Ismo® Retard, Depottablett 40 mg

Angina pectoris.

Isosorbidmononitrat får inte användas vid:

• överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• överkänslighet mot organiska nitrater

• akut cirkulationssvikt (chock, cirkulatorisk kollaps)

• kardiogen chock, om inte ett tillräckligt högt vänsterventrikulärt slutdiastoliskt tryck garanteras av mottryck i aorta eller positiva inotropa läkemedel

• svår hypovolemi

• konstriktiv perikardit

• perikardiell tamponad

• samtidigt intag av fosfodiesteras-5-hämmare, t.ex. sildenafil, vardenafil och tadalafil (se avsnitt Interaktioner).

Ismo: Doseringen avser profylaktisk behandling vid angina pectoris och är individuell. Behandling ska påbörjas med låg dos och titreras upp till den nivå som krävs. Behandlingen skall styras av det kliniska svaret.

Normaldosering: 2 tabletter à 10 mg morgon och eftermiddag till maten. Vid behov kan dosen ökas till 4 tabletter à 10 mg 2 gånger dagligen.

Vid nyinställning kan, för att undvika huvudvärk, följande doseringsschema rekommenderas.

Dag 1 och 2: 1 tablett à 10 mg 2 gånger dagligen.

Dag 3 och 4: 2 tabletter à 10 mg 2 gånger dagligen.

Utsättning bör om möjligt ske gradvis för att undvika försämring av patientens anginasymtom.

Ismo Retard: Doseringen avser profylaktisk behandling vid angina pectoris och är individuell. Behandling ska påbörjas med låg dos och långsamt titreras upp till den nivå som krävs.

Behandlingen skall styras av det kliniska svaret.

Normaldosering: 1 depottablett à 40 mg på morgonen. Tabletterna är ej delbara. Vid behov kan dosen ökas till 2 depottabletter på morgonen. Risk för toleransutveckling synes minska om ett doseringsfritt intervall under den symtomfria delen av dygnet åstadkommes. Detta erhålles genom att Ismo Retard enbart ges en gång per dag. Vid behov av behandling under hela dygnet rekommenderas därför kompletterande behandling med beta-receptorblockerare eller kalciumantagonist.

Utsättning bör om möjligt ske gradvis för att undvika försämring av patientens anginasymtom.

Särskilda populationer:

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Ismo/Ismo Retard för barn har inte fastställts.

Äldre

Det finns inga bevis som tyder på att en justering av dosen är nödvändig. Försiktighet kan dock krävas hos äldre patienter som är kända för att vara känsliga för effekterna av hypotensiva läkemedel.

Nedsatt njur- eller leverfunktion

Ingen dosjustering behövs.

Administreringssätt

Tabletterna ska inte tuggas utan sväljas hela med vätska (t.ex. ett glas vatten).

Isosorbidmononitrat får bara användas med försiktighet i följande fall:

• hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati

• låga fyllnadstryck, t.ex. vid akut myokardinfarkt, nedsatt funktion i vänster ventrikel (vänstersidig hjärtsvikt). Blodtrycksfall under systoliskt tryck 90 mmHg bör undvikas

• cerebrovaskulär sjukdom

• aortastenos och/eller mitralisstenos

• känslighet mot ortostatisk cirkulatorisk dysreglering

• hypotension med eller utan andra chocktecken

• förhöjt intrakraniellt tryck (hittills har ytterligare ökning av trycket bara observerats med höga doser av i.v. administrerat glyceryltrinitrat)

• anemi

• hypoxemi

• hypotyreoidism

• undernäring

• hypotermi

• nylig myokardinfarkt

• patienter som redan tar läkemedel för att sänka blodtrycket

Isosorbidmononitrat är inte lämpligt för behandling av akuta attacker av angina pectoris eller akut myokardinfarkt.

Samtidigt intag av fosfodiesteras-5-hämmare och isosorbidmononitrat är kontraindicerat. Intag av isosorbidmononitrat inom 24 timmar efter intag av fosfodiesteras-5-hämmare ska göras med försiktighet pga risken för kraftigt blodtrycksfall. (Se avsnitt Kontraindikationer och Interaktioner).

Toleransutveckling och uppkomst av korstolerans med andra nitrater har beskrivits.

Under administrering av isosorbidmononitrat kan övergående hypoxemi uppkomma på grund av en relativ omfördelning av blodflödet till hypoventilerade alveolärområden, som kan framkalla myokardhypoxi hos patienter med kranskärlssjukdom.

Ismo: Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Ismo Retard: Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, fruktosintolerans, total laktasbrist, glukos-galaktosmalabsorption eller sukras-isomaltasbrist.

Följande interaktioner måste beaktas för detta läkemedel:

Samtidigt intag av vasodilatorer, ACE-hämmare, betablockerare, kalciumantagonister, diuretika, neuroleptika eller sapropterin, tricykliska antidepressiva och alkohol kan förstärka den antihypertensiva effekten av detta läkemedel.

Samtidigt intag av fosfodiesteras-5-hämmare är kontraindicerat under behandling med isosorbidmononitratpreparat, eftersom det kan leda till kraftiga blodtrycksfall, ischemi och cirkulationsstörningar med bestående skador i hjärtat och hjärnan.

Klinisk erfarenhet från gravida kvinnor är begränsad. Djurexperimentella data talar ej för ökad risk för fosterskada. Som en försiktighetsåtgärd bör behandling med Ismo/Ismo Retard undvikas under graviditet.

