex. djup ventrombos [DVT] eller lungemboli [PE])
Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för venös tromboembolism, t.ex. APC‑resistens (inklusive Faktor V Leiden), antitrombin‑III‑brist, protein C‑brist, protein S‑brist
Större kirurgiskt ingrepp med långvarig immobilisering (se avsnitt 4.4)
Hög risk för venös tromboembolism på grund av förekomst av flera riskfaktorer (se avsnitt 4.4)
Förekomst av eller risk för arteriell tromboembolism (ATE)
Arteriell tromboembolism – pågående arteriell tromboembolism, anamnes på arteriell tromboembolism (t.ex. myokardiell infarkt) eller prodromalsymtom (t.ex. angina pectoris)
Cerebrovaskulär sjukdom – pågående stroke, anamnes på stroke eller prodromalsymtom (t.ex. transitorisk ischemisk attack, TIA)
Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för arteriell tromboembolism, t.ex. hyperhomocysteinemi och antifosfolipidantikroppar (antikardiolipinantikroppar, lupus antikoagulant)
Migrän med fokala neurologiska symtom i anamnesen
Hög risk för arteriell tromboembolism på grund av flera riskfaktorer (se avsnitt 4.4) eller på grund av förekomst av en allvarlig riskfaktor som:
diabetes mellitus med vaskulära symtom
allvarlig hypertoni
allvarlig dyslipoproteinemi
Pågående eller tidigare allvarlig leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte återgått till de normala
Allvarlig njurinsufficiens eller akut njursvikt
Pågående eller tidigare levertumör (godartad eller malign)
Känt eller misstänkt malignt tillstånd i genitalier eller bröst, om detta är könshormonberoende
Odiagnostiserad vaginalblödning
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av hjälpämnena som anges i avsnitt 6.1.
Diza är kontraindicerat vid samtidig användning av läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, läkemedel som innehåller glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt 4.5).
Varningar
Vid förekomst av någon av de tillstånd eller riskfaktorer som anges nedan, bör lämpligheten av Diza diskuteras med kvinnan.
Om något av dessa tillstånd eller riskfaktorer förvärras eller uppträder för första gången, ska kvinnan ta kontakt med sin läkare/barnmorska. Läkare/barnmorska ska då besluta om användningen ska avbrytas.
Vid misstänkt eller bekräftad VTE eller ATE ska användning av hormonella preventivmedel avbrytas. Om behandling med antikoagulantia påbörjas ska lämpligt alternativt preventivmedel användas pga teratogenicitet vid behandling med antikoagulantia (kumariner).
Cirkulationsrubbningar
Risk för venös tromboembolism (VTE)
Användning av ett kombinerat hormonellt preventivmedel ökar risken för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke‑användning. Produkter som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron förknippas med den lägsta risken för VTE. Andra produkter som t.ex. Diza kan ha en risk som är dubbelt så stor. Beslutet att använda en annan produkt än den med den lägsta risken för VTE ska tas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon känner till risken för VTE med Diza, hur hennes riskfaktorer påverkar den här risken, och att hennes VTE‑risk är störst under det första året hon använder produkten. Det finns också vissa belägg för att risken är större när ett kombinerat hormonellt preventivmedel används igen efter ett uppehåll på 4 veckor eller längre.
Hos kvinnor som inte använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel och som inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under en period om ett år. Hos en enskild kvinna kan dock risken vara betydligt högre, beroende på hennes underliggande riskfaktorer (se nedan).
Man uppskattar1 att av 10 000 kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel innehållande drospirenon kommer mellan 9 och 12 kvinnor att utveckla en VTE under ett år; detta kan jämföras med cirka 62 kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.
I båda fallen är antalet VTE-händelser per år färre än det antal händelser som förväntas hos kvinnor under graviditet eller under postpartumperioden.
VTE kan vara dödligt i 1‑2 % av fallen.
Antal VTE-händelser per 10 000 kvinnor under ett år
1 Dessa förekomster uppskattades från samtliga epidemiologiska studiedata med hjälp av relativa risker för de olika produkterna jämfört med kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.
2 Genomsnittsintervallet är på 5‑7 per 10 000 kvinnoår, baserat på en relativ risk för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel jämfört med en icke‑användning på cirka 2,3 till 3,6
I extremt sällsynta fall har trombos rapporterats hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel i andra blodkärl, t.ex. i hepatiska, mesenteriska, renala eller retinala vener och artärer.
Riskfaktorer för VTE
Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel kan öka betydligt hos kvinnor med ytterligare riskfaktorer, framför allt om flera riskfaktorer föreligger (se tabell).
Diza är kontraindicerat om en kvinna har flera riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för venösa tromboser (se avsnitt 4.3). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk för VTE beaktas. Om förhållandet nytta‑risk anses vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt 4.3).
Det råder inte enighet om den eventuella betydelsen av varicer och ytlig tromboflebit har för uppkomst eller progression av venös trombos.
Den ökade risken för tromboembolism vid graviditet, och framför allt 6‑veckorsperioden i puerperiet måste beaktas (för information om ”Graviditet och amning” se avsnitt 4.6).
Symtom på VTE (djup ventrombos och lungemboli)
Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera vårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.
Symtom på djup ventrombos (DVT) kan omfatta:
unilateral svullnad av ben och/eller fot eller längs en ven i benet
smärta eller ömhet i benet som bara känns vid stående eller gående
ökade värme i det drabbade benet med rödfärgning eller missfärgning av benet.
Symtom på lungemboli (PE) kan omfatta:
plötslig debut av oförklarlig andfåddhet eller snabb andning
plötslig hosta som kan förknippas med hemoptys
kraftig bröstsmärta
kraftig ostadighetskänsla eller yrsel
snabba eller oregelbundna hjärtslag.
En del av dessa symtom (t.ex. andfåddhet och hosta) är icke‑specifika och kan feltolkas som mer vanliga eller mindre allvarliga händelser (t.ex. luftvägsinfektioner).
Andra tecken på vaskulär ocklusion kan omfatta: plötslig smärta, svullnad och lätt blå missfärgning av en extremitet.
Om ocklusionen uppkommer i ögonen kan symtomen variera från smärtfri dimsyn som kan utvecklas till synförlust. Ibland kan synförlust uppkomma nästa omedelbart.
Risk för arteriell tromboembolism (ATE)
Epidemiologiska studier har också visat ett samband mellan användning av kombinerade hormonella preventivmedel och en ökad risk för arteriell tromboembolism (myokardinfarkt) eller cerebrovaskulär händelse (t.ex. transitorisk ischemisk attack, stroke). Arteriella tromboemboliska händelser kan vara dödliga.
Riskfaktorer för ATE
Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för en cerebrovaskulär händelse hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel ökar hos kvinnor med riskfaktorer (se tabell). Diza är kontraindicerat om kvinnan har en allvarlig eller flera riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för ATE (se avsnitt 4.3). Om kvinnan har mer än en riskfaktor är det möjligt att riskökningen är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk beaktas. Om förhållandet nytta‑risk anses vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt 4.3).
Symtom på ATE
Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera hälso- och sjukvårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.
Symtom på en cerebrovaskulär händelse kan omfatta:
plötslig domning eller svaghet i ansikte, armar eller ben, speciellt på en sida av kroppen
plötsliga problem med att gå, yrsel, förlorad balans eller koordination
plötslig förvirring, svårigheter att tala eller förstå
plötsliga synproblem i ett eller båda ögonen
plötslig, svår eller långvarig huvudvärk utan känd orsak
medvetslöshet eller svimning med eller utan anfall.
Tillfälliga symtom som tyder på att händelsen är en transitorisk ischemisk attack (TIA).
Symtom på en hjärtinfarkt kan vara:
smärta, obehag, tryck, tyngdkänsla, tryck eller fyllnadskänsla i bröstet, armen eller nedanför bröstbenet
obehag som strålar mot ryggen, käken, halsen, armen, magen
mättnadskänsla, matsmältningsbesvär eller kvävning
svettning, illamående, kräkningar eller yrsel
extrem svaghet, ångest eller andfåddhet
snabba eller oregelbundna hjärtslag.
Tumörer
En ökad risk för cervixcancer hos kvinnor som använt kombinerade p-piller under lång tid (> 5 år) har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan vara resultat av ett sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomvirus (HPV).
En metaanalys från 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer diagnostiserad hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis under loppet av tio år efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är den ökade risken för bröstcancerdiagnos hos användare och före detta användare av kombinerade p-piller liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Dessa studier visar inte på något kausalt samband. Det observerade mönstret för ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, de biologiska effekterna av kombinerade p-piller eller av en kombination av dessa. Bröstcancer som diagnostiseras hos dem som någon gång använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade jämfört med cancer hos de som aldrig använt p-piller.
I sällsynta fall har godartade levertumörer, och ännu mer sällan, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominella blödningar. Levertumör bör övervägas som differentialdiagnos när svår smärta i övre delen av buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade p-piller.
Användning av högdoserade kombinerade p-piller (50 µg etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovariecancer. Om detta även gäller för lågdoserade kombinerade p-piller är ännu inte bekräftat.
Övriga tillstånd
Den gestagena komponenten i Diza är en aldosteronantagonist med kaliumsparande effekt. I de flesta fall förväntas ingen ökning av kaliumnivåerna. I en klinisk studie visades det emellertid att hos patienter med lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning och med samtidigt intag av kaliumsparande läkemedel och drospirenon ökade serumkalium något, dock ej signifikant. Det är därför rekommenderat att testa kaliumnivån i serum under den första behandlingscykeln hos patienter med njurinsufficiens och kaliumvärden i det övre referensområdet före behandling, i synnerhet vid samtidig behandling med kaliumsparande läkemedel. Se även avsnitt 4.5.
