Deqsiga, Infusionsvätska, lösning 100 mg/ml

IVIg-behandling ska sättas in och övervakas under överinseende av en läkare med erfarenhet av behandling av immunsjukdomar.

Dosering

Dos och dosregim beror på indikation.

Dosen kan behöva anpassas för varje patient beroende på det kliniska svaret. Dos baserad på kroppsvikt kan kräva justering hos underviktiga eller överviktiga patienter.

Följande dosregimer ges som vägledning.

Ersättningsbehandling vid primära immunbristsyndrom

Dosregimen ska uppnå en dalnivå av IgG (uppmätt före nästa infusion) på minst 6 g/l eller inom det normala referensintervallet för åldern. Det tar 3–6 månader efter insättningen av behandlingen tills jämviktskoncentration (steady state för IgG) inträffar. Den rekommenderade startdosen är 0,4–0,8 g/kg givet en gång, följt av minst 0,2 g/kg givet var tredje till var fjärde vecka.

Den dos som krävs för att uppnå en dalnivå av IgG på 6 g/l är i storleksordningen 0,2–0,8 g/kg/månad. Doseringsintervallet när steady state har uppnåtts varierar från tre till fyra veckor. IgG-dalvärden ska mätas och utvärderas tillsammans med infektionsincidensen. För att minska frekvensen av bakterieinfektioner kan det vara nödvändigt att öka dosen och sikta på högre dalnivåer.

Ersättningsbehandling vid sekundär immunbrist (enligt definitionen i avsnitt 4.1.)

Den rekommenderade dosen är 0,2–0,4 g/kg var tredje till var fjärde vecka.

IgG-dalvärden ska mätas och utvärderas tillsammans med infektionsincidensen. Dosen ska justeras efter behov för att uppnå optimalt skydd mot infektioner. En höjning kan vara nödvändig för patienter med ihållande infektion, och en dossänkning kan övervägas om patienten förblir infektionsfri.

Immunmodulering vid:

Primär immunologisk trombocytopeni

Det finns två alternativa behandlingsscheman:

• 0,8–1 g/kg givet dag ett. Denna dos kan upprepas en gång inom 3 dagar.

• 0,4 g/kg givet dagligen i 2–5 dagar. Behandlingen kan upprepas om recidiv inträffar.

Guillain-Barrés syndrom

0,4 g/kg/dag under 5 dagar (eventuell upprepad dosering vid recidiv).

Kawasakis sjukdom

2 g/kg ska administreras som en engångsdos. Patienter ska få samtidig behandling med acetylsalicylsyra.

Kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradikuloneuropati (CIDP)

Startdos: 2 g/kg uppdelat på 2–5 dagar i följd.

Underhållsdoser: 1 g/kg uppdelat på 1–2 dagar i följd var tredje vecka.

Behandlingseffekten ska utvärderas efter varje cykel. Om ingen behandlingseffekt ses efter 6 månader ska behandlingen avbrytas.

Om behandlingen är effektiv ska långtidsbehandling beaktas utifrån läkarens bedömning baserat på patientens svar och underhållssvar. Doseringen och intervallen kan behöva anpassas efter det individuella sjukdomsförloppet.

Multifokal motorisk neuropati (MMN)

Startdos: 2 g/kg uppdelat på 2–5 dagar i följd.

Underhållsdos: 1 g/kg varannan till var fjärde vecka eller 2 g/kg var fjärde till var åttonde vecka uppdelat på 2–5 dagar.

Behandlingseffekten ska utvärderas efter varje cykel. Om ingen behandlingseffekt ses efter 6 månader ska behandlingen avbrytas.

Om behandlingen är effektiv ska långtidsbehandling beaktas utifrån läkarens bedömning baserat på patientens svar och underhållssvar. Doseringen och intervallen kan behöva anpassas efter det individuella sjukdomsförloppet. Doseringsrekommendationerna sammanfattas i följande tabell:

Tabell 1: Indikationerna och doseringsrekommendationer

Ersättningsbehandling

Immunmodulering

Pediatrisk population

Doseringen för barn och ungdomar (0–18 år) skiljer sig inte från den för vuxna eftersom doseringen för varje indikation ges utifrån kroppsvikt och måste anpassas till det kliniska utfallet för de ovannämnda tillstånden.

