Kabiven Perifer, Infusionsvätska, emulsion

Parenteral nutrition till patienter, vuxna och barn över 2 år, när oral eller enteral näringstillförsel är omöjlig, otillräcklig eller kontraindicerad.

• Överkänslighet mot ägg-, soja- eller jordnötsprotein, mot någon av de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Svår hyperlipemi.

• Svår leversvikt.

• Svåra koagulationsrubbningar.

• Medfödd rubbning av aminosyrametabolismen.

• Grav njursvikt då dialysmöjlighet saknas.

• Akut chock.

• Hyperglykemi som kräver behandling med mer än 6 enheter insulin/timme.

• Patologiskt förhöjda serumkoncentrationer av någon av de ingående elektrolyterna.

• Allmänna kontraindikationer mot infusionsbehandling: Akut lungödem, övervätskning, okompenserad hjärtsvikt och hypoton dehydrering.

• Hemofagocyterande syndrom.

• Instabila tillstånd (t.ex. allvarliga post-traumatiska tillstånd, okompenserad diabetes, akut hjärtinfarkt, metabolisk acidos, allvarlig sepsis och hyperosmolär koma).

• Nyfödda och barn under 2 år.

Patientens förmåga att eliminera tillfört fett och att metabolisera glukos bör styra dosering och infusionshastighet. Se avsnitt Varningar och försiktighet.

DoseringIndividuell dosering, påsstorlek väljs med hänsyn till patientens kliniska tillstånd, kroppsvikt och nutritionsbehov.

VuxnaDen mängd kväve som krävs för att bibehålla kroppens proteinmassa är beroende av patientens tillstånd (t.ex. nutritionsstatus och grad av katabolisk stress).

Vid normal nutritionsstatus är behovet 0,10-0,15 g kväve/kg kroppsvikt/dygn.

Hos patienter med måttlig till hög metabolisk stress, med eller utan malnutrition, är behovet 0,15-0,30 g kväve/kg kroppsvikt/dygn (1,0-2,0 g aminosyror/kg kroppsvikt/dygn). Motsvarande allmänt accepterade mängder är för glukos 2,0-6,0 g och för fett 1,0-2,0 g.

Totalbehovet av energi är beroende av patientens kliniska tillstånd och ligger oftast mellan 20-30 kcal per kg/kroppsvikt och dygn. Hos överviktiga patienter skall dosen beräknas från den uppskattade idealvikten.

Kabiven Perifer tillhandahålls i tre storlekar, avsedda för patienter vars parenterala nutritionsbehov är lätt förhöjt, basalt respektive lågt. För att ge en total parenteral nutrition kan tillägg av spårämnen och vitaminer krävas.

En dos på 0,10-0,15 g kväve/kg kroppsvikt/dygn (0,7-1,0 g aminosyror/kg kroppsvikt/dygn) och ett totalbehov av energi av 20-30 kcal/kg kroppsvikt/dygn, motsvarar 27-40 ml Kabiven Perifer/kg kroppsvikt/dygn.

Pediatrisk populationFörmågan att metabolisera individuella näringsämnen måste bestämma doseringen.

För små barn (2-10 år) skall infusionen generellt börja med en låg dos d.v.s. 14-28 ml/kg/dygn (motsvarande 0,49-0,98 g fett/kg/dygn, 0,34 -0,67 g aminosyror/kg/dygn och 0,95-1,9 g glukos/kg/dygn) och ökas med 10-15 ml/kg/dygn upp till maximalt 40 ml/kg/dygn.

För barn över 10 år kan doseringen för vuxna tillämpas.

Kabiven Perifer rekommenderas inte för barn under 2 år för vilka aminosyran cystein kan anses vara konditionellt essentiell.

Infusionshastighet

Infusionshastigheten skall inte överskrida 3,7 ml/kg kroppsvikt/timme (motsvarande 0,25 g glukos, 0,09 g aminosyror, 0,13 g fett per kg kroppsvikt). Rekommenderad infusionstid är 12-24 timmar.

Maximal dygnsdos40 ml /kg kroppsvikt / dygn, Detta motsvarar en påse (största storleken) till en patient som väger 64 kg och ger 0,96 g aminosyror/kg kroppsvikt/dygn (0,16 g kväve/kg/dygn), 25 kcal icke-protein energi (2,7 g glukos/kg/dygn och 1,4 g fett/kg/dygn) Den maximala dygnsdosen varierar med det kliniska tillståndet och kan också ändras från dag till dag.

