Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Fass-texten är Lifs läkemedelsinformation som är särskilt framtagen för förskrivare och vårdpersonal. Texten är baserad på produktresumén som är godkänd av Läkemedelsverket eller motsvarande myndighet på EU-nivå.
Texten nedan gäller för:
Texten är baserad på produktresumé: 2024-12-17
Dosering
För att göra det möjligt att behandla varje patient enligt hans eller hennes individuella behov finns tabletter tillgängliga innehållande mellan 13 till 200 mikrogram levotyroxinnatrium. Patienten behöver därför vanligtvis bara ta en‑två tabletter dagligen.
Doseringsrekommendationerna är endast givna som vägledning.
Den individuella dagliga dosen ska bestämmas på basis av laboratorietester och kliniska undersökningar.
Eftersom en del patienter har förhöjda halter av T4 och fT4 ger en basnivå i serum av tyroideastimulerande hormon en mer pålitlig grund för den efterföljande behandlingen.
Med undantag för nyfödda, där snabb ersättning är indicerad, ska behandling med tyreoideahormoner påbörjas med en låg dos som sedan ökas kontinuerligt varannan till var fjärde vecka tills hela underhållsdosen har uppnåtts.
Hos äldre patienter, patienter med kranskärlssjukdom och patienter med allvarlig eller långvarig hypotyreos, krävs att särskild försiktighet iakttas när behandling med tyreoideahormoner påbörjas. En låg startdos (t.ex. 13 mikrogram/dag) bör ges och sedan ökas långsamt och vid längre intervaller (t.ex. en gradvis ökning på 13 mikrogram/dag var 14:e dag) med frekventa kontroller av tyreoideahormonerna. Här måste en dos som är lägre än en dos som tillhandahåller fullständig ersättningsbehandling övervägas.
Tidigare erfarenhet visar att lägre doser också är tillräckliga hos patienter med låg kroppsvikt och stor atoxisk struma.
Vuxna:
Dosering: se tabell.
Pediatrisk population
Underhållsdosen är generellt 100 till 150 mikrogram per m² av kroppsytan.
För nyfödda och spädbarn med medfödd hypotyreos, där en snabb ersättning är viktig, är den rekommenderade startdosen 10 till 15 mikrogram per kg kroppsvikt per dag under de 3 första månaderna. Därefter bör dosen justeras individuellt enligt de kliniska fynden samt tyreoideahormon- och TSH-värdena.
För barn med förvärvad hypotyreos är den rekommenderade initialdosen 13 till 50 mikrogram per dag. Dosen bör ökas gradvis varannan till var fjärde vecka i enlighet med kliniska fynd och samt tyreoideahormon- och TSH-värden tills hela ersättningsdosen har uppnåtts.
Behandlingstid
Vanligtvis livslång behandling vid hypotyreos, strumektomi eller tyreoidektomi för en malign tyreoideatumör, samt profylax mot recidiv efter excision av eutyreoid struma. Stödbehandling vid behandlingen av hypertyreos är indicerat under den period tyreostatika ges.
Vid benign eutyreoid struma krävs behandling mellan 6 månader och 2 år. Om läkemedelsbehandlingen inte är tillräcklig under denna period bör kirurgi eller extern strålbehandling med jod av struman övervägas.
Administreringssätt
Den totala dagliga dosen av levotyroxin tas bäst som en enkeldos på morgonen på fastande mage, minst en halvtimme före frukost.
Spädbarn bör ges den totala dagliga dosen minst en halvtimme före dagens första måltid.
Tirosintsol kan administreras i vatten eller direkt in i munnen:
För att administrera lösningen i vatten ska innehållet i en endosbehållare tryckas ut i ett glas eller en kopp med vatten. Den utspädda lösningen ska röras om och tas omedelbart. Glaset eller koppen ska sköljas med ytterligare vatten och innehållet tas för att säkerställa att hela dosen administreras. Tirosintsol ska inte spädas ut med något annat än vatten. Endosbehållaren ska öppnas och lösningen förberedas omedelbart före intag.
För att administrera lösningen direkt (utan vatten) ska innehållet i endosbehållaren antingen tryckas ut in i munnen eller på en sked och tas omedelbart. För nyfödda och spädbarn ska innehållet i en endosbehållare tryckas ut mot insidan av kinden eller på en sked och tas omedelbart.
För att tömma lösningen ur endosbehållaren ska den övre delen skruvas av och behållaren vändas upp och ned, den mjukare mittdelen av behållaren ska långsamt klämmas mellan pekfingret och tummen, sedan ska trycket släppas i några sekunder.
Behållaren hålls upp och ned, och det här steget ska upprepas minst 5 gånger tills det inte kommer mer flytande läkemedel ur behållaren.
Innan behandling med tyreoideahormoner eller ett test av sköldkörtelsuppression påbörjas måste följande sjukdomar eller medicinska tillstånd uteslutas eller behandlas: kranskärlssjukdom, kärlkramp, åderförkalkning, hypertoni, hypofysinsufficiens och binjureinsufficiens för att förhindra akut binjurebarksvikt (se avsnitt Kontraindikationer). Även autonom tyreoideafunktion ska uteslutas eller behandlas innan behandling med tyreoideahormoner påbörjas.
När levotyroxinbehandling påbörjas hos patienter som löper risk för psykotiska syndrom rekommenderas att behandlingen inleds med en låg levotyroxindos och att dosen ökas långsamt i början av behandlingen. Det rekommenderas att patienten övervakas. Om tecken på psykotiska syndrom uppstår bör en justering av levotyroxindosen övervägas.
Hos patienter med koronarinsufficiens, hjärtsvikt eller takykardisk arytmi är det viktigt att undvika även relativt mild, läkemedelsutlöst hypertyreos. I dessa fall är det nödvändigt med frekventa kontroller av parametrarna för tyreoideahormoner.