Kvinnor med hypertriglyceridemi eller sådan i familjeanamnesen kan ha en förhöjd risk för pankreatit vid användning av kombinerade p-piller.
Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade p-piller, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall finns skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller. Stiger blodtrycksvärden konstant eller en kliniskt signifikant blodtrycksökning inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling hos kvinnor som redan har hypertoni, måste det kombinerade p-pillret sättas ut. När så anses lämpligt kan användningen av ett kombinerat p-piller återupptas om normala blodtrycksvärden uppnås med blodtryckssänkande terapi.
Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både i samband med graviditet och användning av kombinerade p-piller, men det finns inte övertygande bevis för ett samband med användning av kombinerade p-piller: gulsot och/eller klåda relaterad till kolestas, gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otosklerosrelaterad hörselnedsättning.
Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom på ärftligt och förvärvat angioödem.
Akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktionen återgår till de normala. Recidiv av kolestatisk gulsot och/eller kolestasrelaterad klåda som tidigare uppträtt under en graviditet eller under tidigare användning av könshormoner gör det nödvändigt att avbryta användningen av kombinerade p-piller.
Även om kombinerade p-piller kan påverka den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns det inga bevis för att det är nödvändigt att ändra doseringen hos diabetiker som använder kombinerade p-piller (innehållande < 0,05 mg etinylestradiol). Kvinnor som har diabetes bör dock stå under noggrann läkarkontroll, speciellt under den första tiden med kombinerade p-piller.
Försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom samt ulcerös kolit har rapporterats under användning av kombinerade p-piller.
Nedstämdhet och depression är välkända biverkningar vid användning av hormonella preventivmedel (se avsnitt 4.8). Depressioner kan vara allvarliga och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor ska rådas att kontakta läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, också direkt efter inledd behandling.
Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör undvika solexponering eller exponering för ultraviolett ljus under användning av kombinerade p-piller.
Diza innehåller laktos och natrium
Detta läkemedel innehåller 44 mg laktos per tablett. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.
Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.
Läkarundersökning/konsultation
Innan användning av Diza påbörjas eller används igen ska en fullständig anamnes (inklusive hereditet) tas och graviditet uteslutas. Blodtrycket ska tas och en läkarundersökning ska utföras baserad på kontraindikationerna (se avsnitt 4.3) och varningar (se avsnitt 4.4). Det är viktigt att informera kvinnan om venösa och arteriella tromboser, inklusive risken med Diza jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel, symtomen på VTE och ATE, de kända riskfaktorerna och vad hon ska göra i händelse av en misstänkt trombos.
Kvinnan ska också informeras om att noggrant läsa igenom bipacksedeln och följa anvisningarna. Frekvensen och typen av undersökningar ska baseras på fastställda riktlinjer och anpassas individuellt till varje kvinna.
Kvinnan ska informeras om att hormonella preventivmedel inte skyddar mot hiv‑infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.
Minskad effekt
Effekten av kombinerade p-piller kan försämras t.ex. vid glömd aktiv tablett (se avsnitt 4.2) liksom gastrointestinala störningar under intag av aktiva tabletter (se avsnitt 4.2) eller vid samtidig användning av andra läkemedel (se avsnitt 4.5).
Försämrad cykelkontroll
I likhet med alla kombinerade p-piller kan oregelbundna blödningar (spotting eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månadernas användning. Därför är utvärdering av eventuella oregelbundna blödningar endast meningsfull efter ett anpassningsintervall på cirka tre cykler.
Kvarstår de oregelbundna blödningarna eller om de uppträder efter tidigare regelbundna cykler, bör icke-hormonella orsaker övervägas och malignitet eller graviditet uteslutas. Abrasio kan också bli aktuellt.
Hos vissa kvinnor kan bortfallsblödningen utebli under placebotablettfasen. Om p-pillret har tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2, är kvinnan sannolikt inte gravid. Har p-pillret däremot inte tagits enligt anvisningarna före den första uteblivna bortfallsblödningen eller om två bortfallsblödningar uteblivit, måste graviditet uteslutas innan kvinnan fortsätter använda kombinerade p-piller.
Observera: Produktresumé för andra samtidigt använda läkemedel bör konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner.
Andra läkemedels effekt på Diza
Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer vilket kan resultera i ökad clearance av könshormoner och det kan leda till genombrottsblödningar och/eller utebliven preventiv effekt.
HanteringEnzyminduktion kan ses redan efter några dagars behandling. Maximal enzyminduktion ses vanligtvis inom några veckor. Efter avslutad behandling kan enzyminduktionen kvarstå under ca 4 veckor.
KorttidsbehandlingKvinnor som behandlas med enzyminducerande läkemedel bör temporärt använda en barriärmetod eller annan preventivmetod förutom det kombinerade p-pillret. Barriärmetoden måste användas under hela tiden under pågående läkemedelsbehandling och i 28 dagar efter avslutad behandling. Om samtidigt intag av annat läkemedel fortsätter efter det att de aktiva tabletterna i blisterkartan med p-piller tagit slut, måste nästa p-pillerkarta påbörjas omedelbart och den normalt tablettfria perioden hoppas över.
LångtidsbehandlingTill kvinnor som står på långtidsbehandling med leverenzyminducerande läkemedel rekommenderas en annan pålitlig icke-hormonell preventivmetod.
Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen.
Ämnen som ökar clearance av kombinerade p-piller (minskar effekten av kombinerade p-piller genom enzyminduktion), t.ex.:
Barbiturater, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin och HIV-läkemedel ritonavir, nevirapin och efavirenz och troligen även felbamat, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramat och produkter som innehåller extrakt av Johannesört (Hypericum perforatum).
Ämnen med varierande effekt på kombinerade p-pillers clearance:
När kombinerade p-piller administreras samtidigt som många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas, inklusive kombinationer av HCV-hämmare kan plasmakoncentrationen av östrogen eller gestagener öka eller minska. Nettoeffekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.
Därför bör förskrivarinformationen för samtidigt administrerade HIV/HCV-läkemedel konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella tillhörande rekommendationer. I tveksamma fall bör tillägg av en barriärmetod användas av kvinnor som behandlas med proteashämmare eller icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas.
Substanser som minskar clearance av kombinerade p-piller (enzymhämmare):
Den kliniska relevansen av potentiella interaktioner med enzymhämmare är okänd.
Samtidig administrering av starka CYP3A4-hämmare kan öka plasmakoncentrationer av östrogen eller progestin, eller båda.
En multipel dosstudie med drospirenon (3 mg/dag) och etinylestradiol (0,02 mg/dag) visar att samtidig administration av den starka CYP3A4-hämmaren ketokonazol i 10 dagar ökar AUC (0-24 h) av drospirenon och etinylestradiol 2,7 gånger respektive 1,4 gånger.
När doser med etoricoxib 60-120 mg/dag tas samtidigt med ett kombinationspreparat som innehåller 35 mikrogram etinylestradiol ökar plasmakoncentrationen av etinylestradiol 1,4- 1,6 gånger.
Dizas effekt på andra läkemedel
Kombinerade p-piller kan påverka metabolismen av vissa andra aktiva substanser. Följaktligen kan koncentrationen i plasma och vävnad antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).
Baserat på interaktionsstudier in vivo på kvinnliga försökspersoner där omeprazol, simvastatin eller midazolam användes som markör, uppvisar den kliniskt relevanta interaktionen av drospirenon i doser om 3 mg ringa benägenhet att interagera med den cytokrom P450-medierade metabolismen av andra aktiva substanser.
Kliniska data visar att etinylestradiol hämmar clearance av CYP1A2-substrat vilket ger en svag (t.ex teofyllin) till måttlig (t.ex tizanidin) ökning i plasmakoncentrationen för dessa.
Farmakodynamiska interaktioner
I kliniska studier med patienter som behandlas för hepatit C-virusinfektioner (HCV) med läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, sågs en alanintransaminasstegring (ALAT) som var mer än 5 gånger högre än den normala övre gränsen. ALAT-stegringen inträffade signifikant oftare hos kvinnor som använde etinylestradiolinnehållande läkemedel, såsom kombinerade preventivmedel (CHCs). ALAT-stegringar har också observerats hos patienter som behandlas med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir och använder läkemedel innehållande etinylestradiol såsom CHCs (se avsnitt 4.3).
Därför måste personer som använder Diza byta till en alternativ preventivmetod (t ex läkemedel med enbart gestagen eller en icke-hormonell metod) innan behandling med dessa läkemedelskombinationer kan påbörjas. Behandling med Diza kan återupptas 2 veckor efter att behandlingen med dessa läkemedelskombinationer avslutats.
Övriga former av interaktioner
Hos patienter utan njurinsufficiens visade ett samtidigt intag av drosperinon och ACE-hämmare eller NSAID-preparat ingen signifikant effekt på serumkalium. Samtidig användning av Diza och aldosteronantagonister eller kaliumsparande diuretika har dock inte studerats. I detta fall bör serumkalium testas under första behandlingscykeln. Se även avsnitt 4.4.
Laboratorieprover
Användningen av steroider för antikonception kan påverka resultaten av vissa laboratorieprover, inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjure- och njurfunktioner, plasmanivåer för (bärar-) proteiner, till exempel kortikosteroidbindande globulin och lipid-lipoprotein-fraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden. Genom sin svagt antimineralkortikoida aktivitet medför drospirenon en ökad aktivitet hos plasmarenin och plasma-aldosteron.
Graviditet
Diza ska inte användas under graviditet.