AdministreringssättGes som infusion i perifer eller central ven.Infusionsbehandlingen kan fortgå så länge som patientens kliniska tillstånd kräver det.

För att minska risken för tromboflebiter vid perifer administrering rekommenderas dagligt byte av infusionsställe.

Förmågan att eliminera fett bör följas, Det rekommenderas att detta sker genom mätning av triglyceridkoncentrationen i serum efter en fettfri period om 5-6 timmar.Serumkoncentrationen av triglycerider bör ej överstiga 3 mmol/l under pågående infusion.

Påsstorlek skall väljas omsorgsfullt med hänsyn till volym och kvantitativ sammansättning. Volymerna skall anpassas efter barnets hydrering och näringsstatus. En blandad påse är avsedd för engångsbruk.

Störningar i elektrolyt- och vätskebalansen (t.ex. onormalt höga eller låga elektrolytnivåer i serum) skall korrigeras innan infusionen av Kabiven Perifer påbörjas.

Vid start av intravenös nutrition krävs alltid noggrann klinisk övervakning. Om något onormalt inträffar måste infusionen avbrytas. På grund av ökad risk för infektioner vid infusion i central ven skall strikt aseptisk teknik tillämpas för att undvika kontaminering, särskilt vid kateterinläggning.

Försiktighet bör iakttas vid tillstånd när det uppstått en störd fettmetabolism, vilket kan inträffa hos patienter med njurinsufficiens, okontrollerad diabetes, pankreatit, leverinsufficiens, hypotyroidism (om hypertriglyceridemi föreligger) och sepsis. Ges Kabiven Perifer vid dessa tillstånd skall koncentrationen av triglycerider i serum följas dagligen.

Regelbunden kontroll av serumglykos, elektrolyter och osmolaritet såväl som vätskebalans, syra-basbalans och leverenzymtest rekommenderas.Blod- och koagulationsvärden skall följas om fett ges under en längre tidsperiod.

Hos patienter med nedsatt njurfunktion skall intaget av fosfat och kalium följas noga för att förebygga hyperfosfatemi och hyperkalemi.

Tillsatt mängd av extra elektrolyter bör styras av regelbunden kontroll där hänsyn tas till patientens kliniska tillstånd.

Emulsionen innehåller inte vitaminer eller spårelement. Tillägg av vitaminer och spårelement krävs alltid.

Parenteral nutrition skall användas med försiktighet till patienter med metabolisk acidos (t.ex. laktacidos), förhöjd serumosmolaritet eller de som behöver akut vätsketerapi vid återupplivningsförsök.

Kabiven Perifer skall ges med försiktighet till patienter som har tendens till elektrolytretention.

Varje tecken till anafylaktisk reaktion nödvändiggör omedelbart avbrytande av infusionen.

Fettinnehållet i Kabiven Perifer kan störa vissa analyser (bilirubin, laktat, dehydrogenas, syremättnad, Hb etc.) om blodprov tas innan det tillförda fettet eliminerats från blodet. Hos de flesta patienter elimineras fettet från blodet inom 5-6 timmar efter avslutad infusion.

Intravenös näringstillförsel med aminosyror är förenad med ökad utsöndring av de essentiella spårelementen, i synnerhet zink. Ytterligare tillägg av spårelement kan krävas hos patienter som behöver långvarig intravenös nutrition.

Kabiven Perifer innehåller sojabönsolja och äggfosfolipider, vilka i enstaka fall kan orsaka allergiska reaktioner. Det har även förekommit korsallergireaktioner mellan sojabönor och jordnötter.

Hos undernärda patienter kan insättande av parenteral nutrition, och därmed en snabb ändring av vätskebalansen, orsaka lungödem och hjärtsvikt på grund av vätskeansamling.Dessutom kan en minskad serumkoncentration av kalium, fosfor, magnesium och vattenlösliga vitaminer inträda inom 24 till 48 timmar. Försiktig och långsamt insättande av behandlingen rekommenderas, samt noggrann övervakning och behövliga justeringar i tillförseln av vätska, elektrolyter, mineraler och vitaminer.Kabiven Perifer skall inte ges parallellt med blod eller blodprodukter i samma infusionsset.

Hos patienter med hyperglykemi kan det vara nödvändigt att tillföra insulin.