För sekundär hypotyreos måste orsaken fastställas innan ersättningsbehandlingen påbörjas. Om kompenserad binjurebarksinsufficiens diagnostiseras måste en lämplig ersättningsbehandling påbörjas vid behov.
Hemodynamiska parametrar ska övervakas när behandling med levotyroxin initieras hos för tidigt födda barn med mycket låg födelsevikt eftersom cirkulatorisk kollaps kan uppkomma på grund av outvecklad binjurefunktion.
Försiktighet ska iakttas när levotyroxin administreras till patienter med känd anamnes på epilepsi. Anfall har i sällsynta fall rapporterats i samband med att levotyroxinbehandling påbörjats och kan vara kopplat till tyreoideahormonernas effekt på anfallströskeln.
Om autonom tyreoideafunktion misstänks måste ett TRH-test eller supressionsscintigram utföras.
Vid levotyroxinbehandling för postmenopausala kvinnor med hypotyreos som uppvisar en ökad risk för osteoporos krävs en noggrann övervakning av tyreoideafunktionen för att undvika suprafysiologiska koncentrationer av levotyroxin i blodet.
Levotyroxin får inte ges i ett metabolt tillstånd med hypertyreos, förutom som stödbehandling vid tyreostatisk behandling av hypertyreos.
Tyreoideahormoner är inte lämpliga för viktminskning. Fysiologiska doser resulterar inte i någon viktminskning för eutyreoida patienter. Suprafysiologiska doser kan orsaka oönskade effekter som är allvarliga eller till och med livshotande, särskilt i kombination med särskilda substanser för viktminskning, t.ex. sympatomimetiska aminer (se avsnitt Överdosering).
Om det är nödvändigt att byta till en annan levotyroxininnehållande produkt finns det ett behov av att genomföra en noggrann övervakning inklusive en klinisk undersökning och laboratorietester under övergångsperioden på grund av en potentiell risk för obalans i sköldkörteln. Hos vissa patienter kan en dosjustering bli nödvändig.
Hypotyreos och/eller minskad kontroll över hypotyreos kan uppstå när orlistat och levotyroxin samadministreras (se avsnitt Interaktioner). Patienter som tar levotyroxin ska rådgöra med läkare innan de påbörjar, avslutar eller byter en behandling med orlistat eftersom orlistat och levotyroxin kan behöva tas vid olika tidpunkter och levotyroxindosen kan behöva justeras. Dessutom rekommenderas att hormonnivåerna i serum övervakas.
Se avsnitt Interaktioner för anvisningar om diabetiska patienter och patienter som får antikoagulantia.
Interferens med laboratorietester:
Biotin kan interferera med immunologiska sköldkörtelanalyser som baseras på en biotin/streptavidin-interaktion, vilket leder till antingen falskt låga eller falskt höga testresultat. Risken för interferens ökar med högre doser biotin.
Vid tolkning av resultaten av laboratorietester måste möjlig biotininterferens beaktas, särskilt vid bristande överensstämmelse med den kliniska bilden.
När ett test av sköldkörtelfunktionen beställs för patienter som tar biotininnehållande produkter ska laboratoriepersonalen informeras. Om alternativa tester som inte är känsliga för biotininterferens finns ska sådana användas (se avsnitt Interaktioner).
Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 1 ml oral lösning, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.
Antidiabetika:
Levotyroxin kan reducera effekten av antidiabetiska läkemedel. Blodsockerkoncentrationerna måste därför övervakas regelbundet i början av en behandling med tyreoideahormoner, och dosen av det antidiabetiska läkemedlet måste justeras vid behov.
Kumarinderivat:
Effekten av antikoagulantia kan öka eftersom levotyroxin tränger undan antikoagulantian från deras plasmaproteinbindning. I början av en behandling med tyreoideahormoner måste därför koagulationsparametrarna övervakas regelbundet, och dosen av antikoagulantia måste justeras vid behov.
Kolestyramin, kolestipol:
Intag av jonbytande resiner såsom kolestyramin och kolestipol hämmar absorptionen av levotyroxin. Levotyroxin måste därför tas 4–5 timmar före administrering av sådana läkemedel.
Preparat som innehåller aluminium, järn eller kalcium:
Aluminiuminnehållande läkemedel (antacida, sukralfat) har i litteraturen uppgivits kunna minska effekten av levotyroxin. Levotyroxin ska därför administreras minst två timmar före preparat som innehåller aluminium.
Motsvarande gäller för läkemedel som innehåller järn- eller kalciumsalter.
Salicylater, dikumarol, furosemid, klofibrat, fenytoin:
Salicylater, dikumarol, furosemid i höga doser (250 mg), klofibrat, fenytoin och andra substanser kan konkurrera ut levotyroxin från plasmaproteinbindningarna, vilket resulterar i en förhöjd fT4-fraktion.
Propyltiouracil, glukokortikoider, beta-sympatomimetika, amiodaron och kontrastmedel som innehåller jod:
Dessa substanser hämmar den perifera omvandlingen av T4 till T3.
Amiodaron kan på grund av sitt höga jodinnehåll utlösa hypertyreos så väl som hypotyreos. Särskild försiktighet är tillrådlig vid fall av nodös struma med möjlig oupptäckt autonom tyreoideafunktion.
Sertralin, klorokin/proguanil:
Dessa substanser minskar effekten av levotyroxin och ökar TSH-nivåerna.
Enzyminducerande läkemedel:
Läkemedel som kan inducera leverenzymsystemet, såsom barbiturater
och produkter innehållandes johannesört (Hypericum perforatum L.) kan öka leverclearance för levotyroxin. Patienter som står på substitutionsbehandling med sköldkörtelhormoner kan därför behöva öka sköldkörtelhormondosen om dessa läkemedel ges samtidigt.