Om graviditet inträffar under användningen av Diza ska läkemedlet omedelbart sättas ut. Omfattande epidemiologiska studier har inte visat på en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använde kombinerade p-piller före graviditet, eller på fosterskadande effekter när kombinerade p-piller oavsiktligt användes under graviditeten.
Djurstudier har visat biverkningar under graviditet och amning (se avsnitt 5.3). Baserat på data från djurstudier kan biverkningar på grund av hormonell verkan av de aktiva substanserna inte uteslutas. Risken för biverkningar för människa bedöms som liten grundat på erfarenhet av användning av kombinerade p-piller under graviditet.
Tillgängliga data från användning av Diza under graviditet är för begränsade för att några slutsatser ska kunna dras när det gäller eventuella negativa effekter av Diza på graviditet eller på fostrets eller den nyföddas hälsa. Tillförlitliga epidemiologiska data från behandling av gravida kvinnor med Diza saknas hittills.
Bortfallsblödningar under förlängd behandling förekommer normalt inte varje gång var fjärde vecka utan med reducerad frekvens med intervall i upp till 120 dagar. Oväntade graviditeter kan vara svåra att upptäcka. Om graviditet misstänks av någon anledning ska ett graviditetstest utföras.
Den ökade risken för VTE under postpartumperioden ska beaktas vid återinsättning av Diza (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Amning
Amningen kan påverkas av kombinerade p-piller eftersom dessa kan reducera mängden och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinerade p-piller vanligtvis inte rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av hormonerna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken vid användning av kombinerade p-piller. Dessa mängder kan påverka barnet.
Fertilitet
Diza är indicerat för prevention av graviditet. För information om återgång till fertilitet, se avsnitt 5.1.
Inga studier har gjorts där påverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner studerats. Inga effekter på förmågan att köra och använda maskiner har observerats hos användare av kombinerade p-piller.
Beskrivning av utvalda biverkningar
För allvarliga biverkningar hos användare av kombinerade p-piller se avsnitt 4.4.
Följande biverkningar har rapporterats vid användning av drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim (YAZ):
Tabellen nedan rapporterar biverkningar i enlighet med MedDRAs organsystemklassificering. Biverkningsfrekvenserna är baserade på data från kliniska studier. Den lämpligaste MedDRA-termen används för att beskriva en viss biverkning och dess synonymer och relaterade tillstånd.
* oregelbundna blödningar avtar oftast vid fortsatt behandling ** Biverkningar som rapporterats som vanliga i kliniska studier för drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en flexibel regim i upp till 120 dagar.
Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade p-piller som beskrivs i avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet.
Särskilda varningar och försiktighet för användning vid:
venösa tromboemboliska sjukdomar
arteriella tromboemboliska sjukdomar
hypertoni
levertumörer
förekomst eller försämring av tillstånd där ett samband med användning av kombinerade p-piller inte är säkerställt: Crohns sjukdom, ulcerös kolit, epilepsi, uterint myom, porfyri, systemisk lupus erytematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytisk uremiskt syndrom, kolestatisk gulsot
kloasma
akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktionen återgår till de normala.
Frekvensen av diagnosticerad bröstcancer är något förhöjd bland användare av kombinerade p-piller. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är denna ökning av antalet fall liten jämfört med den totala risken att drabbas av bröstcancer. Sambandet med användning av kombinerade p-piller är okänt. För ytterligare information, se avsnitten 4.3 samt 4.4.
Interaktioner
Genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt kan bero på interaktioner av andra läkemedel (enzyminducerare) med p-piller (se avsnitt 4.5).
Det finns hittills inga erfarenheter från överdosering med Diza. Baserat på allmänna erfarenheter av orala kombinations-p-piller, är de symtom som kan tänkas uppträda vid överdos av aktiva tabletter: illamående, kräkningar och bortfallsblödning. Bortfallsblödning kan även ske hos flickor före den första menstruationen, om de av misstag tagit läkemedlet. Det finns ingen antidot och behandling bör vara symtomatisk.
Oral antikonception.
Vid beslut att förskriva Diza ska den enskilda kvinnans riskfaktorer beaktas, framför allt de för venös tromboembolism (VTE), och risken för VTE med Diza jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel (se avsnitt 4.3 och 4.4).
Administreringssätt: oral användning
Dosering
Tabletterna måste tas vid ungefär samma tidpunkt varje dag, om nödvändigt med en liten mängd vätska. Tabletterna måste alltid tas kontinuerligt i minst 24 dagar. Diza kan tas upp till 120 dagar i följd varefter ett 4 dagar långt tablettuppehåll måste påbörjas.
Tablettintaget består av två faser:
Obligatorisk fas (dag 1-24)
När behandling med Diza påbörjas måste tabletterna tas i minst 24 dagar i följd varefter kvinnan antingen kan:
- göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll
- eller fortsätta ta tabletter i upp till 120 dagar (se flexibel fas nedan)
Flexibel fas (dag 25-120)
Under dag 25-120 kan tabletterna tas i upp till maximalt 120 dagar i följd (tills alla tabletter i tablettkartorna i förpackningen är slut). Under denna period kan kvinnan själv bestämma sig för att göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll (för att schemalägga bortfallsblödning). Detta 4 dagar långa tablettuppehåll ska endast påbörjas om tabletterna tagits i minst 24 dagar i följd.
Om ihållande blödning skulle förekomma (3 dagar i rad) under den flexibla fasen (dag 25-120), rekommenderas ett 4 dagar långt tablettuppehåll vilket kommer inducera en bortfallsblödning. Detta kommer att reducera det totala antalet blödningsdagar.
Tablettuppehåll
Ett tablettuppehåll ska aldrig vara längre än 4 dagar och ska endast påbörjas om intag av tabletter har pågått i minst 24 dagar.
Under det 4 dagar långa tablettuppehållet förekommer vanligtvis blödning och den upphör ibland inte innan nästa cykel med intag av tabletter påbörjats.
Efter varje 4 dagar långt tablettuppehåll påbörjas en ny cykel med intag av tabletter i minst 24 dagar och maximalt 120 dagar. Efter den obligatoriska fasen med 24 dagars intag av tabletter kan kvinnan igen välja att göra ett 4 dagar långt tablettuppehåll, fram till dag 120 i den flexibla fasen.
Inget 4 dagar långt tablettuppehåll under den flexibla fasen
Ett 4 dagar långt tablettuppehåll ska aldrig påbörjas senare än efter 120 dagars kontinuerligt intag av tabletter.
Intag under den obligatoriska fasen
Det rekommenderas att påbörja en ny blisterkarta med 24 tabletter för den obligatoriska fasen och efter ett tablettuppehåll för att underlätta för kvinnan att följa doseringsanvisningarna på korrekt sätt.
Förskriving av nästa förpackning ska ske i tid, t.ex. innan den sista blisterkartan i kartongen påbörjats för att säkerställa att kvinnan inte får slut på tabletter.
Hur man börjar ta Diza
Om inget hormonellt preventivmedel använts (under den senaste månaden):
Tablettintaget ska påbörjas på dag 1 i kvinnans naturliga menstruationscykel (d.v.s. den första blödningsdagen). Start dag 2-5 är tillåtet, men kvinnan bör rådas att i dessa fall använda barriärmetod de första 7 dagarna av tablettintag.
Vid byte från ett kombinerat hormonellt preventivmedel (kombinerat oralt preventivmedel, vaginalring eller transdermalt plåster):
Kvinnan bör påbörja intaget av Diza dagen efter den sista aktiva tabletten (den sista tabletten som innehåller aktiv substans) av hennes tidigare p-piller, men senast dagen efter det vanliga tablettuppehållet eller placebotablettperioden av den tidigare kombinerade orala preventivmetoden. Om en vaginalring eller ett transdermalt plåster har använts bör kvinnan helst påbörja intaget av Diza samma dag som ringen eller plåstret tas bort, och allra senast när nästa behandling/applicering skulle ha inletts.
Vid byte från metod med enbart gestagen (minipiller, injektion, implantat) eller ett gestagenutsöndrande intrauterint system (IUS):
Det går att byta när som helst från minipiller (från ett implantat eller spiral på dagen för dess avlägsnande, från ett injicerbart preventivmedel vid tidpunkten för nästa injektion), men kvinnan bör rådas att i dessa fall använda barriärmetod de första 7 dagarna av tablettintag.
Efter abort i första trimestern
Intaget kan påbörjas omedelbart. I detta fall behövs inget ytterligare skydd.
Efter förlossning eller abort i andra trimestern
Kvinnan bör rådas att påbörja behandlingen mellan dag 21 och 28 efter förlossningen eller aborten i andra trimestern. Om hon börjar intaget senare bör hon rådas att dessutom använda en barriärmetod under de första sju dagarna. Har samlag redan ägt rum bör graviditet uteslutas innan p-pilleranvändningen påbörjas eller så måste kvinnan invänta sin första menstruation.
För ammande kvinnor, se avsnitt 4.6.
Om man har glömt att ta tabletter
Om det har gått högst 24 timmar sedan tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Tabletten bör tas så snart som möjligt och nästa tablett tas sedan vid ordinarie tidpunkt.
Om det har gått mer än 24 timmar sedan tabletten skulle ha tagits, kan den preventiva säkerheten vara nedsatt. Följande två grundregler gäller vid glömd tablett:
Tablettuppehållet får aldrig vara längre än 4 dagar
7 dagars oavbrutet tablettintag krävs för att uppnå tillräcklig hämning av hypotalamus-hypofys-ovarie-axeln.