Nedsatt leverfunktion

Det finns ingen evidens som säger att en dosjustering krävs.

Nedsatt njurfunktion

Ingen dosjustering såvida det inte är kliniskt motiverat, se avsnitt 4.4.

Äldre

Ingen dosjustering för patienter ≥ 65 års ålder såvida det inte är kliniskt motiverat, se avsnitt 4.4.

Administreringssätt

För intravenös användning.

Humant normalt immunglobulin ska infunderas intravenöst med en hastighet vid start på 0,5 ml/kg kroppsvikt/timme i 30 minuter. Vid biverkningar måste administreringshastigheten sänkas eller infusionen avbrytas. Om det tolereras väl kan administreringshastigheten gradvis ökas till maximalt 6 ml/kg kroppsvikt/timme. Kliniska data från ett begränsat antal patienter indikerar också att vuxna PID-patienter kan tolerera en infusionshastighet på upp till 8 ml/kg kroppsvikt/timme. Ytterligare försiktighetsåtgärder vid användning anges i avsnitt 4.4.

Om spädning före infusionen krävs kan Deqsiga spädas med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning till en slutkoncentration på 50 mg/ml (5 % immunglobulin). Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.

Överkänslighet mot den aktiva substansen (humana immunglobuliner) eller mot något hjälpämne (se avsnitt 4.4 och 6.1).

Patienter med selektiv IgA-brist som har utvecklat antikroppar mot IgA. Administrering av ett IgA-innehållande läkemedel kan resultera i anafylaxi hos dessa patienter (se avsnitt 4.4).

Spårbarhet

För att underlätta spårbarhet av biologiska läkemedel ska läkemedlets namn och tillverkningssatsnummer dokumenteras.

Försiktighetsåtgärder vid användning

Potentiella komplikationer kan ofta undvikas genom att säkerställa att patienterna:

• inte är känsliga för humant normalt immunglobulin genom att inledningsvis administrera läkemedlet långsamt (0,5 ml/kg kroppsvikt/timme).

• övervakas noggrant avseende symtom under infusionstiden. I synnerhet ska patienter som inte har fått humant normalt immunglobulin förut, patienter som har bytt från ett alternativt IVIg-läkemedel eller patienter för vilka det har gått lång tid sedan den föregående infusionen övervakas under den första infusionen och under den första timmen efter den första infusionen i en kontrollerad vårdmiljö för att upptäcka potentiella tecken på biverkningar och för att säkerställa att akutbehandling kan sättas in omedelbart om problem skulle uppstå. Alla övriga patienter ska observeras i minst 20 minuter efter administreringen.

För alla patienter krävs följande vid administrering av IVIg:

• adekvat hydrering innan IVIg-infusionen påbörjas

• övervakning av urinproduktionen

• övervakning av serumkreatininnivåerna

• undvikande av samtidig användning av loopdiuretika (se avsnitt 4.5).

Vid biverkningar måste infusionshastigheten sänkas eller infusionen avbrytas. Vilken behandling som krävs beror på biverkningens art och svårighetsgrad.

Om spädning av Deqsiga till lägre koncentrationer krävs för patienter som har diabetes mellitus kan användningen av 50 mg/ml (5 %) glukoslösning för spädning behöva omprövas.

Infusionsrelaterad reaktion

Vissa biverkningar (t.ex. huvudvärk, hudrodnad, frossa, myalgi, väsande andning, takykardi, ländryggssmärta, illamående och hypotoni) kan vara relaterade till infusionshastigheten. Den rekommenderade infusionshastigheten enligt avsnitt 4.2 måste följas noga. Patienterna måste övervakas noggrant och noggrant observeras avseende symtom under infusionstiden.

Biverkningar kan förekomma oftare

• hos patienter som får humant normalt immunglobulin för första gången eller, i sällsynta fall, när läkemedlet med humant normalt immunglobulin byts eller när det har gått lång tid sedan den föregående infusionen.

• hos patienter med en aktiv infektion eller underliggande kronisk inflammation.

Överkänslighet

Överkänslighetsreaktioner är sällsynta.

Deqsiga har ett mycket lågt IgA-innehåll (inte mer än 2 mikrogram/ml). Det har visat sig att beredningar med reducerat IgA-innehåll tolereras bättre av vissa patienter som reagerar på IVIg-beredningar med högre IgA-koncentrationer. Ingen IgA-koncentrationsgräns avseende patientkänslighet är emellertid klarlagd.