Östrogen:
Kvinnor som använder preventivmedel som innehåller östrogen eller postmenopausala kvinnor som får hormonersättningsbehandling kan ha ökat behov av levotyroxin.
Proteashämmare:
Proteashämmare (t.ex. ritonavir, indinavir, lopinavir) kan påverka effekten av levotyroxin. Av den anledningen ska parametrarna för tyroideahormon kontrolleras frekvent. Vid behov kan levotyroxindosen justeras.
Sevelamer:
Det finns rapporter om att sevelamer kan öka TSH-nivåerna hos patienter som samadministreras sevelamer och levotyroxin. Därför rekommenderas en noggrannare övervakning av TSH-nivåerna hos patienter som får båda läkemedlen.
Tyrosinkinashämmare:
Tyrosinkinashämmare (t.ex. imatinib, sunitinib, sorafenib, motesanib) kan minska effekten av levotyroxin. Därför rekommenderas att patienter övervakas beträffande förändringar av tyreoideafunktionen i början och slutet av samtidig behandling. Vid behov måste dosen justeras.
Orlistat:
Hypotyreos och/eller minskad kontroll över hypotyreos kan uppstå om orlistat och levotyroxin tas vid samma tidpunkt. Detta kan bero på en minskad absorption av jodsalter och/eller levotyroxin. Patienter som tar levotyroxin ska rådgöra med läkare innan de påbörjar en behandling med produkter som innehåller orlistat (t.ex. alli) eftersom orlistat och levotyroxin kan behöva tas vid olika tidpunkter och levotyroxindosen kan behöva justeras.
Protonpumpshämmare (PPI):
Samtidig administrering av protonpumpshämmare (PPI) kan leda till minskad absorption av sköldkörtelhormoner på grund av högre gastriskt pH orsakat av PPI.
I en crossover-interaktionsstudie på friska frivilliga, minskade samtidig administrering av 40 mg omeprazol med fördröjd frisättning och 600 µg levotyroxin oral lösning, antingen samtidigt eller med 12 timmars mellanrum, levotyroxinabsorptionen (Cmax och AUC0-2h) med mindre än 10 % utan att påverka den totala exponeringen 48 timmar efter dosering (AUC0-48h). Även om detta inte tyder på en kliniskt relevant interaktion mellan levotyroxin oral lösning och PPI, kan en interaktion förekomma i enskilda fall, på grund av den stora interindividuella variationen i levotyroxinsvar.
Regelbundna kontroller av sköldkörtelfunktionen och klinisk övervakning rekommenderas under samtidig behandling. Det kan bli nödvändigt att öka dosen av sköldkörtelhormoner.
Försiktighet ska också iakttas när PPI-behandlingen avslutas.
Interferens med laboratorietester:
Biotin kan interferera med immunologiska sköldkörtelanalyser som baseras på en biotin/streptavidin-interaktion, vilket leder till antingen falskt låga eller falskt höga testresultat (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Sojaprodukter:
Sojaprodukter kan minska absorptionen av levotyroxin från tarmen. Dosjustering av levotyroxin kan därför vara nödvändig, särskilt i början av eller efter avslutad diet som innehåller soja.
Behandling med levotyroxin ska ges kontinuerligt särskilt under graviditet och amning. Doseringsbehovet kan också öka under graviditeten.
Graviditet
Erfarenhet från människor tyder inte på någon missbildande toxicitet, fetotoxicitet/neonatal toxicitet till följd av användningen av levotyroxin under graviditet inom det rekommenderade dosintervallet. Den neonatala utvecklingen beror på moderns tyreoideafunktion. Tyroxin är nödvändigt för spädbarnets hjärnutveckling. Därför måste en kontinuerlig behandling med tyreoideahormoner upprätthållas särskilt under graviditet. Dosen kan behöva ökas under graviditet.
Eftersom förhöjningar av TSH i serum kan inträffa så tidigt som efter 4 veckors graviditet bör TSH-nivåerna hos gravida kvinnor som tar levotyroxin mätas under varje trimester för att säkerställa att moderns TSH-värden i serum ligger inom den specifika trimesterns referensintervall. En förhöjd TSH-nivå i serum bör korrigeras genom en ökning av levotyroxindosen. Eftersom TSH-nivåerna postpartum liknar nivåerna före graviditeten bör doseringen med levotyroxin återgå till samma dos som före graviditeten direkt efter förlossningen. TSH-nivån i serum bör mätas 6–8 veckor postpartum.
Vid användning som stödbehandling med tyreostatika
Levotyroxin ska inte ges tillsammans med tyreostatika vid hypertyreos under graviditet. Levotyroxin ökar den nödvändiga dosen av tyreostatika. Eftersom tyreostatika passerar placentan lättare än levotyroxin kan kombinationsbehandlingen inducera hypotyreos i fostret. Därför ska endast tyreostatika användas vid behandling av hypertyreos under graviditet.
Levotyroxin utsöndras i bröstmjölk, men koncentrationerna som erhålls vid rekommenderat dosintervall är inte tillräckligt höga för att orsaka hypertyreos eller TSH-suppression hos nyfödda. Levotyroxin kan användas under amning.
Inga studier har utförts avseende effekterna på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Eftersom levotyroxin är identiskt med naturligt förekommande tyroideahormon förväntas det dock inte att Tirosintsol har någon inverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Med korrekt användning och övervakning av både kliniska fynd och de diagnostiska laboratorievärdena är försumbara oönskade effekter att förvänta under behandling med Tirosintsol. När doseringsstyrkan inte tolereras eller när suprafysiologiska doser oavsiktligt uppnås för det individuella behovet (dvs. överdos) kan sådana symtom som är typiska för hypertyreos uppstå, till exempel takykardi, hjärtklappningar, hjärtarytmier, angina pectoris, huvudvärk, muskelsvaghet och kramper, rodnader, feber, kräkningar, menstruationsstörningar, pseudotumor cerebri, tremor, rastlöshet, sömnlöshet, svettningar, viktminskning och diarré.
