Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Zejula 100 mg filmdragerade tabletter
Varje filmdragerad tablett innehåller niraparibtosilatmonohydrat motsvarande 100 mg niraparib.
Hjälpämnen med känd effekt
Varje filmdragerad tablett innehåller 34,7 mg laktosmonohydrat (se avsnitt 4.4).
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
Filmdragerad tablett (tablett).
Grå, oval (12 mm x 8 mm), filmdragerad tablett präglad med ”100” på den ena sidan och med ”Zejula” på den andra sidan.
GlaxoSmithKline Trading Services Limited
12 Riverwalk
Citywest Business Campus
Dublin 24
Irland
D24 YK11
EU/1/17/1235/004
EU/1/17/1235/005
EU/1/17/1235/006
EU/1/17/1235/007
Första godkännandet: 16 november 2017
Förnyat godkännande: 18 juli 2022
2025-11-17
Ytterligare information om detta läkemedel finns på Europeiska läkemedelsmyndighetens webbplats https://www.ema.europa.eu.
Underhållsbehandling av recidiverad ovarialcancer
Dosen är tre 100 mg-tabletter en gång dagligen, vilket motsvarar en total daglig dos på 300 mg.
Patienterna bör uppmanas att ta dosen vid ungefär samma tid varje dag. Administrering vid sänggående kan vara en möjlig metod för att hantera illamående.
Det rekommenderas att behandlingen fortsätter fram till sjukdomsprogression eller toxicitet.
Missad dos
Om en patient missar en dos ska nästa dos tas vid påföljande ordinarie doseringstillfälle.
Dosjusteringar vid biverkningar
Rekommenderade dosmodifieringar för biverkningar anges i tabell 1, 2 och 3.
I allmänhet rekommenderas att man först gör ett uppehåll i behandlingen (men inte mer än 28 dagar i följd) för att låta patienten återhämta sig från biverkningen och därefter startar om med samma dos. Om biverkningen skulle återkomma rekommenderas att man gör ett uppehåll i behandlingen och sedan startar om med den lägre dosen. Om biverkningar kvarstår efter ett behandlingsuppehåll på 28 dagar rekommenderas att Zejula sätts ut permanent. Om biverkningarna inte kan hanteras med behandlingsuppehåll och dosreduktion, rekommenderas att Zejula sätts ut permanent.
Tabell 1: Rekommenderade dosmodifieringar vid biverkningar
a Om dosen behöver sänkas till under 100 mg/dag ska Zejula sättas ut permanent.
Tabell 2: Dosmodifieringar vid icke‑hematologiska biverkningar
CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events
Tabell 3: Dosmodifieringar vid hematologiska biverkningar
Patienter med låg kroppsvikt vid underhållsbehandling för recidiverad ovarialcancer
Cirka 25 % av patienterna i NOVA-studien vägde mindre än 58 kg, och cirka 25 % av patienterna vägde mer än 77 kg. Incidensen av biverkningar av grad 3 eller 4 var högre bland patienterna med låg kroppsvikt (78 %) än hos patienterna med hög kroppsvikt (53 %). Endast 13 % av patienterna med låg kroppsvikt låg kvar på en dos på 300 mg efter cykel 3. För patienter som väger mindre än 58 kg kan man överväga en startdos på 200 mg.
Äldre
Ingen dosjustering krävs till äldre patienter (≥ 65 år). Det finns begränsad klinisk data för patienter i åldern 75 år eller äldre.
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Det finns inga data för patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller terminal njursvikt, som genomgår hemodialys; iaktta försiktighet med dessa patienter (se avsnitt 5.2).
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt nedsatt leverfunktion (antingen aspartataminotransferas (ASAT) > upper limit normal (ULN) och totalbilirubin ≤ ULN eller att ASAT och totalbilirubin > 1,0 x – 1,5 x ULN). För patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (att ASAT och totalbilirubin > 1,5 x – 3 x ULN) är rekommenderad startdos av Zejula 200 mg en gång dagligen. Det finns inga data för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (att ASAT och totalbilirubin > 3 x ULN); iaktta försiktighet med dessa patienter (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Patienter med Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status 2‑4
Inga kliniska data finns tillgängliga för patienter med ECOG performance status 2‑4.
Pediatrisk population
Säkerhet och effekt för niraparib för barn och ungdomar under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.
Administreringssätt
Zejula är för oral användning.
Zejula tabletter rekommenderas att tas utan mat (åtminstone 1 timme innan eller 2 timmar efter en måltid), eller med en lättare måltid (se avsnitt 5.2)
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
Amning (se avsnitt 4.6).
Hematologiska biverkningar
Hematologiska biverkningar (trombocytopeni, anemi, neutropeni) har rapporterats hos patienter som behandlades med Zejula (se avsnitt 4.8). Patienter med låg kroppsvikt eller lågt trombocytantal vid baseline kan löpa högre risk för trombocytopeni grad 3 eller högre (se avsnitt 4.2).
Analys av fullständig blodstatus varje vecka under den första månaden, följt av månatliga kontroller under de nästföljande 10 månaderna av behandlingen och regelbundet därefter rekommenderas för att monitorera kliniskt signifikanta förändringar av hematologiska parametrar under behandlingen (se avsnitt 4.2).
Om en patient utvecklar allvarlig ihållande hematologisk toxicitet, inklusive pancytopeni, som inte upphör under 28 dagars behandlingsuppehåll, ska Zejula sättas ut permanent.
På grund av risken för trombocytopeni ska antikoagulantia och läkemedel som man vet sänker trombocytantalet användas med försiktighet (se avsnitt 4.8).
Myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi
Fall av myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi (MDS/AML), även fall med dödlig utgång, har observerats hos patienter som i kliniska studier eller efter marknadsintroduktionen har behandlats med Zejula som monoterapi eller kombinationsbehandling (se avsnitt 4.8).
I kliniska prövningar varierade durationen för behandlingen med Zejula innan patienterna utvecklade MDS/AML från 0,5 månader till > 4,9 år. Fallen var typiska för sekundär, cancerbehandlingsrelaterad MDS/AML. Alla patienter hade fått flera platinuminnehållande cytostatikaregimer, och många hade också fått andra DNA-skadande medel och strålbehandling. Vissa patienter hade anamnes på benmärgssuppression. Incidensen av MDS/AML var högre i gBRCAmut-kohorten (7,4 %) än i icke-gBRCAmut-kohorten (1,7 %) i NOVA-studien.
Vid misstänkt MDS/AML eller långvariga hematologiska toxiciteter ska patienten remitteras till hematolog för vidare utredning. Om MDS/ADL bekräftas ska behandlingen med Zejula sättas ut och patienten behandlas på lämpligt sätt.
Hypertoni, inklusive hypertensiv kris
Hypertoni, inklusive hypertensiv kris, har rapporterats vid användning av Zejula (se avsnitt 4.8). Befintlig hypertoni ska vara under god kontroll innan behandling med Zejula påbörjas. Blodtrycket ska kontrolleras minst en gång i veckan under två månader, sedan en gång i månaden under det första året och därefter regelbundet under behandlingen med Zejula. Mätning av blodtrycket i hemmet kan övervägas för lämpliga patienter som ska instrueras att kontakta vårdgivaren om blodtrycket skulle stiga.
Hypertoni ska hanteras medicinskt med antihypertensiva läkemedel samt vid behov med dosjustering av Zejula (se avsnitt 4.2). I det kliniska programmet gjordes blodtrycksmätningar på dag 1 i varje 28‑dagarscykel så länge patienten behandlades med Zejula. I de flesta fall kunde hypertoni hållas under god kontroll med hjälp av gängse antihypertensiv behandling, med eller utan dosjustering av Zejula (se avsnitt 4.2). Zejula ska sättas ut permanent vid hypertensiv kris eller om medicinskt signifikant hypertoni inte kan hållas under tillräckligt god kontroll med antihypertensiv behandling.
Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES)
Det har kommit rapporter om PRES hos patienter som fått Zejula (se avsnitt 4.8). PRES är ett sällsynt, reversibelt, neurologiskt tillstånd som kan ge snabbt uppkommande symtom, däribland krampanfall, huvudvärk, förändrad mental status, synrubbningar eller kortikal blindhet, med eller utan samtidig hypertoni. Diagnosen PRES måste bekräftas med bilddiagnostik av hjärnan, helst magnetresonanstomografi (MR).