I enlighet med detta kan följande råd ges i allmän praxis:
Dag 1-7
Den senast glömda tabletten ska tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Dessutom bör en barriärmetod som kondom användas de närmaste sju dagarna. Har samlag ägt rum under de föregående sju dagarna, bör möjligheten av en graviditet övervägas. Ju fler glömda tabletter och ju närmare tablettuppehållet, desto större är risken för graviditet.
Dag 8-14
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt. Under förutsättning att tabletterna tagits vid rätt tidpunkt de föregående sju dagarna, behövs inget ytterligare skydd. Om mer än 1 tablett är glömd bör kompletterande skydd användas under sju dagar.
Dag 15-24
Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på det kommande tablettuppehållet. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Om man följer något av följande två alternativ behövs därför inget extra skydd, under förutsättning att kvinnan under de 7 dagarna före den glömda tabletten tagit tabletterna i rätt tid. Om så inte är fallet, bör hon välja det första alternativet och använda extra skydd även under de kommande sju dagarna.
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills de 24 tabletterna är slut. Det 4 dagar långa tablettuppehållet får inte göras. Nästa blisterförpackning ska påbörjas omedelbart. Kvinnan kommer troligtvis inte få någon bortfallsblödning förrän alla aktiva tabletter på den andra förpackningen är slut, men spotting eller genombrottsblödning kan uppträda under dagar då tabletter tas.
Kvinnan kan också rådas att avbryta intaget av tabletter från den aktuella blisterkartan. Därefter ska hon påbörja ett 4 dagar långt tablettuppehåll, inklusive de dagar hon glömt tabletter, och därefter fortsätta med nästa blisterkarta.
Dag 25-120
Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande med tanke på möjligheten med en kommande hormonfri period. Genom att justera schemat för tablettintaget, går det emellertid att förhindra att skyddseffekten minskar. Om man följer något av följande två alternativ behövs därför inget extra skydd, under förutsättning att kvinnan under de 7 dagarna före den glömda tabletten tagit tabletterna i rätt tid. Om så inte är fallet, bör hon välja det första alternativet och använda extra skydd även under de kommande sju dagarna.
Den senast glömda tabletten bör tas så snart som möjligt, även om detta innebär att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Därefter tas tabletterna på ordinarie tidpunkt tills åtminstone 7 tabletter tagits utan avbrott.
Kvinnan kan också bestämma att påbörja ett 4 dagar långt tablettuppehåll inklusive de dagar hon glömt tabletter, för att inducera bortfallsblödning och sedan påbörja en ny cykel med Diza.
Vid glömda tabletter och vid utebliven bortfallsblödning under tablettuppehållet, bör möjligheten för graviditet beaktas.
Råd vid gastrointestinala sjukdomstillstånd
Vid kraftiga gastrointestinala störningar (t.ex. kräkningar eller diarré) kan absorptionen vara ofullständig och ytterligare preventiva åtgärder bör vidtas. Vid kräkningar inom 3-4 timmar efter tablettintaget, ska en ny tablett (ersättningstablett) tas så snart som möjligt. Den nya tabletten ska om möjligt tas inom 24 timmar från den vanliga tidpunkten för tablettintag. Om det har gått mer än 24 timmar ska rådet för missade tabletter, se avsnitt 4.2 ”Om du har glömt att ta tabletten”, följas. Om kvinnan inte vill ändra sitt normala schema för intag av tabletter, måste de extra tabletterna tas från en annan blisterkarta.
Särskilda populationer
Paediatrisk population
Diza är endast indicerat för kvinnor som börjat menstruera.
Äldre
Ej relevant. Diza är inte indicerat för patienter efter menopaus.
Patienter med nedsatt leverfunktion
Diza är kontraindicerat hos kvinnor med allvarlig leversjukdom. Se även avsnitt 4.3 och 5.2.
Patienter med nedsatt njurfunktion
Diza är kontraindicerat hos kvinnor med allvarlig njurinsufficiens eller akut njursvikt. Se även avsnitt 4.3 och 5.2.
Kombinerade hormonella preventivmedel ska inte användas vid följande tillstånd.
Om något av dessa tillstånd uppstår för första gången under användningen av kombinerade hormonella preventivmedel ska behandlingen avbrytas omgående.
Förekomst av eller risk för venös tromboembolism (VTE)
Venös tromboembolism – pågående VTE (på antikoagulantia) eller anamnes på (t.ex. djup ventrombos [DVT] eller lungemboli [PE])
Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för venös tromboembolism, t.ex. APC‑resistens (inklusive Faktor V Leiden), antitrombin‑III‑brist, protein C‑brist, protein S‑brist
Större kirurgiskt ingrepp med långvarig immobilisering (se avsnitt 4.4)
Hög risk för venös tromboembolism på grund av förekomst av flera riskfaktorer (se avsnitt 4.4)
Förekomst av eller risk för arteriell tromboembolism (ATE)
Arteriell tromboembolism – pågående arteriell tromboembolism, anamnes på arteriell tromboembolism (t.ex. myokardiell infarkt) eller prodromalsymtom (t.ex. angina pectoris)
Cerebrovaskulär sjukdom – pågående stroke, anamnes på stroke eller prodromalsymtom (t.ex. transitorisk ischemisk attack, TIA)
Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för arteriell tromboembolism, t.ex. hyperhomocysteinemi och antifosfolipidantikroppar (antikardiolipinantikroppar, lupus antikoagulant)
Migrän med fokala neurologiska symtom i anamnesen
Hög risk för arteriell tromboembolism på grund av flera riskfaktorer (se avsnitt 4.4) eller på grund av förekomst av en allvarlig riskfaktor som:
diabetes mellitus med vaskulära symtom
allvarlig hypertoni
allvarlig dyslipoproteinemi
Pågående eller tidigare allvarlig leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte återgått till de normala
Allvarlig njurinsufficiens eller akut njursvikt
Pågående eller tidigare levertumör (godartad eller malign)
Känt eller misstänkt malignt tillstånd i genitalier eller bröst, om detta är könshormonberoende
Odiagnostiserad vaginalblödning
Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något av hjälpämnena som anges i avsnitt 6.1.
Diza är kontraindicerat vid samtidig användning av läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, läkemedel som innehåller glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt 4.5).
Varningar
Vid förekomst av någon av de tillstånd eller riskfaktorer som anges nedan, bör lämpligheten av Diza diskuteras med kvinnan.
Om något av dessa tillstånd eller riskfaktorer förvärras eller uppträder för första gången, ska kvinnan ta kontakt med sin läkare/barnmorska. Läkare/barnmorska ska då besluta om användningen ska avbrytas.
Vid misstänkt eller bekräftad VTE eller ATE ska användning av hormonella preventivmedel avbrytas. Om behandling med antikoagulantia påbörjas ska lämpligt alternativt preventivmedel användas pga teratogenicitet vid behandling med antikoagulantia (kumariner).
Cirkulationsrubbningar
Risk för venös tromboembolism (VTE)
Användning av ett kombinerat hormonellt preventivmedel ökar risken för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke‑användning. Produkter som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron förknippas med den lägsta risken för VTE. Andra produkter som t.ex. Diza kan ha en risk som är dubbelt så stor. Beslutet att använda en annan produkt än den med den lägsta risken för VTE ska tas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon känner till risken för VTE med Diza, hur hennes riskfaktorer påverkar den här risken, och att hennes VTE‑risk är störst under det första året hon använder produkten. Det finns också vissa belägg för att risken är större när ett kombinerat hormonellt preventivmedel används igen efter ett uppehåll på 4 veckor eller längre.
Hos kvinnor som inte använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel och som inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under en period om ett år. Hos en enskild kvinna kan dock risken vara betydligt högre, beroende på hennes underliggande riskfaktorer (se nedan).
Man uppskattar1 att av 10 000 kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel innehållande drospirenon kommer mellan 9 och 12 kvinnor att utveckla en VTE under ett år; detta kan jämföras med cirka 62 kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.
I båda fallen är antalet VTE-händelser per år färre än det antal händelser som förväntas hos kvinnor under graviditet eller under postpartumperioden.
VTE kan vara dödligt i 1‑2 % av fallen.
Antal VTE-händelser per 10 000 kvinnor under ett år
1 Dessa förekomster uppskattades från samtliga epidemiologiska studiedata med hjälp av relativa risker för de olika produkterna jämfört med kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel.
2 Genomsnittsintervallet är på 5‑7 per 10 000 kvinnoår, baserat på en relativ risk för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel jämfört med en icke‑användning på cirka 2,3 till 3,6
I extremt sällsynta fall har trombos rapporterats hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel i andra blodkärl, t.ex. i hepatiska, mesenteriska, renala eller retinala vener och artärer.
Riskfaktorer för VTE
Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel kan öka betydligt hos kvinnor med ytterligare riskfaktorer, framför allt om flera riskfaktorer föreligger (se tabell).
Diza är kontraindicerat om en kvinna har flera riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för venösa tromboser (se avsnitt 4.3). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk för VTE beaktas. Om förhållandet nytta‑risk anses vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt 4.3).
Det råder inte enighet om den eventuella betydelsen av varicer och ytlig tromboflebit har för uppkomst eller progression av venös trombos.
Den ökade risken för tromboembolism vid graviditet, och framför allt 6‑veckorsperioden i puerperiet måste beaktas (för information om ”Graviditet och amning” se avsnitt 4.6).
Symtom på VTE (djup ventrombos och lungemboli)
Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera vårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.
Symtom på djup ventrombos (DVT) kan omfatta:
unilateral svullnad av ben och/eller fot eller längs en ven i benet
smärta eller ömhet i benet som bara känns vid stående eller gående
ökade värme i det drabbade benet med rödfärgning eller missfärgning av benet.