Vid dessa tillstånd ska den dagliga dosen minskas eller sättas ut i några dagar. Behandlingen bör återupptas med försiktig dosering så snart som biverkningarna har försvunnit.
Vid överkänslighet för något av innehållsämnena i Tirosintsol kan allergiska reaktioner på huden och i andningsvägarna förekomma.
Biverkningar (tabell 1) redovisas enligt sin frekvens enligt följande konvention: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
Tabell 1- Tabell över biverkningar
En förhöjd T3-nivå är en tillförlitligare indikation på överdosering än förhöjda T4- eller fT4-nivåer.
En överdosering ger symtom på en kraftig ökning av metabol aktivitet (se avsnitt Biverkningar). Beroende på överdoseringens grad rekommenderas att patienten slutar ta den orala lösningen och genomgår en undersökning.
Symtom kan manifesteras som ökade beta-adrenerga effekter som takykardi, ångesttillstånd, agitation och hyperkinesi. Symtomen kan lindras av betablockerare. Vid extrema doser kan plasmaferes vara till hjälp.
Ett fåtal fall av krampanfall har rapporterats hos predisponerade patienter när den individuellt maximalt tolererade dosen överskridits.
Överdos av levotyroxin kan ge symtom på hypertyreos och kan leda till akut psykos, i synnerhet hos patienter som löper risk för psykotiska syndrom.
Efter överdos hos människor (med suicidal avsikt) tolererades doser om 10 mg levotyroxin utan komplikationer.
Fall av plötsligt hjärtstillestånd har rapporterats hos patienter med många års missbruk av levotyroxin.
Det syntetiska levotyroxinet i Tirosintsol är identiskt i effekt med det naturligt förekommande tyreoideahormonet som utsöndras av sköldkörteln. Det konverteras till T3 i perifera organ och liksom det naturliga hormonet utövar det en specifik effekt på T3-receptorerna. Kroppen kan inte skilja på endogent och exogent levotyroxin.
Levotyroxin som administreras oralt absorberas nästan uteslutande i den övre tunntarmen. Beroende på den farmaceutiska formuleringens natur kan absorptionsnivån nå upp till max 80 %. Tmax ligger mellan 1 till 5 timmar.
När oral behandling har påbörjats ses effekt efter 3–5 dagar. Levotyroxin uppvisar en extremt hög plasmaproteinbindning på 99,97 %. Ingen kovalent bindning förekommer, därför sker hela tiden ett snabbt utbyte mellan hormon bundet i plasma och fritt hormon.
På grund av sin höga proteinbindning kan levotyroxin inte avlägsnas från kroppen via hemodialys eller hemoperfusion.
Halveringstiden för levotyroxin är i genomsnitt 7 dagar. Vid hypertyreos är den tiden kortare (3–4 dagar) och vid hypotyreos längre (cirka 9–10 dagar). Distributionsvolymen är 10–12 liter. Levern innehåller en tredjedel av hela den extratyreoidala mängden levotyroxin, vilket snabbt byts ut mot levotyroxinet i serum. Tyreoideahormoner metaboliseras huvudsakligen via levern, njurarna, hjärnan och musklerna. Metaboliterna utsöndras via urin och avföring. Metabolt clearance ligger på cirka 1,2 liter plasma per dag.
Akut toxicitet:
Levotyroxin har låg akut toxicitet.
Kronisk toxicitet:
Den kroniska toxiciteten av levotyroxin har studerats i ett flertal djurarter (råtta, hund). Vid höga doser har tecken på hepatopati, ökad förekomst av spontana nefroser och förändringar i organvikt observerats hos råttor.
Reproduktionstoxicitet:
Reproduktionstoxikologiska studier på djur har inte utförts.
Mutagenicitet:
Det finns inga tillgängliga uppgifter om mutagen potential hos levotyroxin. Hittills finns inga indikationer eller evidens på att avkomman skadats av förändringar i genomet orsakade av tyreoideahormoner.
Karcinogenicitet:
Inga långtidsstudier på djur har utförts med levotyroxin.
Kvalitativ och kvantitativ sammansättning
1 ml oral lösning Tirosintsol 13 mikrogram innehåller 13 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 25 mikrogram innehåller 25 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 50 mikrogram innehåller 50 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 75 mikrogram innehåller 75 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 88 mikrogram innehåller 88 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 100 mikrogram innehåller 100 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 112 mikrogram innehåller 112 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 125 mikrogram innehåller 125 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 137 mikrogram innehåller 137 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 150 mikrogram innehåller 150 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 175 mikrogram innehåller 175 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 200 mikrogram innehåller 200 mikrogram levotyroxinnatrium.
Förteckning över hjälpämnen
Glycerol 85 %
Ej relevant.
Hållbarhet
1 år
Efter att dospåsen har öppnats: 15 dagar
Efter att endosbehållaren har öppnats: läkemedlet måste användas omedelbart.
Särskilda förvaringsanvisningar
Förvaras vid högst 25 °C.
Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.
Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter öppnande finns i avsnitt Hållbarhet.
Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Oral lösning
En klar, färglös till något gulaktig lösning som tillhandahålls i en vit, icke-transparent endosbehållare om 1 ml. Varje endosbehållare har en färgad etikett med dosstyrka och produktnamn (Tirosintsol).
Texten är baserad på produktresumé: 2024-12-17
Behandling av godartad eutyreoid struma
Återfallsprofylax efter kirurgiskt behandlad eutyreoid struma, beroende på hormonstatus efter operation
Substitutionsterapi vid hypotyreos
Suppressionsterapi vid tyreoideacancer
Tilläggsbehandling till tyreostatika vid behandling av hypertyreos.