I händelse av PRES rekommenderas att Zejula sätts ut och att de specifika symtomen, inklusive hypertoni, behandlas. Det är inte känt om det är säkert att återinsätta behandling med Zejula hos patienter som tidigare drabbats av PRES.
Graviditet/preventivmedel
Zejula ska inte användas under graviditet eller till fertila kvinnor som inte accepterar att använda mycket effektiva preventivmedel under behandlingen och under 6 månader efter den sista dosen av Zejula (se avsnitt 4.6). Ett graviditetstest ska utföras på alla fertila kvinnor före behandling.
Nedsatt leverfunktion
Baserat på data hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion kan patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion ha en högre exponering av niraparib och ska noga övervakas (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Laktos
Zejula filmdragerade tabletter innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.
Farmakodynamiska interaktioner
Kombination av niraparib med vacciner eller immunsuppressiva medel har inte studerats.
Data om niraparib i kombination med cytotoxiska läkemedel är begränsade. Därför bör försiktighet iakttas om niraparib används i kombination med vacciner, immunsuppressiva medel eller andra cytotoxiska läkemedel.
Farmakokinetiska interaktioner
Inga kliniska studier av läkemedelsinteraktioner har utförts med niraparib.
Niraparibs effekt på andra läkemedel
Induktion av CYP1A2
In vitro inducerar niraparib CYP1A2. Därför rekommenderas försiktighet när niraparib kombineras med aktiva substanser med CYP1A2‑beroende metabolism och i synnerhet substanser med ett smalt terapeutiskt intervall (t.ex. klozapin, teofyllin och ropinirol).
Hämning av effluxtransportörer [P-glykoprotein (P‑gp), bröstcancerresistensprotein (BCRP) och MATE1/2K]
In vitro är niraparib en hämmare av P‑gp. Då klinisk data inte är tillgänglig, så kan man inte utesluta att niraparib kan öka den systemiska exponeringen av andra läkemedel som transporteras av P-gp som är känsliga för hämning av P-gp i tarmen (t. ex. dabigatranetexilat).
In vitro, är niraparib en hämmare av BCRP. En kliniskt relevant interaktion med BCRP-substrat kan inte uteslutas. Därför rekommenderas försiktighet när niraparib kombineras med substrat för BCRP (t.ex. irinotekan, rosuvastatin, simvastatin, atorvastatin och metotrexat), på grund av risken för ökad systemisk exponering.
Niraparib är en hämmare av MATE1 och 2K in vitro. Plasmakoncentrationer av metformin kan öka vid samtidig administrering av niraparib. Noggrann övervakning av glykemi rekommenderas vid insättning och utsättning av niraparib hos patienter som får metformin. En justering av metformindosen kan vara nödvändig.
Fertila kvinnor/preventivmedel hos kvinnor
Fertila kvinnor ska inte bli gravida under tiden de får behandling och inte vara gravida när behandlingen påbörjas. Ett graviditetstest ska utföras på alla fertila kvinnor före behandling.
Fertila kvinnor måste använda mycket effektiva preventivmedel under behandlingen och under 6 månader efter den sista dosen av Zejula.
Graviditet
Det finns inga eller begränsad mängd data från användning av niraparib hos gravida kvinnor. Inga reproduktions- och utvecklingstoxikologiska studier på djur har utförts. Baserat på verkningsmekanismen för niraparib skulle dock substansen kunna skada embryo och foster, inklusive ge embryoletala och teratogena skador, när den ges till en gravid kvinna.
Zejula ska inte användas under graviditet.
Amning
Det är okänt om niraparib eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk.
Amning är kontraindicerat under behandling med Zejula och under 1 månad efter den sista dosen (se avsnitt 4.3).
Fertilitet
Det finns inga kliniska data om fertilitet. En reversibel minskning av spermatogenesen observerades hos råttor och hundar (se avsnitt 5.3).
Zejula har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter som tar Zejula kan uppleva asteni, fatigue, yrsel eller koncentrationssvårigheter. Patienter som får sådana symtom ska iaktta försiktighet när de framför fordon eller använder maskiner
Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Biverkningar av alla grader som förekom hos ≥ 10 % av de 851 patienter som fick Zejula som monoterapi i de poolade prövningarna PRIMA (antingen 200 mg eller 300 mg som startdos) och NOVA var illamående, anemi, trombocytopeni, fatigue, förstoppning, kräkningar, huvudvärk, sömnlöshet, minskat antal trombocyter, neutropeni, buksmärta, minskad aptit, diarré, dyspné, hypertoni, asteni, yrsel, minskat antal neutrofiler, hosta, artralgi, ryggsmärta, minskat antal vita blodkroppar och värmevallningar.
De vanligaste allvarliga biverkningarna med frekvens > 1 % (behandlingsutlösta frekvenser) var trombocytopeni och anemi.
Tabell över biverkningar
Följande biverkningar har identifierats från de kliniska prövningarna och efter marknadsintroduktion hos patienter som fick Zejula som monoterapi (se tabell 4). Biverkningsfrekvenser är baserade på poolade data från prövningarna PRIMA och NOVA (fast startdos på 300 mg/dag) där exponeringen hos patienten är känd och definieras som:
Mycket vanliga: ≥ 1/10
Vanliga: ≥ 1/100, < 1/10
Mindre vanliga: ≥ 1/1 000, < 1/100
Sällsynta: ≥ 1/10 000, < 1/1 000
Mycket sällsynta: < 1/10 000
Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.
Tabell 4: Tabell över biverkningar
CTCAE= Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.02.
a Baserat på data från kliniska prövningar med niraparib. Detta är inte begränsat till den pivotala monoterapistudien ENGOT-OV16.
b Inkluderar överkänslighet, läkemedelsöverkänslighet, anafylaktisk reaktion, läkemedelsutslag, angioödem och nässelutslag.
c Inkluderar nedsatt minnesförmåga, nedsatt koncentrationsförmåga.
Biverkningarna som noterades i patientgruppen som fick en startdos på 200 mg Zejula baserat på vikt eller trombocytantal vid baseline förekom med samma eller lägre frekvens än i gruppen som fick en fast startdos på 300 mg (tabell 4).
Se nedan för specifik information om frekvensen av trombocytopeni, anemi och neutropeni.
Beskrivning av utvalda biverkningar
Hematologiska biverkningar (trombocytopeni, anemi, neutropeni), inklusive kliniska diagnoser och/eller laboratoriefynd, uppträdde generellt tidigt under behandling med niraparib med en incidens som avtog med tiden.
I NOVA och PRIMA hade de patienter som uppfyllde kriterierna för behandling med Zejula följande hematologiska parametrar vid baseline: absolut neutrofilantal (ANC) ≥ 1 500 celler/μl; trombocyter ≥ 100 000 celler/μl och hemoglobin ≥ 9 g/dl (NOVA) eller ≥ 10 g/dl (PRIMA) före behandling. I det kliniska programmet hanterades hematologiska biverkningar genom regelbundna laboratoriekontroller och dosmodifieringar (se avsnitt 4.2).
Hos de patienter i PRIMA som fick en startdos av Zejula baserad på vikt eller trombocytantal vid baseline minskade trombocytopeni, anemi och neutropeni av grad ≥ 3 från 48 % 21 %, från 36 % till 23 % respektive från 24 % till 15 %, jämfört med i gruppen som fick en fast startdos på 300 mg. Permanent utsättning till följd av trombocytopeni, anemi och neutropeni skedde hos 3 %, 3 % respektive 2 % av patienterna.