Symtom på lungemboli (PE) kan omfatta:
plötslig debut av oförklarlig andfåddhet eller snabb andning
plötslig hosta som kan förknippas med hemoptys
kraftig bröstsmärta
kraftig ostadighetskänsla eller yrsel
snabba eller oregelbundna hjärtslag.
En del av dessa symtom (t.ex. andfåddhet och hosta) är icke‑specifika och kan feltolkas som mer vanliga eller mindre allvarliga händelser (t.ex. luftvägsinfektioner).
Andra tecken på vaskulär ocklusion kan omfatta: plötslig smärta, svullnad och lätt blå missfärgning av en extremitet.
Om ocklusionen uppkommer i ögonen kan symtomen variera från smärtfri dimsyn som kan utvecklas till synförlust. Ibland kan synförlust uppkomma nästa omedelbart.
Risk för arteriell tromboembolism (ATE)
Epidemiologiska studier har också visat ett samband mellan användning av kombinerade hormonella preventivmedel och en ökad risk för arteriell tromboembolism (myokardinfarkt) eller cerebrovaskulär händelse (t.ex. transitorisk ischemisk attack, stroke). Arteriella tromboemboliska händelser kan vara dödliga.
Riskfaktorer för ATE
Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för en cerebrovaskulär händelse hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel ökar hos kvinnor med riskfaktorer (se tabell). Diza är kontraindicerat om kvinnan har en allvarlig eller flera riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för ATE (se avsnitt 4.3). Om kvinnan har mer än en riskfaktor är det möjligt att riskökningen är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall bör hennes totala risk beaktas. Om förhållandet nytta‑risk anses vara negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt 4.3).
Symtom på ATE
Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera hälso- och sjukvårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.
Symtom på en cerebrovaskulär händelse kan omfatta:
plötslig domning eller svaghet i ansikte, armar eller ben, speciellt på en sida av kroppen
plötsliga problem med att gå, yrsel, förlorad balans eller koordination
plötslig förvirring, svårigheter att tala eller förstå
plötsliga synproblem i ett eller båda ögonen
plötslig, svår eller långvarig huvudvärk utan känd orsak
medvetslöshet eller svimning med eller utan anfall.
Tillfälliga symtom som tyder på att händelsen är en transitorisk ischemisk attack (TIA).
Symtom på en hjärtinfarkt kan vara:
smärta, obehag, tryck, tyngdkänsla, tryck eller fyllnadskänsla i bröstet, armen eller nedanför bröstbenet
obehag som strålar mot ryggen, käken, halsen, armen, magen
mättnadskänsla, matsmältningsbesvär eller kvävning
svettning, illamående, kräkningar eller yrsel
extrem svaghet, ångest eller andfåddhet
snabba eller oregelbundna hjärtslag.
Tumörer
En ökad risk för cervixcancer hos kvinnor som använt kombinerade p-piller under lång tid (> 5 år) har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan vara resultat av ett sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomvirus (HPV).
En metaanalys från 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få bröstcancer diagnostiserad hos kvinnor som använder kombinerade p-piller. Den ökade risken försvinner gradvis under loppet av tio år efter avslutad användning. Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är den ökade risken för bröstcancerdiagnos hos användare och före detta användare av kombinerade p-piller liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Dessa studier visar inte på något kausalt samband. Det observerade mönstret för ökad risk kan bero på att bröstcancer diagnostiseras tidigare hos kvinnor som använder kombinerade p-piller, de biologiska effekterna av kombinerade p-piller eller av en kombination av dessa. Bröstcancer som diagnostiseras hos dem som någon gång använt p-piller tenderar att vara mindre kliniskt avancerade jämfört med cancer hos de som aldrig använt p-piller.
I sällsynta fall har godartade levertumörer, och ännu mer sällan, maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade p-piller. I enstaka fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominella blödningar. Levertumör bör övervägas som differentialdiagnos när svår smärta i övre delen av buken, leverförstoring eller tecken på intraabdominell blödning uppträder hos kvinnor som använder kombinerade p-piller.
Användning av högdoserade kombinerade p-piller (50 µg etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovariecancer. Om detta även gäller för lågdoserade kombinerade p-piller är ännu inte bekräftat.
Övriga tillstånd
Den gestagena komponenten i Diza är en aldosteronantagonist med kaliumsparande effekt. I de flesta fall förväntas ingen ökning av kaliumnivåerna. I en klinisk studie visades det emellertid att hos patienter med lätt till måttlig njurfunktionsnedsättning och med samtidigt intag av kaliumsparande läkemedel och drospirenon ökade serumkalium något, dock ej signifikant. Det är därför rekommenderat att testa kaliumnivån i serum under den första behandlingscykeln hos patienter med njurinsufficiens och kaliumvärden i det övre referensområdet före behandling, i synnerhet vid samtidig behandling med kaliumsparande läkemedel. Se även avsnitt 4.5.
Kvinnor med hypertriglyceridemi eller sådan i familjeanamnesen kan ha en förhöjd risk för pankreatit vid användning av kombinerade p-piller.
Även om små höjningar av blodtrycket har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade p-piller, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Endast i dessa sällsynta fall finns skäl för att omedelbart avbryta användningen av kombinerade p-piller. Stiger blodtrycksvärden konstant eller en kliniskt signifikant blodtrycksökning inte svarar tillräckligt på blodtryckssänkande behandling hos kvinnor som redan har hypertoni, måste det kombinerade p-pillret sättas ut. När så anses lämpligt kan användningen av ett kombinerat p-piller återupptas om normala blodtrycksvärden uppnås med blodtryckssänkande terapi.
Följande tillstånd har rapporterats förekomma eller förvärras både i samband med graviditet och användning av kombinerade p-piller, men det finns inte övertygande bevis för ett samband med användning av kombinerade p-piller: gulsot och/eller klåda relaterad till kolestas, gallsten, porfyri, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, Sydenhams korea, herpes gestationis, otosklerosrelaterad hörselnedsättning.
Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom på ärftligt och förvärvat angioödem.
Akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktionen återgår till de normala. Recidiv av kolestatisk gulsot och/eller kolestasrelaterad klåda som tidigare uppträtt under en graviditet eller under tidigare användning av könshormoner gör det nödvändigt att avbryta användningen av kombinerade p-piller.
Även om kombinerade p-piller kan påverka den perifera insulinresistensen och glukostoleransen, finns det inga bevis för att det är nödvändigt att ändra doseringen hos diabetiker som använder kombinerade p-piller (innehållande < 0,05 mg etinylestradiol). Kvinnor som har diabetes bör dock stå under noggrann läkarkontroll, speciellt under den första tiden med kombinerade p-piller.
Försämring av endogen depression, epilepsi, Crohns sjukdom samt ulcerös kolit har rapporterats under användning av kombinerade p-piller.
Nedstämdhet och depression är välkända biverkningar vid användning av hormonella preventivmedel (se avsnitt 4.8). Depressioner kan vara allvarliga och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor ska rådas att kontakta läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, också direkt efter inledd behandling.
Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som haft kloasma under tidigare graviditet. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör undvika solexponering eller exponering för ultraviolett ljus under användning av kombinerade p-piller.
Diza innehåller laktos och natrium
Detta läkemedel innehåller 44 mg laktos per tablett. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.
Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.
Läkarundersökning/konsultation
Innan användning av Diza påbörjas eller används igen ska en fullständig anamnes (inklusive hereditet) tas och graviditet uteslutas. Blodtrycket ska tas och en läkarundersökning ska utföras baserad på kontraindikationerna (se avsnitt 4.3) och varningar (se avsnitt 4.4). Det är viktigt att informera kvinnan om venösa och arteriella tromboser, inklusive risken med Diza jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel, symtomen på VTE och ATE, de kända riskfaktorerna och vad hon ska göra i händelse av en misstänkt trombos.
Kvinnan ska också informeras om att noggrant läsa igenom bipacksedeln och följa anvisningarna. Frekvensen och typen av undersökningar ska baseras på fastställda riktlinjer och anpassas individuellt till varje kvinna.
Kvinnan ska informeras om att hormonella preventivmedel inte skyddar mot hiv‑infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.
Minskad effekt
Effekten av kombinerade p-piller kan försämras t.ex. vid glömd aktiv tablett (se avsnitt 4.2) liksom gastrointestinala störningar under intag av aktiva tabletter (se avsnitt 4.2) eller vid samtidig användning av andra läkemedel (se avsnitt 4.5).
Försämrad cykelkontroll
I likhet med alla kombinerade p-piller kan oregelbundna blödningar (spotting eller genombrottsblödning) inträffa, särskilt under de första månadernas användning. Därför är utvärdering av eventuella oregelbundna blödningar endast meningsfull efter ett anpassningsintervall på cirka tre cykler.
Kvarstår de oregelbundna blödningarna eller om de uppträder efter tidigare regelbundna cykler, bör icke-hormonella orsaker övervägas och malignitet eller graviditet uteslutas. Abrasio kan också bli aktuellt.
Hos vissa kvinnor kan bortfallsblödningen utebli under placebotablettfasen. Om p-pillret har tagits enligt anvisningarna i avsnitt 4.2, är kvinnan sannolikt inte gravid. Har p-pillret däremot inte tagits enligt anvisningarna före den första uteblivna bortfallsblödningen eller om två bortfallsblödningar uteblivit, måste graviditet uteslutas innan kvinnan fortsätter använda kombinerade p-piller.
Observera: Produktresumé för andra samtidigt använda läkemedel bör konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner.
Andra läkemedels effekt på Diza
Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer vilket kan resultera i ökad clearance av könshormoner och det kan leda till genombrottsblödningar och/eller utebliven preventiv effekt.