Diagnostiskt bruk vid suppressionstest av sköldkörteln.
Intolerans mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i Tirosintsol.
Obehandlad binjurebarksinsufficiens, obehandlad hypopituitarism och obehandlad hypertyreos. Behandling med Tirosintsol får inte initieras vid akut hjärtinfarkt, akut myokardit eller akut pankardit.
Kombinationsbehandling med levotyroxin och tyreostatika vid hypertyreos är inte indicerat under graviditet (se avsnitt Graviditet).
Dosering
För att göra det möjligt att behandla varje patient enligt hans eller hennes individuella behov finns tabletter tillgängliga innehållande mellan 13 till 200 mikrogram levotyroxinnatrium. Patienten behöver därför vanligtvis bara ta en‑två tabletter dagligen.
Doseringsrekommendationerna är endast givna som vägledning.
Den individuella dagliga dosen ska bestämmas på basis av laboratorietester och kliniska undersökningar.
Eftersom en del patienter har förhöjda halter av T4 och fT4 ger en basnivå i serum av tyroideastimulerande hormon en mer pålitlig grund för den efterföljande behandlingen.
Med undantag för nyfödda, där snabb ersättning är indicerad, ska behandling med tyreoideahormoner påbörjas med en låg dos som sedan ökas kontinuerligt varannan till var fjärde vecka tills hela underhållsdosen har uppnåtts.
Hos äldre patienter, patienter med kranskärlssjukdom och patienter med allvarlig eller långvarig hypotyreos, krävs att särskild försiktighet iakttas när behandling med tyreoideahormoner påbörjas. En låg startdos (t.ex. 13 mikrogram/dag) bör ges och sedan ökas långsamt och vid längre intervaller (t.ex. en gradvis ökning på 13 mikrogram/dag var 14:e dag) med frekventa kontroller av tyreoideahormonerna. Här måste en dos som är lägre än en dos som tillhandahåller fullständig ersättningsbehandling övervägas.
Tidigare erfarenhet visar att lägre doser också är tillräckliga hos patienter med låg kroppsvikt och stor atoxisk struma.
Vuxna:
Dosering: se tabell.
Pediatrisk population
Underhållsdosen är generellt 100 till 150 mikrogram per m² av kroppsytan.
För nyfödda och spädbarn med medfödd hypotyreos, där en snabb ersättning är viktig, är den rekommenderade startdosen 10 till 15 mikrogram per kg kroppsvikt per dag under de 3 första månaderna. Därefter bör dosen justeras individuellt enligt de kliniska fynden samt tyreoideahormon- och TSH-värdena.
För barn med förvärvad hypotyreos är den rekommenderade initialdosen 13 till 50 mikrogram per dag. Dosen bör ökas gradvis varannan till var fjärde vecka i enlighet med kliniska fynd och samt tyreoideahormon- och TSH-värden tills hela ersättningsdosen har uppnåtts.
Behandlingstid
Vanligtvis livslång behandling vid hypotyreos, strumektomi eller tyreoidektomi för en malign tyreoideatumör, samt profylax mot recidiv efter excision av eutyreoid struma. Stödbehandling vid behandlingen av hypertyreos är indicerat under den period tyreostatika ges.
Vid benign eutyreoid struma krävs behandling mellan 6 månader och 2 år. Om läkemedelsbehandlingen inte är tillräcklig under denna period bör kirurgi eller extern strålbehandling med jod av struman övervägas.
Administreringssätt
Den totala dagliga dosen av levotyroxin tas bäst som en enkeldos på morgonen på fastande mage, minst en halvtimme före frukost.
Spädbarn bör ges den totala dagliga dosen minst en halvtimme före dagens första måltid.
Tirosintsol kan administreras i vatten eller direkt in i munnen:
För att administrera lösningen i vatten ska innehållet i en endosbehållare tryckas ut i ett glas eller en kopp med vatten. Den utspädda lösningen ska röras om och tas omedelbart. Glaset eller koppen ska sköljas med ytterligare vatten och innehållet tas för att säkerställa att hela dosen administreras. Tirosintsol ska inte spädas ut med något annat än vatten. Endosbehållaren ska öppnas och lösningen förberedas omedelbart före intag.
För att administrera lösningen direkt (utan vatten) ska innehållet i endosbehållaren antingen tryckas ut in i munnen eller på en sked och tas omedelbart. För nyfödda och spädbarn ska innehållet i en endosbehållare tryckas ut mot insidan av kinden eller på en sked och tas omedelbart.
För att tömma lösningen ur endosbehållaren ska den övre delen skruvas av och behållaren vändas upp och ned, den mjukare mittdelen av behållaren ska långsamt klämmas mellan pekfingret och tummen, sedan ska trycket släppas i några sekunder.
Behållaren hålls upp och ned, och det här steget ska upprepas minst 5 gånger tills det inte kommer mer flytande läkemedel ur behållaren.
Innan behandling med tyreoideahormoner eller ett test av sköldkörtelsuppression påbörjas måste följande sjukdomar eller medicinska tillstånd uteslutas eller behandlas: kranskärlssjukdom, kärlkramp, åderförkalkning, hypertoni, hypofysinsufficiens och binjureinsufficiens för att förhindra akut binjurebarksvikt (se avsnitt Kontraindikationer). Även autonom tyreoideafunktion ska uteslutas eller behandlas innan behandling med tyreoideahormoner påbörjas.
När levotyroxinbehandling påbörjas hos patienter som löper risk för psykotiska syndrom rekommenderas att behandlingen inleds med en låg levotyroxindos och att dosen ökas långsamt i början av behandlingen. Det rekommenderas att patienten övervakas. Om tecken på psykotiska syndrom uppstår bör en justering av levotyroxindosen övervägas.