Anafylaxi kan utvecklas hos alla IVIg-behandlade patienter, inklusive patienter

• utan påvisbart IgA som har anti-IgA-antikroppar

• som har tolererat tidigare behandling med humant normalt immunglobulin.

Vid chock ska medicinsk standardbehandling av chock användas.

Tromboembolism

Det finns klinisk evidens för ett samband mellan IVIg-administrering och tromboemboliska händelser såsom hjärtinfarkt, cerebrovaskulär händelse (inklusive stroke), pulmonell embolism och djup ventrombos, vilket antas vara relaterat till en relativ ökning av blodviskositet genom det höga inflödet av immunglobulin hos riskpatienter. Försiktighet ska iakttas vid förskrivning och infusion av IVIg till patienter med fetma och till patienter med redan existerande riskfaktorer för trombotiska händelser (såsom hög ålder, hypertoni, diabetes mellitus och en anamnes av kärlsjukdom eller trombotiska episoder, patienter med förvärvad eller ärftlig trombofili, patienter med långa perioder av immobilisering, patienter med allvarlig hypovolemi och patienter med sjukdomar som ökar blodviskositeten).

För patienter som är i riskzonen vad gäller tromboemboliska biverkningar ska IVIg-läkemedel administreras med lägsta möjliga infusionshastighet och dos.

Akut njursvikt

Fall av akut njursvikt har rapporterats hos patienter som får IVIg-behandling. I de flesta fall har riskfaktorer identifierats, såsom redan existerande njurinsufficiens, diabetes mellitus, hypovolemi, övervikt, samtidigt intag av nefrotoxiska läkemedel eller en ålder över 65 år.

Njurparametrar ska utvärderas innan IVIg infunderas, särskilt för patienter som bedöms ha en potentiell ökad risk för att utveckla akut njursvikt, och igen vid lämpliga intervall. Hos patienter med risk för akut njursvikt ska IVIg-läkemedel administreras med lägsta möjliga infusionshastighet och dos. Vid nedsatt njurfunktion ska utsättning av IVIg övervägas.

Rapporter om nedsatt njurfunktion och akut njursvikt har förknippats med användning av många av de godkända IVIg-läkemedlen som innehåller olika hjälpämnen, såsom sackaros, glukos och maltos, men de som innehåller sackaros som stabiliseringsmedel stod för en oproportionerlig andel av det totala antalet. För riskpatienter kan användning av IVIg-läkemedel som inte innehåller dessa hjälpämnen övervägas. Deqsiga innehåller inte sackaros, maltos eller glukos.

Aseptisk meningit (AMS)

AMS har rapporterats förekomma i samband med IVIg-behandling. Syndromet debuterar vanligtvis inom ett antal timmar till 2 dagar efter IVIg-behandlingen. Studier av cerebrospinalvätska (CSV) är ofta positiva med pleocytos upp till flera tusen celler per mm³, främst från granulocytserien, och förhöjda proteinnivåer upp till flera hundra mg/dl. AMS kan inträffa oftare i samband med IVIg-högdosbehandling (2 g/kg).

Patienter som uppvisar sådana tecken och symtom ska genomgå en grundlig neurologisk undersökning, inklusive analys av CSV, för att utesluta andra orsaker till meningit.

Utsättning av IVIg-behandling har resulterat i remission av AMS inom ett antal dagar utan komplikationer.

Hemolytisk anemi

IVIg-läkemedel kan innehålla blodgruppsantikroppar som kan fungera som hemolysiner och inducera in vivo-beläggning av röda blodkroppar (RBC) med immunglobulin, vilket orsakar en positiv direkt antiglobulinreaktion (Coombs test) och, i sällsynta fall, hemolys. Hemolytisk anemi kan utvecklas efter IVIg-behandling på grund av ökad RBC-sekvestrering. IVIg-mottagare ska övervakas med avseende på kliniska tecken och symtom på hemolys (se avsnitt 4.8).

Neutropeni/leukopeni

En övergående minskning av antalet neutrofiler och/eller episoder av neutropeni, ibland allvarliga, har rapporterats efter behandling med IVIg. Det inträffar vanligtvis inom några timmar eller dagar efter IVIg-administrering och går över av sig självt inom 7 till 14 dagar.

Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI)

Hos patienter som får IVIg har det förekommit rapporter om akut icke-kardiogent lungödem [transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI)]. TRALI kännetecknas av svår hypoxi, dyspné, takypné, cyanos, feber och hypotoni. Symtomen på TRALI utvecklas vanligtvis under eller inom 6 timmar efter en transfusion, ofta inom 1–2 timmar. Därför måste IVIg-mottagare övervakas med avseende på lungbiverkningar, och IVIg-infusionen måste omedelbart avbrytas om sådana uppstår. TRALI är ett potentiellt livshotande tillstånd som kräver omedelbar vård på intensivvårdsavdelningen.

Interferens med serologisk testning

Efter administrering av immunglobulin kan den tillfälliga ökningen av de olika passivt överförda antikropparna i patientens blod resultera i missvisande positiva resultat vid serologiska tester.

Passiv överföring av antikroppar mot erytrocytantigener, t.ex. A, B, D, kan störa vissa serologiska tester för antikroppar mot röda blodkroppar, t.ex. direkt antiglobulintest (DAT) eller direkt Coombs test.

Administrering av Deqsiga kan leda till falskt positiva resultati analyser som är beroende av detektion av beta‑D‑glukaner för diagnostisering av svampinfektioner. Det kan kvarstå under veckorna efter infusionen av läkemedlet.

Överförbara smittämnen

Deqsiga är tillverkat av humant plasma. Standardåtgärder för att förebygga infektioner till följd av användning av läkemedel som har framställts av humant blod eller human plasma innefattar urval av givare, screening av enskilda donationer och plasmapooler avseende specifika infektionsmarkörer och införande av effektiva tillverkningssteg för inaktivering/avlägsnande av virus. Trots att dessa åtgärder vidtas går det inte att helt utesluta risken för att smittämnen överförs när läkemedel som har framställts av humant blod eller human plasma administreras. Det gäller även okända eller nya virus och andra patogener.

De vidtagna åtgärderna anses vara effektiva mot höljeförsedda virus som humant immunbristvirus (HIV), hepatit B-virus (HBV) och hepatit C-virus (HCV) samt icke-höljeförsedda hepatit A- och parvovirus B19-virus.

Det finns övertygande klinisk erfarenhet gällande avsaknad av hepatit A- och parvovirus B19-överföring med immunglobuliner och det antas också att antikroppsinnehållet är en viktig bidragande faktor till virussäkerheten.

Det är starkt rekommenderat att läkemedlets namn och tillverkningssatsnummer registreras varje gång Deqsiga administreras till en patient i syfte att bibehålla en koppling mellan patienten och läkemedlets tillverkningssats.

Pediatrisk population

Det finns inga pediatriska specifika risker med någon av ovanstående biverkningar. Pediatriska patienter kan vara mer mottagliga för volymöverbelastning (se avsnitt 4.9).

Inga interaktionsstudier har utförts.

Spädning av Deqsiga med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning kan resultera i förhöjda blodsockernivåer.

Levande försvagade virusvacciner

Administrering av immunglobulin kan försämra effekten av levande försvagade virusvacciner, såsom mot mässling, röda hund, påssjuka och vattkoppor, under en period på minst 6 veckor och upp till 3 månader. Efter administrering av detta läkemedel ska ett intervall på 3 månader förlöpa innan vaccination med levande försvagade virusvacciner genomförs. När det gäller mässling kan denna effektförsämring kvarstå i upp till 1 år. Därför ska patienter som får vaccin mot mässling få sin antikroppsstatus kontrollerad.

Loopdiuretika

Samtidig användning av loopdiuretika ska undvikas.

Pediatrisk population

De angivna interaktionerna gäller både vuxna och barn.

Graviditet

Läkemedlets säkerhet under graviditet har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar och därför ska det ges med försiktighet till gravida kvinnor. IVIg-läkemedel har visat sig passera moderkakan, och detta i allt större utsträckning under den tredje trimestern.

Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter på graviditetsförloppet, på fostret eller på det nyfödda barnet förväntas.

Amning

Immunglobuliner utsöndras i mjölken. Inga negativa effekter på ammade nyfödda/spädbarn förväntas.