Trombocytopeni
I PRIMA fick 39 % av de Zejula-behandlade patienterna trombocytopeni av grad 3/4 jämfört med 0,4 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 22 dagar (intervall: 15‑335 dagar) och en medianduration på 6 dagar (intervall: 1‑374 dagar). Permanent utsättning till följd av trombocytopeni skedde hos 4 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 60 % av patienterna trombocytopeni av någon grad, och 34 % av patienterna fick trombocytopeni av grad 3/4. Hos patienter med trombocytvärden vid baseline under 180 × 109/l förekom trombocytopeni av någon grad hos 76 % och trombocytopeni av grad 3/4 hos 45 %. Mediantiden till debut av trombocytopeni oavsett grad var 22 dagar och av trombocytopeni av grad 3/4 var 23 dagar.Incidensen av nya fall av trombocytopeni efter det att upprepade dosmodifieringar hade genomförts under de två första månaderna av behandling från cykel 4 var 1,2 %. Mediandurationen för trombocytopeni oavsett grad var 23 dagar, och mediandurationen för trombocytopeni av grad 3/4 var 10 dagar. Patienter som behandlas med Zejula och som utvecklar trombocytopeni kan ha en ökad risk för blödning. I det kliniska programmet hanterades trombocytopeni genom regelbundna laboratoriekontroller, dosmodifiering och vid behov trombocyttransfusion (se avsnitt 4.2). Permanent utsättning till följd av trombocytopeni eller sänkt trombocytantal skedde hos cirka 3 % av patienterna.
I NOVA fick 13 % (48/367) av patienterna blödning med samtidig trombocytopeni; alla blödningshändelser med samtidig trombocytopeni var av svårighetsgrad 1 eller 2, med undantag av en händelse av petekier och hematom av grad 3 som observerades samtidigt med en allvarlig biverkning i form av pancytopeni. Trombocytopeni var vanligare hos patienter med ett trombocytantal vid baseline under 180 × 109/l. Cirka 76 % av de Zejula-behandlade patienterna med lägre trombocytantal vid baseline (< 180 × 109/l) fick trombocytopeni av någon grad, och 45 % av patienterna fick trombocytopeni av grad 3/4. Pancytopeni har observerats hos < 1 % av patienterna som fått niraparib.
Anemi
I PRIMA fick 31 % av de Zejula-behandlade patienterna anemi av grad 3/4 jämfört med 2 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 80 dagar (intervall: 15‑533 dagar) och en medianduration på 7 dagar (intervall: 1‑119 dagar). Permanent utsättning till följd av anemi skedde hos 2 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 50 % av patienterna anemi av någon grad, och 25 % fick anemi av grad 3/4. Mediantiden till debut av anemi oavsett grad var 42 dagar, och 85 dagar för grad 3/4. Mediandurationen för anemi oavsett grad var 63 dagar, och 8 dagar för anemi av grad 3/4.Anemi av någon grad kan kvarstå under behandling med Zejula. I det kliniska programmet hanterades anemi genom regelbundna laboratoriekontroller, dosmodifiering (se avsnitt 4.2) och vid behov erytrocyttransfusion. Permanent utsättning till följd av anemi skedde hos 1 % av patienterna.
Neutropeni
I PRIMA fick 21 % av de Zejula-behandlade patienterna neutropeni av grad 3/4 jämfört med 1 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 29 dagar (intervall: 15‑421 dagar) och en medianduration på 8 dagar (intervall: 1‑42 dagar). Permanent utsättning till följd av neutropeni skedde hos 2 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 30 % av patienterna neutropeni av någon grad, och 20 % av patienterna fick neutropeni av grad 3/4. Mediantiden till debut av neutropeni oavsett grad var 27 dagar, och 29 dagar för grad 3/4. Mediandurationen för neutropeni oavsett grad var 26 dagar, och 13 dagar för grad 3/4. Dessutom administrerades granulocytkolonistimulerande faktor (G‑CSF) till cirka 6 % av patienterna som behandlades med niraparib, som samtidig behandling mot neutropeni. Permanent utsättning till följd av neutropeni skedde hos 2 % av patienterna.
Myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi
I kliniska studier fick 1 % av patienterna som behandlades med Zejula MDS/AML, av vilka 41 % fick dödlig utgång. Incidensen var högre hos patienter med recidiverad ovarialcancer som tidigare hade fått två eller fler behandlingsomgångar med platinumkemoterapi och med gBRCAmut efter 75 månaders uppföljning av överlevnaden. Samtliga patienter hade potentiellt bidragande faktorer för utveckling av MDS/AML och hade tidigare fått kemoterapi med platinuminnehållande läkemedel. Många hade också fått andra DNA-skadande läkemedel och radioterapi. Majoriteten av rapporterna rörde gBRCAmut-bärare. Några av patienterna hade tidigare haft cancer eller benmärgssuppression.
I PRIMA var incidensen av MDS/AML 2,3 % hos patienterna som fick Zejula och 1,6 % hos patienterna som fick placebo med 74 månaders uppföljning.
I NOVA på patienter med recidiverande äggstockscancer som tidigare hade fått två eller fler behandlingsomgångar med platinumkemoterapi var den totala incidensen av MDS/AML 3,8 % hos patienterna som fick Zejula och 1,7 % hos patienterna som fick placebo med 75 månaders uppföljning. I kohorterna med gBRCAmut och icke-gBRCAmut var incidensen av MDS/AML 7,4 % respektive 1,7 % hos patienterna som fick Zejula och 3,1 % respektive 0,9 % hos patienterna som fick placebo.
Hypertoni
I PRIMA förekom hypertoni av grad 3/4 hos 6 % av de Zejula-behandlade patienterna jämfört med hos 1 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 50 dagar (intervall: 1‑589 dagar) och en medianduration på 12 dagar (intervall: 1‑61 dagar). Ingen patient avbröt behandlingen med Zejula till följd av hypertoni.
I NOVA förekom hypertoni av någon grad hos 19,3 % av patienterna som behandlades med Zejula. Hypertoni av grad 3/4 förekom hos 8,2 % av patienterna. Hypertoni hanterades med antihypertensiva läkemedel.Permanent utsättning till följd av hypertoni skedde hos < 1 % av patienterna.
Pediatrisk population
Inga studier har utförts på pediatriska patienter.
Det finns ingen specifik behandling vid överdosering av Zejula, och symtomen på överdosering har inte fastställts. Vid överdosering bör läkare vidta allmänna understödjande åtgärder och ge symtomatisk behandling.
Zejula är indicerat för:
monoterapi för underhållsbehandling av vuxna patienter med avancerad, höggradig (FIGO stadium III och IV) epitelial ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer som är i respons (komplett eller partiell) efter första linjens behandling med platinumbaserad cytostatika.
monoterapi för underhållsbehandling av vuxna patienter med platinumkänslig, recidiverande höggradig serös epitelial ovarial-, tubar- eller primär peritonealcancer och som är i respons (komplett eller partiell) efter platinumbaserad cytostatika.
Behandling med Zejula ska sättas in och övervakas av en läkare med erfarenhet och användning av cancerläkemedel.
Dosering
Första linjens underhållsbehandling av ovarialcancer
Rekommenderad startdos av Zejula är 200 mg (två 100 mg-tabletter), en gång dagligen. För patienter som väger ≥ 77 kg och har ett trombocytantal vid baseline på ≥ 150 000/μl är dock rekommenderad startdos av Zejula 300 mg (tre 100 mg-tabletter), en gång dagligen (se avsnitt 4.4 och 4.8).
Underhållsbehandling av recidiverad ovarialcancer
Dosen är tre 100 mg-tabletter en gång dagligen, vilket motsvarar en total daglig dos på 300 mg.
Patienterna bör uppmanas att ta dosen vid ungefär samma tid varje dag. Administrering vid sänggående kan vara en möjlig metod för att hantera illamående.
Det rekommenderas att behandlingen fortsätter fram till sjukdomsprogression eller toxicitet.
Missad dos
Om en patient missar en dos ska nästa dos tas vid påföljande ordinarie doseringstillfälle.
Dosjusteringar vid biverkningar
Rekommenderade dosmodifieringar för biverkningar anges i tabell 1, 2 och 3.
I allmänhet rekommenderas att man först gör ett uppehåll i behandlingen (men inte mer än 28 dagar i följd) för att låta patienten återhämta sig från biverkningen och därefter startar om med samma dos. Om biverkningen skulle återkomma rekommenderas att man gör ett uppehåll i behandlingen och sedan startar om med den lägre dosen. Om biverkningar kvarstår efter ett behandlingsuppehåll på 28 dagar rekommenderas att Zejula sätts ut permanent. Om biverkningarna inte kan hanteras med behandlingsuppehåll och dosreduktion, rekommenderas att Zejula sätts ut permanent.
Tabell 1: Rekommenderade dosmodifieringar vid biverkningar
a Om dosen behöver sänkas till under 100 mg/dag ska Zejula sättas ut permanent.