Hos patienter med koronarinsufficiens, hjärtsvikt eller takykardisk arytmi är det viktigt att undvika även relativt mild, läkemedelsutlöst hypertyreos. I dessa fall är det nödvändigt med frekventa kontroller av parametrarna för tyreoideahormoner.
För sekundär hypotyreos måste orsaken fastställas innan ersättningsbehandlingen påbörjas. Om kompenserad binjurebarksinsufficiens diagnostiseras måste en lämplig ersättningsbehandling påbörjas vid behov.
Hemodynamiska parametrar ska övervakas när behandling med levotyroxin initieras hos för tidigt födda barn med mycket låg födelsevikt eftersom cirkulatorisk kollaps kan uppkomma på grund av outvecklad binjurefunktion.
Försiktighet ska iakttas när levotyroxin administreras till patienter med känd anamnes på epilepsi. Anfall har i sällsynta fall rapporterats i samband med att levotyroxinbehandling påbörjats och kan vara kopplat till tyreoideahormonernas effekt på anfallströskeln.
Om autonom tyreoideafunktion misstänks måste ett TRH-test eller supressionsscintigram utföras.
Vid levotyroxinbehandling för postmenopausala kvinnor med hypotyreos som uppvisar en ökad risk för osteoporos krävs en noggrann övervakning av tyreoideafunktionen för att undvika suprafysiologiska koncentrationer av levotyroxin i blodet.
Levotyroxin får inte ges i ett metabolt tillstånd med hypertyreos, förutom som stödbehandling vid tyreostatisk behandling av hypertyreos.
Tyreoideahormoner är inte lämpliga för viktminskning. Fysiologiska doser resulterar inte i någon viktminskning för eutyreoida patienter. Suprafysiologiska doser kan orsaka oönskade effekter som är allvarliga eller till och med livshotande, särskilt i kombination med särskilda substanser för viktminskning, t.ex. sympatomimetiska aminer (se avsnitt Överdosering).
Om det är nödvändigt att byta till en annan levotyroxininnehållande produkt finns det ett behov av att genomföra en noggrann övervakning inklusive en klinisk undersökning och laboratorietester under övergångsperioden på grund av en potentiell risk för obalans i sköldkörteln. Hos vissa patienter kan en dosjustering bli nödvändig.
Hypotyreos och/eller minskad kontroll över hypotyreos kan uppstå när orlistat och levotyroxin samadministreras (se avsnitt Interaktioner). Patienter som tar levotyroxin ska rådgöra med läkare innan de påbörjar, avslutar eller byter en behandling med orlistat eftersom orlistat och levotyroxin kan behöva tas vid olika tidpunkter och levotyroxindosen kan behöva justeras. Dessutom rekommenderas att hormonnivåerna i serum övervakas.
Se avsnitt Interaktioner för anvisningar om diabetiska patienter och patienter som får antikoagulantia.
Interferens med laboratorietester:
Biotin kan interferera med immunologiska sköldkörtelanalyser som baseras på en biotin/streptavidin-interaktion, vilket leder till antingen falskt låga eller falskt höga testresultat. Risken för interferens ökar med högre doser biotin.
Vid tolkning av resultaten av laboratorietester måste möjlig biotininterferens beaktas, särskilt vid bristande överensstämmelse med den kliniska bilden.
När ett test av sköldkörtelfunktionen beställs för patienter som tar biotininnehållande produkter ska laboratoriepersonalen informeras. Om alternativa tester som inte är känsliga för biotininterferens finns ska sådana användas (se avsnitt Interaktioner).
Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per 1 ml oral lösning, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.
Antidiabetika:
Levotyroxin kan reducera effekten av antidiabetiska läkemedel. Blodsockerkoncentrationerna måste därför övervakas regelbundet i början av en behandling med tyreoideahormoner, och dosen av det antidiabetiska läkemedlet måste justeras vid behov.
Kumarinderivat:
Effekten av antikoagulantia kan öka eftersom levotyroxin tränger undan antikoagulantian från deras plasmaproteinbindning. I början av en behandling med tyreoideahormoner måste därför koagulationsparametrarna övervakas regelbundet, och dosen av antikoagulantia måste justeras vid behov.
Kolestyramin, kolestipol:
Intag av jonbytande resiner såsom kolestyramin och kolestipol hämmar absorptionen av levotyroxin. Levotyroxin måste därför tas 4–5 timmar före administrering av sådana läkemedel.
Preparat som innehåller aluminium, järn eller kalcium:
Aluminiuminnehållande läkemedel (antacida, sukralfat) har i litteraturen uppgivits kunna minska effekten av levotyroxin. Levotyroxin ska därför administreras minst två timmar före preparat som innehåller aluminium.
Motsvarande gäller för läkemedel som innehåller järn- eller kalciumsalter.
Salicylater, dikumarol, furosemid, klofibrat, fenytoin:
Salicylater, dikumarol, furosemid i höga doser (250 mg), klofibrat, fenytoin och andra substanser kan konkurrera ut levotyroxin från plasmaproteinbindningarna, vilket resulterar i en förhöjd fT4-fraktion.
Propyltiouracil, glukokortikoider, beta-sympatomimetika, amiodaron och kontrastmedel som innehåller jod:
Dessa substanser hämmar den perifera omvandlingen av T4 till T3.
Amiodaron kan på grund av sitt höga jodinnehåll utlösa hypertyreos så väl som hypotyreos. Särskild försiktighet är tillrådlig vid fall av nodös struma med möjlig oupptäckt autonom tyreoideafunktion.
Sertralin, klorokin/proguanil:
Dessa substanser minskar effekten av levotyroxin och ökar TSH-nivåerna.