Fertilitet

Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter på fertiliteten kan förväntas.

Deqsiga har mindre effekt på förmågan att framföra fordon, cykla och använda maskiner, t.ex. yrsel eller illamående (se avsnitt 4.8). Patienter som får biverkningar under behandling ska vänta tills biverkningarna upphört innan de framför fordon eller använder maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Biverkningar som orsakas av humana normala immunglobuliner (i fallande frekvens) omfattar (se även avsnitt 4.4):

• frossa, huvudvärk, yrsel, feber, kräkningar, allergiska reaktioner, illamående, artralgi, lågt blodtryck och måttlig ländryggssmärta

• reversibla hemolytiska reaktioner, särskilt hos patienter med blodgrupp A, B och AB och (i sällsynta fall), hemolytisk anemi som kräver transfusion

• (i sällsynta fall) plötsligt blodtrycksfall och, i enstaka fall, anafylaktisk chock, även om patienten inte har uppvisat någon överkänslighet mot tidigare administrering

• (i sällsynta fall) övergående hudreaktioner (inklusive kutan lupus erythematosus – ingen känd frekvens )

• (i mycket sällsynta fall) tromboemboliska reaktioner såsom hjärtinfarkt, stroke, pulmonell embolism, djup ventrombos

• fall av reversibel aseptisk meningit

• fall av förhöjd serumkreatininnivå och/eller fall av akut njursvikt

• fall av transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI).

Tabell över biverkningar

Tabellen nedan anges enligt MedDRA-klassificering av organsystem (SOC och föredragen termnivå).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Inom varje frekvensgrupp anges biverkningarna i fallande ordning efter allvarlighetsgrad.

Tabell 2: Biverkningar rapporterade i kliniska studier och efter marknadsintroduktion

Beskrivning av utvalda biverkningar

Muskelryckningar och muskulär svaghet har bara rapporterats hos patienter med MMN.

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ och svårighetsgrad hos barn är desamma som hos vuxna.

Överdosering kan leda till vätskeöverbelastning och hyperviskositet, särskilt hos riskpatienter, inklusive spädbarn, äldre patienter eller patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion (se avsnitt 4.4).

Pediatrisk population

Mindre barn under 5 års ålder kan vara särskilt känsliga för volymöverbelastning. Därför ska doseringen beräknas noggrant för denna population. Dessutom löper barn med Kawasakis sjukdom särskilt hög risk på grund av underliggande hjärtproblem, så dos och administreringshastighet ska kontrolleras noga.

Immunglobuliner är normala beståndsdelar av människokroppen.

Säkerheten för humant normalt immunglobulin (IVIg) 10 % har påvisats i flera icke-kliniska studier. Icke kliniska data baserade på konventionella säkerhetsfarmakologiska- och toxicitetsstudier visade inte några särskilda risker för människa. Deqsiga visade ingen ökad potential att stimulera immunsystemet eller åtföljande risk för överkänslighetsreaktioner jämfört med humant normalt immunglobulin (IVIg) 10 %.

Studier avseende allmäntoxicitet, gentoxicitet och reproduktionseffekter hos djur är ogenomförbara på grund av induktion av och interferens genom utveckling av antikroppar mot heterologa proteiner. Eftersom klinisk erfarenhet inte ger någon evidens för karcinogenicitet hos immunglobuliner har inga experimentella studier på heterogena arter utförts.

50 ml eller 100 ml lösning i en injektionsflaska (typ I-glas) med en propp (bromobutyl).

Förpackningsstorlek: 1 injektionsflaska

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Läkemedlet ska tillåtas nå rums- eller kroppstemperatur (20–37 °C) före användning. Använd inte apparater för uppvärmning inklusive mikrovågsugnar.

Om spädning krävs rekommenderas 50 mg/ml (5 %) glukoslösning. För att erhålla en immunglobulinlösning på 50 mg/ml (5 %) ska Deqsiga 100 mg/ml (10 %) spädas med en lika stor volym glukoslösning. Det rekommenderas att risken för mikrobiell kontamination minimeras under spädningen.

Läkemedlet ska inspekteras visuellt med avseende på partiklar och missfärgning före administreringen. Lösningen ska vara klar eller lätt opalskimrande och färglös eller blekgul.

Lösningar som är grumliga eller har fällningar ska inte användas.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.