Tabell 2: Dosmodifieringar vid icke‑hematologiska biverkningar
CTCAE=Common Terminology Criteria for Adverse Events
Tabell 3: Dosmodifieringar vid hematologiska biverkningar
Patienter med låg kroppsvikt vid underhållsbehandling för recidiverad ovarialcancer
Cirka 25 % av patienterna i NOVA-studien vägde mindre än 58 kg, och cirka 25 % av patienterna vägde mer än 77 kg. Incidensen av biverkningar av grad 3 eller 4 var högre bland patienterna med låg kroppsvikt (78 %) än hos patienterna med hög kroppsvikt (53 %). Endast 13 % av patienterna med låg kroppsvikt låg kvar på en dos på 300 mg efter cykel 3. För patienter som väger mindre än 58 kg kan man överväga en startdos på 200 mg.
Äldre
Ingen dosjustering krävs till äldre patienter (≥ 65 år). Det finns begränsad klinisk data för patienter i åldern 75 år eller äldre.
Nedsatt njurfunktion
Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt till måttligt nedsatt njurfunktion. Det finns inga data för patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller terminal njursvikt, som genomgår hemodialys; iaktta försiktighet med dessa patienter (se avsnitt 5.2).
Nedsatt leverfunktion
Ingen dosjustering krävs för patienter med lätt nedsatt leverfunktion (antingen aspartataminotransferas (ASAT) > upper limit normal (ULN) och totalbilirubin ≤ ULN eller att ASAT och totalbilirubin > 1,0 x – 1,5 x ULN). För patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (att ASAT och totalbilirubin > 1,5 x – 3 x ULN) är rekommenderad startdos av Zejula 200 mg en gång dagligen. Det finns inga data för patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (att ASAT och totalbilirubin > 3 x ULN); iaktta försiktighet med dessa patienter (se avsnitt 4.4 och 5.2).
Patienter med Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status 2‑4
Inga kliniska data finns tillgängliga för patienter med ECOG performance status 2‑4.
Pediatrisk population
Säkerhet och effekt för niraparib för barn och ungdomar under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.
Administreringssätt
Zejula är för oral användning.
Zejula tabletter rekommenderas att tas utan mat (åtminstone 1 timme innan eller 2 timmar efter en måltid), eller med en lättare måltid (se avsnitt 5.2)
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1.
Amning (se avsnitt 4.6).
Hematologiska biverkningar
Hematologiska biverkningar (trombocytopeni, anemi, neutropeni) har rapporterats hos patienter som behandlades med Zejula (se avsnitt 4.8). Patienter med låg kroppsvikt eller lågt trombocytantal vid baseline kan löpa högre risk för trombocytopeni grad 3 eller högre (se avsnitt 4.2).
Analys av fullständig blodstatus varje vecka under den första månaden, följt av månatliga kontroller under de nästföljande 10 månaderna av behandlingen och regelbundet därefter rekommenderas för att monitorera kliniskt signifikanta förändringar av hematologiska parametrar under behandlingen (se avsnitt 4.2).
Om en patient utvecklar allvarlig ihållande hematologisk toxicitet, inklusive pancytopeni, som inte upphör under 28 dagars behandlingsuppehåll, ska Zejula sättas ut permanent.
På grund av risken för trombocytopeni ska antikoagulantia och läkemedel som man vet sänker trombocytantalet användas med försiktighet (se avsnitt 4.8).
Myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi
Fall av myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi (MDS/AML), även fall med dödlig utgång, har observerats hos patienter som i kliniska studier eller efter marknadsintroduktionen har behandlats med Zejula som monoterapi eller kombinationsbehandling (se avsnitt 4.8).
I kliniska prövningar varierade durationen för behandlingen med Zejula innan patienterna utvecklade MDS/AML från 0,5 månader till > 4,9 år. Fallen var typiska för sekundär, cancerbehandlingsrelaterad MDS/AML. Alla patienter hade fått flera platinuminnehållande cytostatikaregimer, och många hade också fått andra DNA-skadande medel och strålbehandling. Vissa patienter hade anamnes på benmärgssuppression. Incidensen av MDS/AML var högre i gBRCAmut-kohorten (7,4 %) än i icke-gBRCAmut-kohorten (1,7 %) i NOVA-studien.
Vid misstänkt MDS/AML eller långvariga hematologiska toxiciteter ska patienten remitteras till hematolog för vidare utredning. Om MDS/ADL bekräftas ska behandlingen med Zejula sättas ut och patienten behandlas på lämpligt sätt.
Hypertoni, inklusive hypertensiv kris
Hypertoni, inklusive hypertensiv kris, har rapporterats vid användning av Zejula (se avsnitt 4.8). Befintlig hypertoni ska vara under god kontroll innan behandling med Zejula påbörjas. Blodtrycket ska kontrolleras minst en gång i veckan under två månader, sedan en gång i månaden under det första året och därefter regelbundet under behandlingen med Zejula. Mätning av blodtrycket i hemmet kan övervägas för lämpliga patienter som ska instrueras att kontakta vårdgivaren om blodtrycket skulle stiga.
Hypertoni ska hanteras medicinskt med antihypertensiva läkemedel samt vid behov med dosjustering av Zejula (se avsnitt 4.2). I det kliniska programmet gjordes blodtrycksmätningar på dag 1 i varje 28‑dagarscykel så länge patienten behandlades med Zejula. I de flesta fall kunde hypertoni hållas under god kontroll med hjälp av gängse antihypertensiv behandling, med eller utan dosjustering av Zejula (se avsnitt 4.2). Zejula ska sättas ut permanent vid hypertensiv kris eller om medicinskt signifikant hypertoni inte kan hållas under tillräckligt god kontroll med antihypertensiv behandling.
Posteriort reversibelt encefalopatisyndrom (PRES)
Det har kommit rapporter om PRES hos patienter som fått Zejula (se avsnitt 4.8). PRES är ett sällsynt, reversibelt, neurologiskt tillstånd som kan ge snabbt uppkommande symtom, däribland krampanfall, huvudvärk, förändrad mental status, synrubbningar eller kortikal blindhet, med eller utan samtidig hypertoni. Diagnosen PRES måste bekräftas med bilddiagnostik av hjärnan, helst magnetresonanstomografi (MR).
I händelse av PRES rekommenderas att Zejula sätts ut och att de specifika symtomen, inklusive hypertoni, behandlas. Det är inte känt om det är säkert att återinsätta behandling med Zejula hos patienter som tidigare drabbats av PRES.
Graviditet/preventivmedel
Zejula ska inte användas under graviditet eller till fertila kvinnor som inte accepterar att använda mycket effektiva preventivmedel under behandlingen och under 6 månader efter den sista dosen av Zejula (se avsnitt 4.6). Ett graviditetstest ska utföras på alla fertila kvinnor före behandling.
Nedsatt leverfunktion
Baserat på data hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion kan patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion ha en högre exponering av niraparib och ska noga övervakas (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Laktos
Zejula filmdragerade tabletter innehåller laktosmonohydrat. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.
Farmakodynamiska interaktioner
Kombination av niraparib med vacciner eller immunsuppressiva medel har inte studerats.
Data om niraparib i kombination med cytotoxiska läkemedel är begränsade. Därför bör försiktighet iakttas om niraparib används i kombination med vacciner, immunsuppressiva medel eller andra cytotoxiska läkemedel.
Farmakokinetiska interaktioner
Inga kliniska studier av läkemedelsinteraktioner har utförts med niraparib.
Niraparibs effekt på andra läkemedel
Induktion av CYP1A2
In vitro inducerar niraparib CYP1A2. Därför rekommenderas försiktighet när niraparib kombineras med aktiva substanser med CYP1A2‑beroende metabolism och i synnerhet substanser med ett smalt terapeutiskt intervall (t.ex. klozapin, teofyllin och ropinirol).
Hämning av effluxtransportörer [P-glykoprotein (P‑gp), bröstcancerresistensprotein (BCRP) och MATE1/2K]
In vitro är niraparib en hämmare av P‑gp. Då klinisk data inte är tillgänglig, så kan man inte utesluta att niraparib kan öka den systemiska exponeringen av andra läkemedel som transporteras av P-gp som är känsliga för hämning av P-gp i tarmen (t. ex. dabigatranetexilat).