Perifer infusionSom vid alla hypertona lösningar kan tromboflebit uppträda om perifera vener används vid infusion. Flera faktorer bidrar till tromboflebit: val av kanyl och dess diameter och längd, infusionens duration, pH och osmolalitet hos de infunderade lösningarna, infektion och antal behandlingar. Det rekommenderas att venösa anslutningslägen för TPN inte används för andra intravenösa tillsatser eller lösningar.

Heparin i kliniska doser ger en övergående ökad frisättning av lipoproteinlipas. Detta kan ge en initial ökning av lipolys i plasma, följt av en tillfälligt minskad elimination av triglycerider.

Andra läkemedel, såsom insulin, kan påverka kroppens lipassystem, men det finns inget som indikerar att det påverkar det terapeutiska värdet ogynnsamt.

Sojaolja har ett naturligt innehåll av vitamin K₁, vilket kan interferera med den terapeutiska effekten av kumarinderivat. Patienter som behandlas med kumarinderivat bör därför kontrolleras noga.Det finns inga kliniska data som visar att ovan nämnda interaktioner har någon avgörande klinisk betydelse.

Specifika studier som bedömer säkerheten vid användning av Kabiven Perifer under graviditet har ej utförts. Förskrivaren bör värdera risk kontra nytta före administrering av Kabiven Perifer till gravida eller ammande kvinnor.

Specifika studier som bedömer säkerheten vid användning av Kabiven Perifer under amning har ej utförts. Förskrivaren bör värdera risk kontra nytta före administrering av Kabiven Perifer till ammande kvinnor.

Liksom för alla hypertona infusionsvätskor kan tromboflebit uppkomma om infusion sker i perifer ven.

"Fat overload syndrome"Försämrad förmåga hos patienten att eliminera fett kan leda till ”Fat overload syndrome”. Detta kan uppstå beroende på överdos, men också vid rekommenderad infusionshastighet i samband med plötslig förändring av patientens tillstånd som leder till försämring av njur- eller leverfunktionen.

”Fat overload syndrome” karaktäriseras av hyperlipidemi, feber, hepatosplenomegali, anemi, leukopeni, trombocytopeni, koagulationsrubbningar samt koma. Dessa förändringar är alltid reversibla då infusionen av fett avbryts.

Se avsnitt Biverkningar, ”Fat overload syndrome”.

Vid infusion av aminosyror har illamående, kräkningar och svettning observerats när den rekommenderade maximal infusionshastigheten överskridits.Om symtom på överdosering uppträder skall infusionshastigheten minskas eller infusionen avbrytas.

Överdosering kan leda till övervätskning, elektrolytobalans, hyperglukemi och hyperosmolalitet.

I några sällsynta allvarliga fall kan hemodialys, hemofiltrering eller hemo-diafiltrering behövas.

FettemulsionIntralipid, vilket är den fettemulsion som ingår i Kabiven Perifer, innehåller essentiella och icke-essentiella långa fettsyror för energimetabolism och uppbyggnaden av cellmembran.

Intralipid i rekommenderade doser orsakar ej hemodynamiska förändringar. Inga kliniskt signifikanta förändringar i lungfunktionen har beskrivits när Intralipid används med korrekta infusionshastigheter. Den övergående ökningen av leverenzym, som observerats hos vissa patienter vid parenteral nutrition inklusive Intralipid, är reversibel och försvinner när den parenterala nutritionen upphör. Liknande förändringar kan även ses vid parenteral nutrition utan fettemulsioner.

Aminosyror och elektrolyterAminosyror ingår i proteiner i vanlig föda. De används vid syntes av kroppens protein och eventuellt överskott går till glukoneogenes.Studier har visat att aminosyrainfusion har en temperaturhöjande effekt och en viss ökning i metabolism.

GlukosGlukos har inga farmakodynamiska effekter förutom bidraget till normal homeostas.

FettemulsionIntralipid har biologiska egenskaper som liknar egenskaperna hos endogena kylomikroner.

Till skillnad från kylomikroner innehåller Intralipid inte kolesterolestrar eller apolipoproteiner, eftersom dess fosfolipidinnehåll är signifikant högre.

Intralipid elimineras från cirkulationen via samma väg som endogena kylomikroner. Den exogena fettpartikeln hydrolyseras i cirkulationen och tas upp av LDL-receptorer perifert och av levern. Eliminationshastigheten bestäms av kompositionen av fettpartiklarna, patientens nutritions- och kliniska status och infusionshastigheten. Hos friska frivilliga är maximal elimineringshastighet av Intralipid efter fasta över natten 3,8 ± 1,5 g triglycerid/kg kroppsvikt/dygn.