HanteringEnzyminduktion kan ses redan efter några dagars behandling. Maximal enzyminduktion ses vanligtvis inom några veckor. Efter avslutad behandling kan enzyminduktionen kvarstå under ca 4 veckor.
KorttidsbehandlingKvinnor som behandlas med enzyminducerande läkemedel bör temporärt använda en barriärmetod eller annan preventivmetod förutom det kombinerade p-pillret. Barriärmetoden måste användas under hela tiden under pågående läkemedelsbehandling och i 28 dagar efter avslutad behandling. Om samtidigt intag av annat läkemedel fortsätter efter det att de aktiva tabletterna i blisterkartan med p-piller tagit slut, måste nästa p-pillerkarta påbörjas omedelbart och den normalt tablettfria perioden hoppas över.
LångtidsbehandlingTill kvinnor som står på långtidsbehandling med leverenzyminducerande läkemedel rekommenderas en annan pålitlig icke-hormonell preventivmetod.
Följande interaktioner har rapporterats i litteraturen.
Ämnen som ökar clearance av kombinerade p-piller (minskar effekten av kombinerade p-piller genom enzyminduktion), t.ex.:
Barbiturater, bosentan, karbamazepin, fenytoin, primidon, rifampicin och HIV-läkemedel ritonavir, nevirapin och efavirenz och troligen även felbamat, griseofulvin, oxkarbazepin, topiramat och produkter som innehåller extrakt av Johannesört (Hypericum perforatum).
Ämnen med varierande effekt på kombinerade p-pillers clearance:
När kombinerade p-piller administreras samtidigt som många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas, inklusive kombinationer av HCV-hämmare kan plasmakoncentrationen av östrogen eller gestagener öka eller minska. Nettoeffekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.
Därför bör förskrivarinformationen för samtidigt administrerade HIV/HCV-läkemedel konsulteras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella tillhörande rekommendationer. I tveksamma fall bör tillägg av en barriärmetod användas av kvinnor som behandlas med proteashämmare eller icke-nukleosida hämmare av omvänt transkriptas.
Substanser som minskar clearance av kombinerade p-piller (enzymhämmare):
Den kliniska relevansen av potentiella interaktioner med enzymhämmare är okänd.
Samtidig administrering av starka CYP3A4-hämmare kan öka plasmakoncentrationer av östrogen eller progestin, eller båda.
En multipel dosstudie med drospirenon (3 mg/dag) och etinylestradiol (0,02 mg/dag) visar att samtidig administration av den starka CYP3A4-hämmaren ketokonazol i 10 dagar ökar AUC (0-24 h) av drospirenon och etinylestradiol 2,7 gånger respektive 1,4 gånger.
När doser med etoricoxib 60-120 mg/dag tas samtidigt med ett kombinationspreparat som innehåller 35 mikrogram etinylestradiol ökar plasmakoncentrationen av etinylestradiol 1,4- 1,6 gånger.
Dizas effekt på andra läkemedel
Kombinerade p-piller kan påverka metabolismen av vissa andra aktiva substanser. Följaktligen kan koncentrationen i plasma och vävnad antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).
Baserat på interaktionsstudier in vivo på kvinnliga försökspersoner där omeprazol, simvastatin eller midazolam användes som markör, uppvisar den kliniskt relevanta interaktionen av drospirenon i doser om 3 mg ringa benägenhet att interagera med den cytokrom P450-medierade metabolismen av andra aktiva substanser.
Kliniska data visar att etinylestradiol hämmar clearance av CYP1A2-substrat vilket ger en svag (t.ex teofyllin) till måttlig (t.ex tizanidin) ökning i plasmakoncentrationen för dessa.
Farmakodynamiska interaktioner
I kliniska studier med patienter som behandlas för hepatit C-virusinfektioner (HCV) med läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, sågs en alanintransaminasstegring (ALAT) som var mer än 5 gånger högre än den normala övre gränsen. ALAT-stegringen inträffade signifikant oftare hos kvinnor som använde etinylestradiolinnehållande läkemedel, såsom kombinerade preventivmedel (CHCs). ALAT-stegringar har också observerats hos patienter som behandlas med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir och använder läkemedel innehållande etinylestradiol såsom CHCs (se avsnitt 4.3).
Därför måste personer som använder Diza byta till en alternativ preventivmetod (t ex läkemedel med enbart gestagen eller en icke-hormonell metod) innan behandling med dessa läkemedelskombinationer kan påbörjas. Behandling med Diza kan återupptas 2 veckor efter att behandlingen med dessa läkemedelskombinationer avslutats.
Övriga former av interaktioner
Hos patienter utan njurinsufficiens visade ett samtidigt intag av drosperinon och ACE-hämmare eller NSAID-preparat ingen signifikant effekt på serumkalium. Samtidig användning av Diza och aldosteronantagonister eller kaliumsparande diuretika har dock inte studerats. I detta fall bör serumkalium testas under första behandlingscykeln. Se även avsnitt 4.4.
Laboratorieprover
Användningen av steroider för antikonception kan påverka resultaten av vissa laboratorieprover, inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjure- och njurfunktioner, plasmanivåer för (bärar-) proteiner, till exempel kortikosteroidbindande globulin och lipid-lipoprotein-fraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Förändringarna ligger vanligtvis inom normala laboratorievärden. Genom sin svagt antimineralkortikoida aktivitet medför drospirenon en ökad aktivitet hos plasmarenin och plasma-aldosteron.
Graviditet
Diza ska inte användas under graviditet.
Om graviditet inträffar under användningen av Diza ska läkemedlet omedelbart sättas ut. Omfattande epidemiologiska studier har inte visat på en förhöjd risk för medfödda missbildningar hos barn födda av kvinnor som använde kombinerade p-piller före graviditet, eller på fosterskadande effekter när kombinerade p-piller oavsiktligt användes under graviditeten.
Djurstudier har visat biverkningar under graviditet och amning (se avsnitt 5.3). Baserat på data från djurstudier kan biverkningar på grund av hormonell verkan av de aktiva substanserna inte uteslutas. Risken för biverkningar för människa bedöms som liten grundat på erfarenhet av användning av kombinerade p-piller under graviditet.
Tillgängliga data från användning av Diza under graviditet är för begränsade för att några slutsatser ska kunna dras när det gäller eventuella negativa effekter av Diza på graviditet eller på fostrets eller den nyföddas hälsa. Tillförlitliga epidemiologiska data från behandling av gravida kvinnor med Diza saknas hittills.
Bortfallsblödningar under förlängd behandling förekommer normalt inte varje gång var fjärde vecka utan med reducerad frekvens med intervall i upp till 120 dagar. Oväntade graviditeter kan vara svåra att upptäcka. Om graviditet misstänks av någon anledning ska ett graviditetstest utföras.
Den ökade risken för VTE under postpartumperioden ska beaktas vid återinsättning av Diza (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Amning
Amningen kan påverkas av kombinerade p-piller eftersom dessa kan reducera mängden och ändra sammansättningen av mjölken. Därför bör användning av kombinerade p-piller vanligtvis inte rekommenderas förrän kvinnan slutat amma. Små mängder av hormonerna och/eller deras metaboliter kan utsöndras i bröstmjölken vid användning av kombinerade p-piller. Dessa mängder kan påverka barnet.
Fertilitet
Diza är indicerat för prevention av graviditet. För information om återgång till fertilitet, se avsnitt 5.1.
Inga studier har gjorts där påverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner studerats. Inga effekter på förmågan att köra och använda maskiner har observerats hos användare av kombinerade p-piller.
Beskrivning av utvalda biverkningar
För allvarliga biverkningar hos användare av kombinerade p-piller se avsnitt 4.4.
Följande biverkningar har rapporterats vid användning av drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim (YAZ):
Tabellen nedan rapporterar biverkningar i enlighet med MedDRAs organsystemklassificering. Biverkningsfrekvenserna är baserade på data från kliniska studier. Den lämpligaste MedDRA-termen används för att beskriva en viss biverkning och dess synonymer och relaterade tillstånd.
* oregelbundna blödningar avtar oftast vid fortsatt behandling ** Biverkningar som rapporterats som vanliga i kliniska studier för drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en flexibel regim i upp till 120 dagar.
Följande allvarliga biverkningar har rapporterats hos kvinnor som använder kombinerade p-piller som beskrivs i avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet.
Särskilda varningar och försiktighet för användning vid:
venösa tromboemboliska sjukdomar
arteriella tromboemboliska sjukdomar
hypertoni
levertumörer
förekomst eller försämring av tillstånd där ett samband med användning av kombinerade p-piller inte är säkerställt: Crohns sjukdom, ulcerös kolit, epilepsi, uterint myom, porfyri, systemisk lupus erytematosus, herpes gestationis, Sydenhams korea, hemolytisk uremiskt syndrom, kolestatisk gulsot
kloasma
akuta eller kroniska störningar av leverfunktionen kan göra det nödvändigt att sätta ut behandlingen av kombinerade p-piller tills värdena för leverfunktionen återgår till de normala.
Frekvensen av diagnosticerad bröstcancer är något förhöjd bland användare av kombinerade p-piller. Eftersom bröstcancer är sällsynt hos kvinnor under 40 år är denna ökning av antalet fall liten jämfört med den totala risken att drabbas av bröstcancer. Sambandet med användning av kombinerade p-piller är okänt. För ytterligare information, se avsnitten 4.3 samt 4.4.
Interaktioner
Genombrottsblödning och/eller utebliven preventiv effekt kan bero på interaktioner av andra läkemedel (enzyminducerare) med p-piller (se avsnitt 4.5).