In vitro, är niraparib en hämmare av BCRP. En kliniskt relevant interaktion med BCRP-substrat kan inte uteslutas. Därför rekommenderas försiktighet när niraparib kombineras med substrat för BCRP (t.ex. irinotekan, rosuvastatin, simvastatin, atorvastatin och metotrexat), på grund av risken för ökad systemisk exponering.
Niraparib är en hämmare av MATE1 och 2K in vitro. Plasmakoncentrationer av metformin kan öka vid samtidig administrering av niraparib. Noggrann övervakning av glykemi rekommenderas vid insättning och utsättning av niraparib hos patienter som får metformin. En justering av metformindosen kan vara nödvändig.
Fertila kvinnor/preventivmedel hos kvinnor
Fertila kvinnor ska inte bli gravida under tiden de får behandling och inte vara gravida när behandlingen påbörjas. Ett graviditetstest ska utföras på alla fertila kvinnor före behandling.
Fertila kvinnor måste använda mycket effektiva preventivmedel under behandlingen och under 6 månader efter den sista dosen av Zejula.
Graviditet
Det finns inga eller begränsad mängd data från användning av niraparib hos gravida kvinnor. Inga reproduktions- och utvecklingstoxikologiska studier på djur har utförts. Baserat på verkningsmekanismen för niraparib skulle dock substansen kunna skada embryo och foster, inklusive ge embryoletala och teratogena skador, när den ges till en gravid kvinna.
Zejula ska inte användas under graviditet.
Amning
Det är okänt om niraparib eller dess metaboliter utsöndras i bröstmjölk.
Amning är kontraindicerat under behandling med Zejula och under 1 månad efter den sista dosen (se avsnitt 4.3).
Fertilitet
Det finns inga kliniska data om fertilitet. En reversibel minskning av spermatogenesen observerades hos råttor och hundar (se avsnitt 5.3).
Zejula har måttlig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Patienter som tar Zejula kan uppleva asteni, fatigue, yrsel eller koncentrationssvårigheter. Patienter som får sådana symtom ska iaktta försiktighet när de framför fordon eller använder maskiner
Sammanfattning av säkerhetsprofilen
Biverkningar av alla grader som förekom hos ≥ 10 % av de 851 patienter som fick Zejula som monoterapi i de poolade prövningarna PRIMA (antingen 200 mg eller 300 mg som startdos) och NOVA var illamående, anemi, trombocytopeni, fatigue, förstoppning, kräkningar, huvudvärk, sömnlöshet, minskat antal trombocyter, neutropeni, buksmärta, minskad aptit, diarré, dyspné, hypertoni, asteni, yrsel, minskat antal neutrofiler, hosta, artralgi, ryggsmärta, minskat antal vita blodkroppar och värmevallningar.
De vanligaste allvarliga biverkningarna med frekvens > 1 % (behandlingsutlösta frekvenser) var trombocytopeni och anemi.
Tabell över biverkningar
Följande biverkningar har identifierats från de kliniska prövningarna och efter marknadsintroduktion hos patienter som fick Zejula som monoterapi (se tabell 4). Biverkningsfrekvenser är baserade på poolade data från prövningarna PRIMA och NOVA (fast startdos på 300 mg/dag) där exponeringen hos patienten är känd och definieras som:
Mycket vanliga: ≥ 1/10
Vanliga: ≥ 1/100, < 1/10
Mindre vanliga: ≥ 1/1 000, < 1/100
Sällsynta: ≥ 1/10 000, < 1/1 000
Mycket sällsynta: < 1/10 000
Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad.
Tabell 4: Tabell över biverkningar
CTCAE= Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4.02.
a Baserat på data från kliniska prövningar med niraparib. Detta är inte begränsat till den pivotala monoterapistudien ENGOT-OV16.
b Inkluderar överkänslighet, läkemedelsöverkänslighet, anafylaktisk reaktion, läkemedelsutslag, angioödem och nässelutslag.
c Inkluderar nedsatt minnesförmåga, nedsatt koncentrationsförmåga.
Biverkningarna som noterades i patientgruppen som fick en startdos på 200 mg Zejula baserat på vikt eller trombocytantal vid baseline förekom med samma eller lägre frekvens än i gruppen som fick en fast startdos på 300 mg (tabell 4).
Se nedan för specifik information om frekvensen av trombocytopeni, anemi och neutropeni.
Beskrivning av utvalda biverkningar
Hematologiska biverkningar (trombocytopeni, anemi, neutropeni), inklusive kliniska diagnoser och/eller laboratoriefynd, uppträdde generellt tidigt under behandling med niraparib med en incidens som avtog med tiden.
I NOVA och PRIMA hade de patienter som uppfyllde kriterierna för behandling med Zejula följande hematologiska parametrar vid baseline: absolut neutrofilantal (ANC) ≥ 1 500 celler/μl; trombocyter ≥ 100 000 celler/μl och hemoglobin ≥ 9 g/dl (NOVA) eller ≥ 10 g/dl (PRIMA) före behandling. I det kliniska programmet hanterades hematologiska biverkningar genom regelbundna laboratoriekontroller och dosmodifieringar (se avsnitt 4.2).
Hos de patienter i PRIMA som fick en startdos av Zejula baserad på vikt eller trombocytantal vid baseline minskade trombocytopeni, anemi och neutropeni av grad ≥ 3 från 48 % 21 %, från 36 % till 23 % respektive från 24 % till 15 %, jämfört med i gruppen som fick en fast startdos på 300 mg. Permanent utsättning till följd av trombocytopeni, anemi och neutropeni skedde hos 3 %, 3 % respektive 2 % av patienterna.
Trombocytopeni
I PRIMA fick 39 % av de Zejula-behandlade patienterna trombocytopeni av grad 3/4 jämfört med 0,4 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 22 dagar (intervall: 15‑335 dagar) och en medianduration på 6 dagar (intervall: 1‑374 dagar). Permanent utsättning till följd av trombocytopeni skedde hos 4 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 60 % av patienterna trombocytopeni av någon grad, och 34 % av patienterna fick trombocytopeni av grad 3/4. Hos patienter med trombocytvärden vid baseline under 180 × 109/l förekom trombocytopeni av någon grad hos 76 % och trombocytopeni av grad 3/4 hos 45 %. Mediantiden till debut av trombocytopeni oavsett grad var 22 dagar och av trombocytopeni av grad 3/4 var 23 dagar.Incidensen av nya fall av trombocytopeni efter det att upprepade dosmodifieringar hade genomförts under de två första månaderna av behandling från cykel 4 var 1,2 %. Mediandurationen för trombocytopeni oavsett grad var 23 dagar, och mediandurationen för trombocytopeni av grad 3/4 var 10 dagar. Patienter som behandlas med Zejula och som utvecklar trombocytopeni kan ha en ökad risk för blödning. I det kliniska programmet hanterades trombocytopeni genom regelbundna laboratoriekontroller, dosmodifiering och vid behov trombocyttransfusion (se avsnitt 4.2). Permanent utsättning till följd av trombocytopeni eller sänkt trombocytantal skedde hos cirka 3 % av patienterna.
I NOVA fick 13 % (48/367) av patienterna blödning med samtidig trombocytopeni; alla blödningshändelser med samtidig trombocytopeni var av svårighetsgrad 1 eller 2, med undantag av en händelse av petekier och hematom av grad 3 som observerades samtidigt med en allvarlig biverkning i form av pancytopeni. Trombocytopeni var vanligare hos patienter med ett trombocytantal vid baseline under 180 × 109/l. Cirka 76 % av de Zejula-behandlade patienterna med lägre trombocytantal vid baseline (< 180 × 109/l) fick trombocytopeni av någon grad, och 45 % av patienterna fick trombocytopeni av grad 3/4. Pancytopeni har observerats hos < 1 % av patienterna som fått niraparib.
Anemi
I PRIMA fick 31 % av de Zejula-behandlade patienterna anemi av grad 3/4 jämfört med 2 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 80 dagar (intervall: 15‑533 dagar) och en medianduration på 7 dagar (intervall: 1‑119 dagar). Permanent utsättning till följd av anemi skedde hos 2 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 50 % av patienterna anemi av någon grad, och 25 % fick anemi av grad 3/4. Mediantiden till debut av anemi oavsett grad var 42 dagar, och 85 dagar för grad 3/4. Mediandurationen för anemi oavsett grad var 63 dagar, och 8 dagar för anemi av grad 3/4.Anemi av någon grad kan kvarstå under behandling med Zejula. I det kliniska programmet hanterades anemi genom regelbundna laboratoriekontroller, dosmodifiering (se avsnitt 4.2) och vid behov erytrocyttransfusion. Permanent utsättning till följd av anemi skedde hos 1 % av patienterna.