Enzyminducerande läkemedel:
Läkemedel som kan inducera leverenzymsystemet, såsom barbiturater
och produkter innehållandes johannesört (Hypericum perforatum L.) kan öka leverclearance för levotyroxin. Patienter som står på substitutionsbehandling med sköldkörtelhormoner kan därför behöva öka sköldkörtelhormondosen om dessa läkemedel ges samtidigt.
Östrogen:
Kvinnor som använder preventivmedel som innehåller östrogen eller postmenopausala kvinnor som får hormonersättningsbehandling kan ha ökat behov av levotyroxin.
Proteashämmare:
Proteashämmare (t.ex. ritonavir, indinavir, lopinavir) kan påverka effekten av levotyroxin. Av den anledningen ska parametrarna för tyroideahormon kontrolleras frekvent. Vid behov kan levotyroxindosen justeras.
Sevelamer:
Det finns rapporter om att sevelamer kan öka TSH-nivåerna hos patienter som samadministreras sevelamer och levotyroxin. Därför rekommenderas en noggrannare övervakning av TSH-nivåerna hos patienter som får båda läkemedlen.
Tyrosinkinashämmare:
Tyrosinkinashämmare (t.ex. imatinib, sunitinib, sorafenib, motesanib) kan minska effekten av levotyroxin. Därför rekommenderas att patienter övervakas beträffande förändringar av tyreoideafunktionen i början och slutet av samtidig behandling. Vid behov måste dosen justeras.
Orlistat:
Hypotyreos och/eller minskad kontroll över hypotyreos kan uppstå om orlistat och levotyroxin tas vid samma tidpunkt. Detta kan bero på en minskad absorption av jodsalter och/eller levotyroxin. Patienter som tar levotyroxin ska rådgöra med läkare innan de påbörjar en behandling med produkter som innehåller orlistat (t.ex. alli) eftersom orlistat och levotyroxin kan behöva tas vid olika tidpunkter och levotyroxindosen kan behöva justeras.
Protonpumpshämmare (PPI):
Samtidig administrering av protonpumpshämmare (PPI) kan leda till minskad absorption av sköldkörtelhormoner på grund av högre gastriskt pH orsakat av PPI.
I en crossover-interaktionsstudie på friska frivilliga, minskade samtidig administrering av 40 mg omeprazol med fördröjd frisättning och 600 µg levotyroxin oral lösning, antingen samtidigt eller med 12 timmars mellanrum, levotyroxinabsorptionen (Cmax och AUC0-2h) med mindre än 10 % utan att påverka den totala exponeringen 48 timmar efter dosering (AUC0-48h). Även om detta inte tyder på en kliniskt relevant interaktion mellan levotyroxin oral lösning och PPI, kan en interaktion förekomma i enskilda fall, på grund av den stora interindividuella variationen i levotyroxinsvar.
Regelbundna kontroller av sköldkörtelfunktionen och klinisk övervakning rekommenderas under samtidig behandling. Det kan bli nödvändigt att öka dosen av sköldkörtelhormoner.
Försiktighet ska också iakttas när PPI-behandlingen avslutas.
Interferens med laboratorietester:
Biotin kan interferera med immunologiska sköldkörtelanalyser som baseras på en biotin/streptavidin-interaktion, vilket leder till antingen falskt låga eller falskt höga testresultat (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Sojaprodukter:
Sojaprodukter kan minska absorptionen av levotyroxin från tarmen. Dosjustering av levotyroxin kan därför vara nödvändig, särskilt i början av eller efter avslutad diet som innehåller soja.
Behandling med levotyroxin ska ges kontinuerligt särskilt under graviditet och amning. Doseringsbehovet kan också öka under graviditeten.
Graviditet
Erfarenhet från människor tyder inte på någon missbildande toxicitet, fetotoxicitet/neonatal toxicitet till följd av användningen av levotyroxin under graviditet inom det rekommenderade dosintervallet. Den neonatala utvecklingen beror på moderns tyreoideafunktion. Tyroxin är nödvändigt för spädbarnets hjärnutveckling. Därför måste en kontinuerlig behandling med tyreoideahormoner upprätthållas särskilt under graviditet. Dosen kan behöva ökas under graviditet.
Eftersom förhöjningar av TSH i serum kan inträffa så tidigt som efter 4 veckors graviditet bör TSH-nivåerna hos gravida kvinnor som tar levotyroxin mätas under varje trimester för att säkerställa att moderns TSH-värden i serum ligger inom den specifika trimesterns referensintervall. En förhöjd TSH-nivå i serum bör korrigeras genom en ökning av levotyroxindosen. Eftersom TSH-nivåerna postpartum liknar nivåerna före graviditeten bör doseringen med levotyroxin återgå till samma dos som före graviditeten direkt efter förlossningen. TSH-nivån i serum bör mätas 6–8 veckor postpartum.
Vid användning som stödbehandling med tyreostatika
Levotyroxin ska inte ges tillsammans med tyreostatika vid hypertyreos under graviditet. Levotyroxin ökar den nödvändiga dosen av tyreostatika. Eftersom tyreostatika passerar placentan lättare än levotyroxin kan kombinationsbehandlingen inducera hypotyreos i fostret. Därför ska endast tyreostatika användas vid behandling av hypertyreos under graviditet.
Levotyroxin utsöndras i bröstmjölk, men koncentrationerna som erhålls vid rekommenderat dosintervall är inte tillräckligt höga för att orsaka hypertyreos eller TSH-suppression hos nyfödda. Levotyroxin kan användas under amning.
Inga studier har utförts avseende effekterna på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Eftersom levotyroxin är identiskt med naturligt förekommande tyroideahormon förväntas det dock inte att Tirosintsol har någon inverkan på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Med korrekt användning och övervakning av både kliniska fynd och de diagnostiska laboratorievärdena är försumbara oönskade effekter att förvänta under behandling med Tirosintsol. När doseringsstyrkan inte tolereras eller när suprafysiologiska doser oavsiktligt uppnås för det individuella behovet (dvs. överdos) kan sådana symtom som är typiska för hypertyreos uppstå, till exempel takykardi, hjärtklappningar, hjärtarytmier, angina pectoris, huvudvärk, muskelsvaghet och kramper, rodnader, feber, kräkningar, menstruationsstörningar, pseudotumor cerebri, tremor, rastlöshet, sömnlöshet, svettningar, viktminskning och diarré.