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det finns hittills inga erfarenheter från överdosering med Diza. Baserat på allmänna erfarenheter av orala kombinations-p-piller, är de symtom som kan tänkas uppträda vid överdos av aktiva tabletter: illamående, kräkningar och bortfallsblödning. Bortfallsblödning kan även ske hos flickor före den första menstruationen, om de av misstag tagit läkemedlet. Det finns ingen antidot och behandling bör vara symtomatisk.
Resultat från kliniska studier tyder på att de svagt antimineralkortikoida egenskaperna hos Diza ger en svagt antimineralkortikoid effekt.
Diza är ett kombinerat hormonellt preventivmedel med frivillig, anpassningsbar förlängd användningsregim baserat på det konventionella kombinerade hormonella preventivmedlet drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg (24/4 regm; Yaz®). Det minsta sammanhängande tablettintaget är 24 dagar och längden på tablettuppehållet är 4 dagar.
En öppen, randomiserad multicenterstudie med parallella grupper (EU/Kanada) som jämförde drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg i en anpassningsbar regim i upp till 120 dagar med drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat i en konventionell 24/4 regim visade att den anpassningsbara, när den användes för att åstadkomma maximal längd för blödningsfria perioder, var kapabel att reducera det totala antalet dagar med blödningar (under och mellan menstruationer) från i medel 66 dagar (24/4 regim) till i medel 41 dagar (anpassningsbar regim).
Två multicenter, dubbelblindade, randomiserade, placebokontrollerade studier har utförts för att utvärdera effektivitet och säkerhet av drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim hos kvinnor med måttlig acne vulgaris.
Efter sex månaders behandling gav drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim jämfört med placebo, en statistiskt betydligt större minskning på 15,6 % (49,3 % jämfört med 33,7 %) av inflammatoriska lesioner, 18,5 % (40,6 % jämfört med 22,1 %) av icke-inflammatoriska lesioner, och 16,5 % (44,6 % jämfört med 28,1 %) av det totala antalet lesioner Dessutom gav en högre procentandel patienter, 11,8 % (18,6 % jämfört med 6,8 %), betyget “klar” eller “nästan klar” på prövarens globala bedömningsskala (Investigator’s Static Global Assessment (ISGA), scale).
Drospirenon
Absorption
Drospirenon som administreras oralt absorberas snabbt och nästan fullständigt. Efter en engångsdos uppnås maximala serumnivåer av den aktiva substansen på ca 38 ng/ml inom 1-2 timmar efter intag. Biotillgängligheten är mellan 76 och 85 %. Biotillgängligheten av drospirenon påverkas ej av samtidigt födointag.
Distribution
Efter oral tillförsel minskar drospirenonnivåerna i serum med en slutlig halveringstid på 31 timmar. Drospirenon binds till serumalbumin och binder varken till SHBG (sex hormone binding globulin) eller CBG (corticoid binding globulin). Endast 3 - 5% av de totala koncentrationerna av den aktiva substansen i serum är fritt. Den etinylestradiolinducerade ökningen av SHBG påverkar inte bindningen av drospirenon till serumprotein. Den genomsnittliga skenbara distributionsvolymen för drospirenon är 3,7 ±1,2 l/kg.
Metabolism
Efter oral tillförsel genomgår drospirenon en betydande metabolism. De huvudsakliga metaboliterna i plasma är syraformen av drospirenon, bildad genom öppning av laktonringen, och 4,5-dihydro-drospirenon-3-sulfat. Båda dessa metaboliter bildas genom reduktion och efterföljande sulfatisering. Drospirenon
kan även genomgå oxidativ metabolism katalyserad av CYP3A4.
Drospirenon är in vitro kapabel att hämma cytokrom P450-enzymerna CYPA1, CYP2C9, CYP2C19 och CYP3A4 svagt till måttligt.
Elimination
Clearance för drospirenon i serum är 1,5 ± 0,2 ml/min/kg. Endast spårmängder av drospirenon utsöndras i oförändrad form. Metaboliterna av drospirenon utsöndras i feces och urin i förhållandet cirka 1,2 till 1,4. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter via urin och feces är cirka 40 timmar.
Steady state
Under behandlingscykeln uppnås de maximala jämviktskoncentrationerna för drospirenon i serum på cirka 70 ng/ml efter cirka 8 dagars behandling. Nivåerna av drospirenon i serum ackumuleras med en faktor på cirka 3 till följd av förhållandet mellan terminal halveringstid och doseringsintervall.
Särskilda patientgrupper
Effekter vid nedsatt njurfunktion
Hos kvinnor med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance CLcr 50-80 ml/min) var steady-state serumkoncentrationen av drospirenon jämförbar med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Serumkoncentrationen av drospirenon var i genomsnitt 37 % högre hos kvinnor med måttligt nedsatt njurfunktion (CLcr 30-50 ml/min) jämfört med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Behandling med drospirenon tolererades också väl av kvinnor med mild och måttligt nedsatt njurfunktion. Drospirenonbehandlingen visade inte på någon kliniskt signifikant påverkan på koncentrationen av serumkalium.
Effekt vid nedsatt leverfunktion
I en engångsdosstudie minskade oral clearance (CL/F) med ungefär 50 % hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion jämfört med personer med normal leverfunktion. Den observerade minskningen av drospirenonclearance hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion medför uppenbarligen ingen skillnad i serumkoncentrationen av kalium. Även vid diabetes och samtidig behandling med spironolakton (två faktorer som kan predisponera för hyperkalemi hos patienter) kunde inte någon ökning av serumkoncentrationen av kalium till den övre normalgränsen konstateras. Det kan konkluderas att drospirenon tolereras väl hos patienter med milt eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh B).
Etniska grupper
Inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetiken av drospirenon eller
etinylestradiol har observerats mellan japanska och kaukasiska kvinnor.
Etinylestradiol
Absorption
Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Efter ett intag av en peroral engångsdos uppnås maximal serumkoncentration 33 pg/ml efter 1-2 timmar. Den absoluta biotillgängligheten är, beroende på presystemisk konjugering och first-pass metabolism, cirka 60 %. Samtidigt intag av föda reducerade biotillgängligheten av etinylestradiol hos omkring 25 % av de undersökta personerna, medan denna förändring ej kunde ses hos de andra.
Distribution
Koncentrationen av serumetinylestradiol minskar i två faser, där den terminala dispositionsfasen karakteriseras av en halveringstid på cirka 24 timmar. Etinylestradiol är i hög grad, men icke specifikt, bundet till serumalbumin (cirka 98,5 %) och inducerar en ökning av serumkoncentrationerna av SHBG och kortikoidbindande globuliner (CBG). Etinylestradiol har en skenbar distributionsvolym på 5 l/kg.
Metabolism
Etinylestradiol genomgår betydande första-passage-metabolism i mag-tarmkanalen och i levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt genom aromatisk hydroxylering, men det bildas även ett stort antal hydroxylerade och metylerade metaboliter. Dessa återfinns som fria metaboliter och som konjugat med glukuronider och sulfater. Den metaboliska clearancehastigheten för etinylestradiol är cirka 5 ml/min/kg.
Etinylestradiol är in vitro en reversibel hämmare av CYP2C19, CYP1A1 och CYP1A2 samt även en mekanismbaserad hämmare av CYP3A4/5, CYP2C8 och CYP2J2.
Elimination
Etinylestradiol utsöndras inte i oförändrad form i någon större utsträckning. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka en dag.
Steady state
Jämvikt uppnås under andra hälften av en behandlingscykel och serumnivåerna för etinylestradiol ackumuleras med en faktor av cirka 2,0 till 2,3.
Effekterna av drospirenon och etinylestradiol hos laboratoriedjur begränsade sig till dem som har samband med känd farmakologisk verkan. Särskilt visade reproduktionstoxikologiska studier på embryo- och fostertoxicitet hos djur vilka anses artspecifika. Vid exponering som överstiger det som uppnås av Diza-användare, observerades effekter på differentiering av fortplantningsorganen hos råttfoster, men inte hos apa. Miljöriskbedömningsstudier har visat att etinylestradiol och drospirenon kan utgöra en risk mot vattenmiljön (se avsnitt 6.6).
Farmakoterapeutisk grupp (ATC): Gestagener och östrogener - kombinationspreparat ATC kod: G03A A12.
Drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim (24 aktiva tabletter följt av en 4 dagars lång hormonfri period) visade ett pearl-index för metodmisslyckande: 0,41 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 0.85) Övergripande pearl-index (metodmisslyckande + patientmisslyckande): 0,80 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 1.30)
Kliniska studier på drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en flexibel regim i upp till 120 dagar, kalkylerades följande pearl-index för metodmisslyckande: 0,59 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 1,22). Övergripande pearl-index (metodmisslyckande + patientmisslyckande): 0,63 (övre tvåsidig 95 % konfidensgräns: 1.24)
Den preventiva effekten av Diza baseras på ett samspel av olika faktorer, av vilka de viktigaste är ovalutionshämning och förändringarna i endometriet.
Diza är ett oralt kombinerat preventivmedel innehållande etinylestradiol och gestagenet drospirenon. Vid terapeutisk dosering har drospirenon också antiandrogena och svagt antimineralkortikoida egenskaper, men inga östrogena, glukokortikoida eller antiglukokortikoida egenskaper. Detta ger drospirenon en farmakologisk profil som i mycket liknar det naturliga hormonet progesteron.
Resultat från kliniska studier tyder på att de svagt antimineralkortikoida egenskaperna hos Diza ger en svagt antimineralkortikoid effekt.
Diza är ett kombinerat hormonellt preventivmedel med frivillig, anpassningsbar förlängd användningsregim baserat på det konventionella kombinerade hormonella preventivmedlet drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg (24/4 regm; Yaz®). Det minsta sammanhängande tablettintaget är 24 dagar och längden på tablettuppehållet är 4 dagar.