Neutropeni
I PRIMA fick 21 % av de Zejula-behandlade patienterna neutropeni av grad 3/4 jämfört med 1 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 29 dagar (intervall: 15‑421 dagar) och en medianduration på 8 dagar (intervall: 1‑42 dagar). Permanent utsättning till följd av neutropeni skedde hos 2 % av patienterna som fått niraparib.
I NOVA fick cirka 30 % av patienterna neutropeni av någon grad, och 20 % av patienterna fick neutropeni av grad 3/4. Mediantiden till debut av neutropeni oavsett grad var 27 dagar, och 29 dagar för grad 3/4. Mediandurationen för neutropeni oavsett grad var 26 dagar, och 13 dagar för grad 3/4. Dessutom administrerades granulocytkolonistimulerande faktor (G‑CSF) till cirka 6 % av patienterna som behandlades med niraparib, som samtidig behandling mot neutropeni. Permanent utsättning till följd av neutropeni skedde hos 2 % av patienterna.
Myelodysplastiskt syndrom/akut myeloisk leukemi
I kliniska studier fick 1 % av patienterna som behandlades med Zejula MDS/AML, av vilka 41 % fick dödlig utgång. Incidensen var högre hos patienter med recidiverad ovarialcancer som tidigare hade fått två eller fler behandlingsomgångar med platinumkemoterapi och med gBRCAmut efter 75 månaders uppföljning av överlevnaden. Samtliga patienter hade potentiellt bidragande faktorer för utveckling av MDS/AML och hade tidigare fått kemoterapi med platinuminnehållande läkemedel. Många hade också fått andra DNA-skadande läkemedel och radioterapi. Majoriteten av rapporterna rörde gBRCAmut-bärare. Några av patienterna hade tidigare haft cancer eller benmärgssuppression.
I PRIMA var incidensen av MDS/AML 2,3 % hos patienterna som fick Zejula och 1,6 % hos patienterna som fick placebo med 74 månaders uppföljning.
I NOVA på patienter med recidiverande äggstockscancer som tidigare hade fått två eller fler behandlingsomgångar med platinumkemoterapi var den totala incidensen av MDS/AML 3,8 % hos patienterna som fick Zejula och 1,7 % hos patienterna som fick placebo med 75 månaders uppföljning. I kohorterna med gBRCAmut och icke-gBRCAmut var incidensen av MDS/AML 7,4 % respektive 1,7 % hos patienterna som fick Zejula och 3,1 % respektive 0,9 % hos patienterna som fick placebo.
Hypertoni
I PRIMA förekom hypertoni av grad 3/4 hos 6 % av de Zejula-behandlade patienterna jämfört med hos 1 % av de placebobehandlade patienterna, med en mediantid från den första dosen till första förekomst på 50 dagar (intervall: 1‑589 dagar) och en medianduration på 12 dagar (intervall: 1‑61 dagar). Ingen patient avbröt behandlingen med Zejula till följd av hypertoni.
I NOVA förekom hypertoni av någon grad hos 19,3 % av patienterna som behandlades med Zejula. Hypertoni av grad 3/4 förekom hos 8,2 % av patienterna. Hypertoni hanterades med antihypertensiva läkemedel.Permanent utsättning till följd av hypertoni skedde hos < 1 % av patienterna.
Pediatrisk population
Inga studier har utförts på pediatriska patienter.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det finns ingen specifik behandling vid överdosering av Zejula, och symtomen på överdosering har inte fastställts. Vid överdosering bör läkare vidta allmänna understödjande åtgärder och ge symtomatisk behandling.
Patienterna randomiserades efter slutförd första linjens platinumbaserad cytostatikabehandling plus eller minus kirurgi. Randomiseringen skedde inom 12 veckor efter den sista kemoterapicykelns första dag. Patienterna hade fått ≥6 och ≤9 cykler platinumbaserad behandling. Efter intervallkirurgi för tumörreducering fick patienterna ≥2 postoperativa cykler platinumbaserad behandling. Patienter som hade fått bevacizumab med cytostatika men som inte kunde få bevacizumab som underhållsbehandling uteslöts inte från studien. Patienterna fick inte tidigare ha behandlats med PARP-hämmare (PARPi), inklusive niraparib. Patienter som hade fått neoadjuvant cytostatika följd av intervallkirurgi (interval debulking surgery) kunde ha synlig kvarvarande eller ingen kvarvarande sjukdom. Patienter med sjukdom i stadium III som hade genomgått cytoreduktiv behandling (dvs. ingen synlig kvarvarande sjukdom) efter primär tumörreducerande kirurgi uteslöts. Randomiseringen stratifierades efter bästa respons under första linjens platinumregim (komplett respons mot partiell respons), neoadjuvant cytostatika (NACT) (Ja mot Nej); och homolog rekombinationsstatus (HRD-status) [positivt (defekt HR) mot negativt (fungerande HR) eller ej fastställd]. Test för defekt homolog rekombination (HRD) utfördes med HRD-testet på tumörvävnad som tagits vid tidpunkten för den initiala diagnosen. CA-125-nivåerna skulle ligga inom normalintervallet (eller en minskning av CA-125 med > 90 %) under patientens första behandling, och vara stabila i minst 7 dagar.
Behandlingen inleddes i cykel 1/dag 1 (C1/D1) med niraparib 200 eller 300 mg eller matchat placebo givet dagligen i kontinuerliga 28-dagarscykler. Klinikbesök gjordes under varje cykel (4 veckor ± 3 dagar).
Primärt effektmått var progressionsfri överlevnad (PFS), bestämd genom blindad, oberoende granskning (BICR) enligt RECIST, version 1.1. PFS-tester utfördes hierarkiskt: först i HRD-populationen, sedan i den totala populationen. Sekundära effektmått inkluderade PFS efter den första efterföljande behandlingen (PFS2) och total överlevnad (OS) (tabell 5). Medianåldern var 62 år bland patienter randomiserade till niraparib (intervall 32‑85 år) eller placebo (intervall 33‑88 år). 89 % av alla patienter var vita. 69 % av patienterna randomiserade till niraparib och 71 % av patienterna randomiserade till placebo hade en ECOG på 0 vid studiestart. I den totala populationen hade 65 % av patienterna sjukdom i stadium III och 35 % hade sjukdom i stadium IV. I den totala populationen var det primära tumörstället hos de flesta patienterna (≥80 %) äggstockarna, och de flesta patienterna (>90 %) hade tumörer med serös histologi. 67 % av patienterna fick NACT. 69 % av patienterna hade komplett respons på första linjens behandling med platinumbaserad cytostatika. Totalt 6 patienter i Zejula-gruppen hade fått bevacizumab som tidigare behandling för ovarialcancer.
PRIMA visade en statistisk signifikant förbättring av PFS för patienter randomiserade till niraparib jämfört med placebo i HRD-populationen och i den totala populationen (tabell 5 och figur 1 och 2). Effektresultat för den slutliga analysen av OS-data redovisas i tabell 5.
Tabell 5: Effektresultat – PRIMA
PFS = progressionsfri överlevnad; CI = konfidensintervall; NE = kan ej beräknas; PFS2 = PFS efter första efterföljande behandling; OS = total överlevnad.
a Data baserade på slutlig analys.
b I HRD-populationen och den totala populationen fick 15,8 % respektive 11,7 % av patienterna i Zejula-armen efterföljande PARPi-behandling.
c I HRD-populationen och den totala populationen fick 48,4 % respektive 37,8 % av placebo-patienterna efterföljande PARPi-behandling.
d OS-datamognaden för HRD-populationen och den totala populationen var 49,6 % respektive 62,5 %.