Uppgift saknas om isosorbid-5-mononitrat passerar över i bröstmjölk. En risk för isosorbid-5-mononitrat-exponering för det ammande spädbarnet kan därför inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om huruvida amningen eller behandlingen med Ismo/Ismo Retard ska avbrytas, varvid fördelen med amningen för barnet beaktas i förhållande till fördelen med behandlingen för modern.

Det saknas kliniska data om effekten av isosorbidmononitrat på fertilitet hos människa.

Ismo/Ismo Retard kan försämra reaktionsförmågan. Detta bör beaktas när skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning eller användning av maskiner. Detta gäller framförallt vid behandlingens inledande eller när behandlingen ändras och i samband med alkohol.

Flertalet av biverkningarna är farmakologiskt medierade och dosberoende. Vid behandlingens början uppträder ofta huvudvärk hos ca 25% av patienterna. Denna biverkan hänför sig till preparatets vasodilaterande effekt och försvinner vanligen efter någon veckas behandling.

Följande kategorier används för att ange biverkningsfrekvenser:

Mycket vanliga (≥ 1/10)

Vanliga (≥ 1/100, < 1/10)

Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)

Sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

Mycket sällsynta (< 1/10 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanliga: huvudvärk (”nitratinducerad huvudvärk”)

Blodkärl

Vanliga: hypotension, takykardi, yrsel

Sällsynta: svimning

Blodtryckssänkning kan leda till reflektorisk takykardi, yrsel och svimning.

Magtarmkanalen

Vanliga: illamående

Mindre vanliga: kräkningar

Hud och subkutan vävnad

Mindre vanliga: övergående erytem (hudrodnad)

Sällsynta: allergiska hudreaktioner

Begränsad erfarenhet av överdosering.

Toxicitet: Stora individuella variationer. Toxiska effekten potentieras av alkohol. Tillvänjning och toleransökning förekommer.

Symtom: Ett blodtrycksfall med ortostatisk dysreglering, reflextakykardi, palpitationer, pulserande huvudvärk, excitation, hudrodnad, kallsvett, asteni, yrsel, stupor, svimning, illamående, kräkningar och diarré kan uppkomma.

Massiva doser (mer än 20 mg/kg kroppsvikt) kan ge methemoglobinemi, cyanos, dyspné och takypné, som en följd av den nitratjon som bildas när substansen bryts ned.

Vid mycket höga doser kan ökat intrakraniellt tryck med cerebrala symtom uppkomma.

Behandling: Om befogat ventrikeltömning, aktivt kol och vid uttalad hypotension patienten i liggande ställning med upphöjda ben. Vid blodtrycksfall och/eller chock ges intravenös vätsketillförsel i första hand.

Vid cyanos till följd av methemoglobinemi ges metyltionin 1-2 mg/kg långsamt intravenöst tillsammans med syrgasterapi.

Den verksamma substansen i Ismo/Ismo Retard, isosorbid-5-mononitrat, är den långverkande metaboliten till isosorbiddinitrat. Isosorbid-5-mononitrat ger en dosberoende relaxation av glatt muskulatur. Behandlingseffekten är beroende av dosen och den individuella känsligheten. Isosorbid-5-mononitrat minskar hjärtats arbete genom framförallt venös men även arteriell dilatation. Nitropreparat kan även ha direktdilaterande effekt på koronarkärlen. Genom minskning av vänsterkammarvolymen och det slutdiastoliska fyllnadstrycket sänker preparatet det intramurala trycket vilket leder till en förbättring av den subendokardiella genomblödningen.

Risk för toleransutveckling föreligger vid kontinuerlig behandling med nitroföreningar. Dessa skall därför inte tillföras under hela dygnet utan ett doseringsfritt intervall, med låg nitratkoncentration bör eftersträvas. Risken för toleransutveckling är individuell.

Ismo Retard: I Ismo Retard ingår isosorbid-5-mononitrat i en matris av montanglykolvax vilket ger kontrollerad, långsam frisättning.

Risk för toleransutveckling, som varierar individuellt, föreligger vid kontinuerlig behandling med nitroföreningar. Ismo Retard skall därför doseras en gång per dygn så att intervallet med låg nitratkoncentration erhålles.

Ismo: Isosorbid-5-mononitrat har en fullständig biotillgänglighet. Absorptionsgraden påverkas inte av födointag. Maximal serumkoncentration och effekt uppnås ca 1 timme efter tablettintaget med en effektduration på upp till 12 timmar vid underhållsdosering. Distributionsvolymen är ca 0,6 liter/kg, clearance 115 ml/minut. Isosorbid-5-mononitrat elimineras huvudsakligen via denitrering och konjugering i levern. Metaboliterna, som är inaktiva, utsöndras huvudsakligen via njurarna. Endast ca 2% av given dos utsöndras intakt via njurarna. Nedsatt lever- och njurfunktion saknar betydelse för den kliniska effekten. Halveringstiden är 4–5 timmar.

Ismo Retard: Biotillgängligheten är ca 85%. Absorptionen påverkas ej av samtidigt födointag. Terapeutisk plasmakoncentration (ca 100 ng/ml) uppnås efter ca 30 minuter, maximal plasmakoncentration är ca 400 ng/ml och uppnås efter 2–4 timmar. Efter omkring 15 timmar har plasmakoncentrationen sjunkit under den terapeutiska nivån för depottabletter 40 mg. Vid slutet av doseringsintervallet är plasmakoncentrationen ca 50 ng/ml.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i övriga avsnitt i produktresumén.