En öppen, randomiserad multicenterstudie med parallella grupper (EU/Kanada) som jämförde drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg i en anpassningsbar regim i upp till 120 dagar med drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat i en konventionell 24/4 regim visade att den anpassningsbara, när den användes för att åstadkomma maximal längd för blödningsfria perioder, var kapabel att reducera det totala antalet dagar med blödningar (under och mellan menstruationer) från i medel 66 dagar (24/4 regim) till i medel 41 dagar (anpassningsbar regim).
Två multicenter, dubbelblindade, randomiserade, placebokontrollerade studier har utförts för att utvärdera effektivitet och säkerhet av drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim hos kvinnor med måttlig acne vulgaris.
Efter sex månaders behandling gav drospirenon 3 mg – etinylestradiol 0,02 mg administrerat genom en 24/4 dagars regim jämfört med placebo, en statistiskt betydligt större minskning på 15,6 % (49,3 % jämfört med 33,7 %) av inflammatoriska lesioner, 18,5 % (40,6 % jämfört med 22,1 %) av icke-inflammatoriska lesioner, och 16,5 % (44,6 % jämfört med 28,1 %) av det totala antalet lesioner Dessutom gav en högre procentandel patienter, 11,8 % (18,6 % jämfört med 6,8 %), betyget “klar” eller “nästan klar” på prövarens globala bedömningsskala (Investigator’s Static Global Assessment (ISGA), scale).
Drospirenon
Absorption
Drospirenon som administreras oralt absorberas snabbt och nästan fullständigt. Efter en engångsdos uppnås maximala serumnivåer av den aktiva substansen på ca 38 ng/ml inom 1-2 timmar efter intag. Biotillgängligheten är mellan 76 och 85 %. Biotillgängligheten av drospirenon påverkas ej av samtidigt födointag.
Distribution
Efter oral tillförsel minskar drospirenonnivåerna i serum med en slutlig halveringstid på 31 timmar. Drospirenon binds till serumalbumin och binder varken till SHBG (sex hormone binding globulin) eller CBG (corticoid binding globulin). Endast 3 - 5% av de totala koncentrationerna av den aktiva substansen i serum är fritt. Den etinylestradiolinducerade ökningen av SHBG påverkar inte bindningen av drospirenon till serumprotein. Den genomsnittliga skenbara distributionsvolymen för drospirenon är 3,7 ±1,2 l/kg.
Metabolism
Efter oral tillförsel genomgår drospirenon en betydande metabolism. De huvudsakliga metaboliterna i plasma är syraformen av drospirenon, bildad genom öppning av laktonringen, och 4,5-dihydro-drospirenon-3-sulfat. Båda dessa metaboliter bildas genom reduktion och efterföljande sulfatisering. Drospirenon
kan även genomgå oxidativ metabolism katalyserad av CYP3A4.
Drospirenon är in vitro kapabel att hämma cytokrom P450-enzymerna CYPA1, CYP2C9, CYP2C19 och CYP3A4 svagt till måttligt.
Elimination
Clearance för drospirenon i serum är 1,5 ± 0,2 ml/min/kg. Endast spårmängder av drospirenon utsöndras i oförändrad form. Metaboliterna av drospirenon utsöndras i feces och urin i förhållandet cirka 1,2 till 1,4. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter via urin och feces är cirka 40 timmar.
Steady state
Under behandlingscykeln uppnås de maximala jämviktskoncentrationerna för drospirenon i serum på cirka 70 ng/ml efter cirka 8 dagars behandling. Nivåerna av drospirenon i serum ackumuleras med en faktor på cirka 3 till följd av förhållandet mellan terminal halveringstid och doseringsintervall.
Särskilda patientgrupper
Effekter vid nedsatt njurfunktion
Hos kvinnor med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance CLcr 50-80 ml/min) var steady-state serumkoncentrationen av drospirenon jämförbar med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Serumkoncentrationen av drospirenon var i genomsnitt 37 % högre hos kvinnor med måttligt nedsatt njurfunktion (CLcr 30-50 ml/min) jämfört med den hos kvinnor med normal njurfunktion. Behandling med drospirenon tolererades också väl av kvinnor med mild och måttligt nedsatt njurfunktion. Drospirenonbehandlingen visade inte på någon kliniskt signifikant påverkan på koncentrationen av serumkalium.
Effekt vid nedsatt leverfunktion
I en engångsdosstudie minskade oral clearance (CL/F) med ungefär 50 % hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion jämfört med personer med normal leverfunktion. Den observerade minskningen av drospirenonclearance hos försökspersoner med måttligt nedsatt leverfunktion medför uppenbarligen ingen skillnad i serumkoncentrationen av kalium. Även vid diabetes och samtidig behandling med spironolakton (två faktorer som kan predisponera för hyperkalemi hos patienter) kunde inte någon ökning av serumkoncentrationen av kalium till den övre normalgränsen konstateras. Det kan konkluderas att drospirenon tolereras väl hos patienter med milt eller måttligt nedsatt leverfunktion (Child-Pugh B).
Etniska grupper
Inga kliniskt relevanta skillnader i farmakokinetiken av drospirenon eller
etinylestradiol har observerats mellan japanska och kaukasiska kvinnor.
Etinylestradiol
Absorption
Etinylestradiol absorberas snabbt och fullständigt efter oralt intag. Efter ett intag av en peroral engångsdos uppnås maximal serumkoncentration 33 pg/ml efter 1-2 timmar. Den absoluta biotillgängligheten är, beroende på presystemisk konjugering och first-pass metabolism, cirka 60 %. Samtidigt intag av föda reducerade biotillgängligheten av etinylestradiol hos omkring 25 % av de undersökta personerna, medan denna förändring ej kunde ses hos de andra.
Distribution
Koncentrationen av serumetinylestradiol minskar i två faser, där den terminala dispositionsfasen karakteriseras av en halveringstid på cirka 24 timmar. Etinylestradiol är i hög grad, men icke specifikt, bundet till serumalbumin (cirka 98,5 %) och inducerar en ökning av serumkoncentrationerna av SHBG och kortikoidbindande globuliner (CBG). Etinylestradiol har en skenbar distributionsvolym på 5 l/kg.
Metabolism
Etinylestradiol genomgår betydande första-passage-metabolism i mag-tarmkanalen och i levern. Etinylestradiol metaboliseras primärt genom aromatisk hydroxylering, men det bildas även ett stort antal hydroxylerade och metylerade metaboliter. Dessa återfinns som fria metaboliter och som konjugat med glukuronider och sulfater. Den metaboliska clearancehastigheten för etinylestradiol är cirka 5 ml/min/kg.
Etinylestradiol är in vitro en reversibel hämmare av CYP2C19, CYP1A1 och CYP1A2 samt även en mekanismbaserad hämmare av CYP3A4/5, CYP2C8 och CYP2J2.
Elimination
Etinylestradiol utsöndras inte i oförändrad form i någon större utsträckning. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6. Halveringstiden för utsöndringen av metaboliter är cirka en dag.
Steady state
Jämvikt uppnås under andra hälften av en behandlingscykel och serumnivåerna för etinylestradiol ackumuleras med en faktor av cirka 2,0 till 2,3.
Effekterna av drospirenon och etinylestradiol hos laboratoriedjur begränsade sig till dem som har samband med känd farmakologisk verkan. Särskilt visade reproduktionstoxikologiska studier på embryo- och fostertoxicitet hos djur vilka anses artspecifika. Vid exponering som överstiger det som uppnås av Diza-användare, observerades effekter på differentiering av fortplantningsorganen hos råttfoster, men inte hos apa. Miljöriskbedömningsstudier har visat att etinylestradiol och drospirenon kan utgöra en risk mot vattenmiljön (se avsnitt 6.6).
Röd järnoxid (E172)
Gul järnoxid (E172)
Svart järnoxid (E172)
Ej relevant.
3 år.
Förvaras vid högst 30 ºC.
Blister innehållande 24 filmdragerade tabletter per tablettkarta.
1 tablettkarta eller 5 tablettkartor i en kartong. Varje kartong innehåller totalt 24 eller 120 tabletter.
Varje kartong med Diza innehåller 35 st (5x7) klisterlappar med veckans sju dagar tryckta på dem.
Detta läkemedel kan utgöra en risk för miljön (se avsnitt 5.3). Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar.
Tablettkärna:
Laktosmonohydrat
pregelatiniserad stärkelse (majs)
Magnesiumstearat (E470b)
Povidon K-30 (E1201)
Kroskarmellosnatrium
Polysorbat 80
Filmdragering, tablett:
Polyvinylalkohol
Makrogol 3350
Talk (E553b)
Titandioxid (E171)
Röd järnoxid (E172)
Gul järnoxid (E172)
Svart järnoxid (E172)
Ej relevant.
3 år.
Förvaras vid högst 30 ºC.
Blister innehållande 24 filmdragerade tabletter per tablettkarta.
1 tablettkarta eller 5 tablettkartor i en kartong. Varje kartong innehåller totalt 24 eller 120 tabletter.
Varje kartong med Diza innehåller 35 st (5x7) klisterlappar med veckans sju dagar tryckta på dem.
Detta läkemedel kan utgöra en risk för miljön (se avsnitt 5.3). Ej använt läkemedel och avfall ska hanteras enligt gällande anvisningar.
Produktresumén är företagets information om läkemedlet riktat till förskrivare och personal inom sjukvård och apotek. Dokumentet är godkända av Läkemedelsverket eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA i samband med att läkemedlet godkänns för marknadsföring.