Både eliminerings- och oxidationshastighet är beroende av patientens kliniska status; eliminationen sker snabbare och oxidationshastigheten ökar vid infektionstillstånd och vid trauma, medan patienter med nedsatt njurfunktion och hypertriglyceridemi visar lägre eliminations- och oxidationshastighet.

Aminosyror och elektrolyterDe principiella farmakokinetiska egenskaperna hos de infunderade aminosyrorna och elektrolyterna är väsentligen de samma som för aminosyror och elektrolyter som tillförs via vanlig föda.

GlukosDe farmakokinetiska egenskaperna för infunderad glukos är i huvudsak de samma som för glukos tillfört via födan.

Prekliniska säkerhetsstudier har inte utförts med Kabiven Perifer. Prekliniska säkerhetsstudier för Intralipid, Vaminbaserade aminosyralösningar, elektrolyter och glukos, både enskilda produkter och i blandningar av olika sammansättning och koncentration, bekräftar tillfredsställande tolerans med minimal skadlig effekt.

Kabiven Perifer får endast blandas med produkter för vilka blandbarheten har dokumenterats. Se avsnitt Hantering, hållbarhet och förvaring.

Endast för engångsbruk.

Produkten skall inte användas om förpackningen är skadad. Innehållet i de separata kamrarna måste blandas före användning. Efter svagsvetsarnas öppnande skall innerpåsen vändas vid ett antal tillfällen för att säkerställa en homogen blandning.

Använd innehållet endast om aminosyra- och glukoslösningarna är klara och färglösa eller svagt gula och om fettemulsionen är vit och homogen.

KOMPATIBLITET

Kompatibilitetsdata är tillgängliga för de namngivna produkterna Dipeptiven, Tracel/Addaven, Glycophos, Addiphos, Vitalipid Adult/Infant och Soluvit i nedan volymer och generiska elektrolyter i nedan koncentrationer. Vid tillförsel av elektrolyter bör hänsyn tas till de mängder som redan finns i påsen för att tillgodose patientens kliniska behov. Genererade data stödjer tillägg till den blandade påsen enligt sammanfattande tabell nedan:

Kompatibilitetsintervall för stabilitet upp till 8 dagar, dvs 6 dagars förvaring vid 2-8°C följt av 48 timmar vid 20-25°C

¹inkluderar mängder från alla produkter

Observera att denna tabell är avsedd att presentera kompatibilitet. Det är inte en doseringsriktlinje.

Se nationellt godkänd information till förskrivare innan förskrivning av namngivna produkter.

Blandbarhetsdata för fler tillsatser och förvaringstider för olika blandningar tillhandahålles på förfrågan.

Tillsatser ska utföras aseptiskt.

Efter slutförd infusion skall eventuellt kvarvarande infusionsvätska kasseras.

Ej använt läkemedel och avfall skall kasseras enligt gällande anvisningar.

Hållbarhet efter blandning av påsens kamrar:

Efter brytandet av förslutningssvetsarna är blandningen av lösningarna i de tre kamrarna kemiskt och fysikaliskt stabil i -48 timmar vid förvaring vid 20-25 °C inklusive tid för administrering. Ur mikrobiologisk synvinkel ska infusionsvätskan användas omedelbart. Om produkten inte används omedelbart är användaren ansvarig för lagringstid och lagringsförhållanden och dessa skall normalt inte överstiga 24 timmar vid 2-8°C, såvida inte blandning har utförts under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Hållbarhet efter tillsatser.

Efter brytandet av förslutningssvetsarna och blandning av de tre lösningarna kan spårelement, vitaminer och elektrolyter tillföras genom tillsatsporten.

Vid användning av den blandade trekammarpåsen med tillsatser har fysikalisk-kemisk stabilitet visats för upp till 8 dagar, dvs 6 dagar vid 2-8°C följt av 48 timmar vid 20-25°C, inklusive tid för administrering. Om tillsatser görs ska blandningarna av mikrobiologiska skäl användas direkt. Om blandningarna inte används omedelbart efter beredning är lagringstid och förvaringsförhållanden före administrering användarens ansvar. Förvaringstiden ska normalt inte överskrida 24 timmar vid 2-8°C, såvida inte tillsatser gjorts under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.

Förvaras vid högst 25 ºC. Får ej frysas. Förvaras i obruten ytterpåse.

• Osmolalitet cirka 830 mosm/kg vatten

• Osmolaritet cirka 750 mosmol/l

• pH cirka 5,6