Figur 1: Progressionsfri överlevnad hos HRD-populationen – PRIMA (ITT)
Figur 2: Progressionsfri överlevnad i den totala populationen – PRIMA (ITT)
Subgruppsanalyser av PFS
I populationen med defekt HR observerades en PFS-riskkvot på 0,40 (95 % CI [0,27; 0,62]) i subgruppen av patienter med ovarialcancer med BRCA-mutation (n = 223). I subgruppen av patienter med defekt HR utan BRCA-mutation (n = 150) observerades en riskkvot på 0,50 (95 % CI [0,31; 0,83]).
Median-PFS i subgruppen med fungerande HR (n = 249) var 8,1 månader för patienter randomiserade till Zejula jämfört med 5,4 månader för placebo med en riskkvot på 0,68 (95 % CI [0,49; 0,94]).
I explorativa subgruppsanalyser av patienter som fick 200 eller 300 mg-dosen av Zejula på basis av vikt eller trombocytantal vid baseline observerades jämförbar effekt (prövarbedömd PFS) med en PFS-riskkvot på 0,54 (95 % CI [0,33; 0,91]) i HRD-populationen och en riskkvot på 0,68 (95 % CI [0,49; 0,94]) i den totala populationen. I subgruppen med fungerade HR föreföll dosen 200 mg ge sämre behandlingseffekt än 300 mg-dosen.
Subgruppsanalyser av OS
I subgruppen med patienter med defekt HR med ovarialcancer med BRCA-mutation (n = 223) observerades en OS-riskkvot på 0,94 (95 % CI: 0,63; 1,41). I subgruppen med patienter med defekt HR utan en BRCA-mutation (n = 149) observerades en riskkvot på 0,97 (95 % CI 0,62; 1,53).
Median-OS i populationen med fungerande HR (n = 249) var 36,6 månader för patienter randomiserade till Zejula jämfört med 32,2 månader för placebo, med en riskkvot på 0,93 (95 % CI: 0,69; 1,26).
Underhållsbehandling av platinumkänslig recidiverad ovarialcancer
Säkerheten och effekten för niraparib som underhållsbehandling studerades i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, internationell fas 3-studie (NOVA) på patienter med recidiverande höggradig, serös, epitelial äggstocks-, äggledar- eller primär peritonealcancer som var platinumkänsliga, definierat såsom fullständigt svar (CR) eller partiellt svar (PR) under mer än sex månader på den näst senaste platinumbaserade behandlingen. För att uppfylla kriterierna för behandling med niraparib ska patienten uppvisa ett svar (CR eller PR) efter avslutad sista platinumbaserad cytostatikakur. CA‑125-nivåerna ska vara normala (eller sänkta > 90 % från baseline) efter den senaste platinumbehandlingen och vara stabila i minst 7 dagar. Patienterna fick inte tidigare ha behandlats med PARPi, inklusive Zejula. De patienter som uppfyllde kriterierna tilldelades till en av två kohorter baserat på resultaten av ett BRCA-mutationstest på könsceller (gBRCA). Inom varje kohort randomiserades patienterna till niraparib eller placebo enligt en fördelning 2:1. Patienterna tilldelades till gBRCAmut-kohorten baserat på blodprover för gBRCA-analys som togs före randomisering. Testning för tumör-BRCA-(tBRCA)-mutation och HRD utfördes med hjälp av HRD-testet på tumörvävnad som erhållits vid tidpunkten för den initiala diagnosen eller vid tidpunkten för recidiv.
Randomiseringen inom varje kohort stratifierades efter tid till progression efter den näst sista platinumbehandlingen före rekryteringen till studien (6 till < 12 månader respektive ≥ 12 månader); användning eller ej av bevacizumab i samband med den näst sista eller sista platinumregimen; och bästa svar under den senaste platinumregimen (fullständigt svar respektive partiellt svar).
Patienterna inledde behandlingen på cykel 1/dag 1 (C1/D1) med niraparib 300 mg eller matchad placebo administrerade dagligen under kontinuerliga 28‑dagarscykler. Klinikbesök gjordes efter varje cykel (efter 4 veckor ± 3 dagar).
I NOVA-studien hade 48 % av patienterna ett behandlingsuppehåll under cykel 1. Cirka 47 % av patienterna startade om med reducerad dos i cykel 2.
Den vanligaste dosen hos niraparib-behandlade patienter i NOVA-studien var 200 mg.
Progressionsfri överlevnad (PFS) fastställdes enligt RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, version 1.1) eller kliniska tecken och symtom och stegring av CA‑125. PFS mättes från tiden för randomisering (som inträffade upp till 8 veckor efter att cytostatikaregimen avslutats) till sjukdomsprogression eller död.
Analysen av primär effekt med avseende på PFS fastställdes genom blindad, central, oberoende bedömning och definierades prospektivt och utvärderades separat för gBRCAmut-kohorten och icke‑gBRCAmut-kohorten. Analyserna av total överlevnad (OS) var sekundära resultatmått.
Sekundära effektmått var cytostatikafritt intervall (CFI), tid till första efterföljande behandling (TFST), PFS efter den första efterföljande behandlingen (PFS2) och OS.
Demografi, sjukdomskarakteristika vid baseline och tidigare behandlingshistoria var generellt sett välbalanserade mellan niraparib- och placeboarmarna i gBRCAmut-kohorten (n = 203) och icke‑gBRCAmut-kohorten (n = 350). Medianåldrarna varierade från 57 till 63 år för de olika behandlingarna och kohorterna. Det primära tumörstället var hos de flesta patienterna (> 80 %) inom varje kohort äggstocken; de flesta patienterna (> 84 %) hade tumörer med serös histologi. En hög andel av patienterna i båda behandlingsarmarna i båda kohorterna hade fått minst 3 tidigare cytostatikalinjer, inklusive 49 % respektive 34 % av niraparibpatienterna i gBRCAmut- respektive icke‑gBRCAmut-kohorten. De flesta patienterna var i åldern 18‑64 år (78 %), kaukasiska (86 %) och hade en ECOG performance status på 0 (68 %).
I gBRCAmut-kohorten var medianantalet behandlingscykler högre i niraparib-armen än i placeboarmen (14 respektive 7 cykler). Fler patienter i niraparibgruppen än i placebogruppen fortsatte behandlingen i mer än 12 månader (54,4 % respektive 16,9 %).
I den totala icke‑gBRCAmut-kohorten var medianantalet behandlingscykler högre i niraparib-armen än i placeboarmen (8 respektive 5 cykler). Fler patienter i niraparibgruppen än i placebogruppen fortsatte behandlingen i mer än 12 månader (34,2 % respektive 21,1 %).
Studien uppfyllde sitt primära mål i form av statistiskt signifikant förbättrad PFS för underhållsbehandling med niraparib i monoterapi jämfört med placebo både i gBRCAmut-kohorten och i den totala icke‑gBRCAmut-kohorten. Tabell 6 och figur 3 och 4 visar resultaten för det primära effektmåttet PFS för de primära effektpopulationerna (gBRCAmut-kohorten och den totala icke‑gBRCAmut-kohorten).
Tabell 6: Sammanfattning av utfallen med avseende på det primära målet i NOVA-studien
PFS = progressionsfri överlevnad, CI = konfidensintervall, NE = kan ej beräknas
Figur 3: Progressionsfri överlevnad i gBRCAmut-kohorten baserat på IRC-bedömning – NOVA (ITT)
Figur 4: Progressionsfri överlevnad i den totala icke‑gBRCAmut-kohorten baserat på IRC-bedömning –NOVA (ITT)
Sekundära effektmått i NOVA
I den slutliga analysen var median-PFS2 i gBRCAmut-kohorten 29,9 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 22,7 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,70; 95 % CI, 0,50; 0,97). Median-PFS2 i icke-gBRCAmut-kohorten var 19,5 månader för patienterna som behandlades med niraparib och 16,1 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,80; 95 % CI, 0,63; 1,02).
I den slutliga analysen av total överlevnad var median-OS i gBRCAmut-kohorten (n = 203) 40,9 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 38,1 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,85; 95 % CI, 0,61; 1,20). gBRCAmut-kohorten hade 76 % mognad. Median-OS i icke-gBRCAmut-kohorten (n = 350) var 31,0 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 34,8 månader för patienterna som fick placebo (HR = 1,06; 95 % CI: 0,81; 1,37). Icke-gBRCAmut-kohorten hade 79 % mognad.