Vid dessa tillstånd ska den dagliga dosen minskas eller sättas ut i några dagar. Behandlingen bör återupptas med försiktig dosering så snart som biverkningarna har försvunnit.
Vid överkänslighet för något av innehållsämnena i Tirosintsol kan allergiska reaktioner på huden och i andningsvägarna förekomma.
Biverkningar (tabell 1) redovisas enligt sin frekvens enligt följande konvention: mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
Tabell 1- Tabell över biverkningar
Rapportering av misstänkta biverkningar
En förhöjd T3-nivå är en tillförlitligare indikation på överdosering än förhöjda T4- eller fT4-nivåer.
En överdosering ger symtom på en kraftig ökning av metabol aktivitet (se avsnitt Biverkningar). Beroende på överdoseringens grad rekommenderas att patienten slutar ta den orala lösningen och genomgår en undersökning.
Symtom kan manifesteras som ökade beta-adrenerga effekter som takykardi, ångesttillstånd, agitation och hyperkinesi. Symtomen kan lindras av betablockerare. Vid extrema doser kan plasmaferes vara till hjälp.
Ett fåtal fall av krampanfall har rapporterats hos predisponerade patienter när den individuellt maximalt tolererade dosen överskridits.
Överdos av levotyroxin kan ge symtom på hypertyreos och kan leda till akut psykos, i synnerhet hos patienter som löper risk för psykotiska syndrom.
Efter överdos hos människor (med suicidal avsikt) tolererades doser om 10 mg levotyroxin utan komplikationer.
Fall av plötsligt hjärtstillestånd har rapporterats hos patienter med många års missbruk av levotyroxin.
Det syntetiska levotyroxinet i Tirosintsol är identiskt i effekt med det naturligt förekommande tyreoideahormonet som utsöndras av sköldkörteln. Det konverteras till T3 i perifera organ och liksom det naturliga hormonet utövar det en specifik effekt på T3-receptorerna. Kroppen kan inte skilja på endogent och exogent levotyroxin.
Levotyroxin som administreras oralt absorberas nästan uteslutande i den övre tunntarmen. Beroende på den farmaceutiska formuleringens natur kan absorptionsnivån nå upp till max 80 %. Tmax ligger mellan 1 till 5 timmar.
När oral behandling har påbörjats ses effekt efter 3–5 dagar. Levotyroxin uppvisar en extremt hög plasmaproteinbindning på 99,97 %. Ingen kovalent bindning förekommer, därför sker hela tiden ett snabbt utbyte mellan hormon bundet i plasma och fritt hormon.
På grund av sin höga proteinbindning kan levotyroxin inte avlägsnas från kroppen via hemodialys eller hemoperfusion.
Halveringstiden för levotyroxin är i genomsnitt 7 dagar. Vid hypertyreos är den tiden kortare (3–4 dagar) och vid hypotyreos längre (cirka 9–10 dagar). Distributionsvolymen är 10–12 liter. Levern innehåller en tredjedel av hela den extratyreoidala mängden levotyroxin, vilket snabbt byts ut mot levotyroxinet i serum. Tyreoideahormoner metaboliseras huvudsakligen via levern, njurarna, hjärnan och musklerna. Metaboliterna utsöndras via urin och avföring. Metabolt clearance ligger på cirka 1,2 liter plasma per dag.
Akut toxicitet:
Levotyroxin har låg akut toxicitet.
Kronisk toxicitet:
Den kroniska toxiciteten av levotyroxin har studerats i ett flertal djurarter (råtta, hund). Vid höga doser har tecken på hepatopati, ökad förekomst av spontana nefroser och förändringar i organvikt observerats hos råttor.
Reproduktionstoxicitet:
Reproduktionstoxikologiska studier på djur har inte utförts.
Mutagenicitet:
Det finns inga tillgängliga uppgifter om mutagen potential hos levotyroxin. Hittills finns inga indikationer eller evidens på att avkomman skadats av förändringar i genomet orsakade av tyreoideahormoner.
Karcinogenicitet:
Inga långtidsstudier på djur har utförts med levotyroxin.
Kvalitativ och kvantitativ sammansättning
1 ml oral lösning Tirosintsol 13 mikrogram innehåller 13 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 25 mikrogram innehåller 25 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 50 mikrogram innehåller 50 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 75 mikrogram innehåller 75 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 88 mikrogram innehåller 88 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 100 mikrogram innehåller 100 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 112 mikrogram innehåller 112 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 125 mikrogram innehåller 125 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 137 mikrogram innehåller 137 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 150 mikrogram innehåller 150 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 175 mikrogram innehåller 175 mikrogram levotyroxinnatrium.
1 ml oral lösning Tirosintsol 200 mikrogram innehåller 200 mikrogram levotyroxinnatrium.
Förteckning över hjälpämnen
Glycerol 85 %
Ej relevant.
Hållbarhet
1 år
Efter att dospåsen har öppnats: 15 dagar
Efter att endosbehållaren har öppnats: läkemedlet måste användas omedelbart.
Särskilda förvaringsanvisningar
Förvaras vid högst 25 °C.
Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt.
Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter öppnande finns i avsnitt Hållbarhet.
Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Oral lösning
En klar, färglös till något gulaktig lösning som tillhandahålls i en vit, icke-transparent endosbehållare om 1 ml. Varje endosbehållare har en färgad etikett med dosstyrka och produktnamn (Tirosintsol).