Patientrapporterade utfall
Data för patientrapporterat utfall från validerade enkätverktyg (FOSI och EQ‑5D) indikerar att niraparib-behandlade patienter inte rapporterade någon skillnad gentemot placebo för mått associerade med livskvalitet (QoL).
Pediatrisk population
Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Zejula för alla grupper av den pediatriska populationen för äggstockscancer, exklusive rabdomyosarkom och germinalcellstumörer (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).
Absorption
Efter administrering av en singeldos på 300 mg niraparib till fastande patienter var niraparib mätbart i plasma inom 30 minuter, och den genomsnittliga maximala koncentrationen i plasma (Cmax) för niraparib uppnåddes inom 3 till 5 timmar (intervall 508-875 ng/ml över studierna). Efter multipla orala doser av niraparib på 30‑400 mg en gång dagligen var ackumuleringen av niraparib cirka 2- till 3-faldig.
De systemiska exponeringarna (Cmax och AUC) av niraparib ökade på ett dosproportionellt sätt när dosen av niraparib ökade från 30 mg till 400 mg. Den absoluta biotillgängligheten av niraparib är cirka 73 %, vilket tyder på en minimal första passage-effekt. I en populationsfarmakokinetisk analys av niraparib beräknade den interindividuella variationen vad gäller biotillgänglighet till en variationskoefficient (CV) på 33,8 %.
Efter en fettrik måltid hos patienter med solida tumörer, ökade Cmax och AUCinf med 11 % respektive 28 % för niraparib tabletter, jämfört med utfallet vid fasta (se avsnitt 4.2).
Formuleringarna tablett och kapsel har visats vara bioekvivalenta. Efter administrering av antingen en 300 mg-tablett eller tre 100 mg-kapslar niraparib i fasta till 108 patienter med solida tumörer, låg de 90-procentiga konfidensintervallen för de geometriska medelkvoterna för tabletten jämfört med kapslarna vad avser Cmax, AUClast och AUC ∞ inom gränserna för bioekvivalens (0,80 och 1,25).
Distribution
Niraparib var måttligt proteinbundet i human plasma (83 %), huvudsakligen till serumalbumin. I en populationsfarmakokinetisk analys av niraparib var den skenbara distributionsvolymen (Vd/F) hos cancerpatienter 1206 liter (baserat på en 70 kg-patient) (CV 18,4 %), vilket indikerar en omfattande vävnadsdistribution av niraparib.
Metabolism
Niraparib metaboliseras främst av karboxylesteraser (CE) varvid det bildas en huvudsaklig, inaktiv metabolit M1. I en massbalansstudie var M1 och M10 (de senare bildade M1-glukuroniderna) de viktigaste cirkulerande metaboliterna.
Eliminering
Efter en oral singeldos på 300 mg niraparib varierade den genomsnittliga terminala halveringstiden (t½) för niraparib från 44 till 54 timmar (cirka 2 dygn) över studierna. I en populationsfarmakokinetisk analys var det skenbara totala clearance (CL/F) för niraparib 15,9 l/h hos cancerpatienter (CV 24,0 %).
Niraparib elimineras huvudsakligen via lever och njurvägar. Efter oral administrering av en singeldos på 300 mg [14C]‑niraparib återfanns i genomsnitt 86,2 % (intervall 71‑91 %) av dosen i urin och avföring under 21 dagar. Utbytet av radioaktivitet i urinen utgjorde 47,5 % (intervall 33,4‑60,2 %) och i avföring 38,8 % (intervall 28,3‑47 %) av dosen. I poolade prover insamlade under 6 dagar återfanns 40 % av dosen i urinen, främst som metaboliter, och 31,6 % av dosen återfanns i avföringen, främst som oförändrat niraparib.
In vitro-studier
Niraparib är en inducerare av CYP1A2 in vitro (se avsnitt 4.5).
Niraparib är ett substrat för P‑gp och BCRP. På grund av niraparibs höga permeabilitet och biotillgänglighet är dock risken för kliniskt relevanta interaktioner med läkemedel som hämmar dessa transportproteiner osannolik.
Niraparib är en hämmare av P-gp, BCRP, MATE1/2K och organisk katjontransportör 1 (OCT1) in vitro (se avsnitt 4.5).
Särskilda patientgrupper
Nedsatt njurfunktion
I den populationsfarmakokinetiska analysen fick patienter med lätt (kreatininclearance 60‑90 ml/min) eller måttligt (kreatininclearance 30‑60 ml/min) nedsatt njurfunktion en något reducerad niraparibclearance jämfört med patienter med normal njurfunktion . Skillnaden i exponering anses inte motivera dosjustering. Inga patienter med befintlig kraftigt nedsatt njurfunktion eller terminal njursvikt som genomgick hemodialys identifierades i de kliniska studierna (se avsnitt 4.2).
Nedsatt leverfunktion
I den populationsfarmakokinetiska analysen av data från kliniska studier på patienter påverkades inte niraparib-clearance av befintlig lätt nedsatt leverfunktion (n=155). I en klinisk studie för cancerpatienter där man använde NCI-ODWG kriterier för att klassificera graderna av nedsatt leverfunktion, visades det att niraparibs AUCinf hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (n=8) var 1,56 (90% KI: 1,06; 2,30) gånger högre än niraparibs AUCinf hos patienter med normal leverfunktion (n=9) vid en administrering av enkeldos på 300 mg. Dosjustering av niraparib rekommenderas hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2). Vid måttligt nedsatt leverfunktion påverkades inte niraparibs Cmax eller niraparibs proteinbindning. Farmakokinetiken för niraparib har inte utvärderats hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Vikt, ålder och etnicitet
I den populationsfarmakokinetiska analysen befanns högre vikt öka distributionsvolymen för niraparib. Vikten hade ingen inverkan på clearance av niraparib eller den totala exponeringen.
I den populationsfarmakokinetiska analysen var ålder (intervall 26 till 91 år) inte en signifikant faktor för niraparibs clearance eller distributionsvolym.
Det finns inte tillräckliga data från olika etniciteter för att det ska gå att dra någon slutsats om etnicitetens inverkan på niraparibs farmakokinetik.
Pediatrisk population
Inga studier har utförts för att undersöka farmakokinetiken för niraparib hos pediatriska patienter.
Säkerhetsfarmakologi
In vitro hämmade niraparib dopamintransportören DAT vid koncentrationsnivåer under de humana exponeringsnivåerna. Hos möss ökade singeldoser av niraparib de intracellulära nivåerna av dopamin och metaboliter i cortex. Minskad lokomotorisk aktivitet observerades i en av två singeldosstudier på möss. Den kliniska relevansen av dessa fynd är ej känd. Ingen effekt på beteendemässiga och/eller neurologiska parametrar har observerats i toxicitetsstudier med upprepad dosering på råttor och hundar vid uppskattade exponeringsnivåer i CNS som liknar eller ligger under förväntade terapeutiska exponeringsnivåer.
Toxicitet vid upprepad dosering
Minskad spermatogenes observerades hos råttor och hundar vid exponeringsnivåer lägre än de som ses kliniskt och var till övervägande del reversibel inom 4 veckor efter att administreringen avslutats.
Gentoxicitet
Niraparib var inte mutagent i ett återmutationstest på bakterier (Ames test) men var klastogent i ett mammalt kromosomaberrationstest in vitro och i ett mikrokärntest in vivo på råttbenmärg. Denna klastogenicitet är konsistent med en genomisk instabilitet till följd av niraparibs primära farmakologi och tyder på en potential för gentoxicitet hos människor.
Reproduktionstoxikologi
Inga studier av reproduktionseffekter och effekter på utveckling har utförts med niraparib.
Karcinogenicitet
Inga karcinogenicitetsstudier har utförts med niraparib.
Farmakoterapeutisk grupp: antineoplastiska medel, övriga antineoplastiska medel, ATC-kod: L01XK02.
Verkningsmekanism och farmakodynamisk effekt
Niraparib hämmar poly(ADP‑ribos)polymeras (PARP)-enzymerna PARP‑1 och PARP‑2, som spelar en roll vid DNA-reparation. In vitro-studier har visat att niraparib-inducerad cytotoxicitet kan involvera hämning av enzymaktiviteten hos PARP och ökad bildning av PARP‑DNA-komplex, vilket leder till DNA-skada, apoptos och celldöd. Ökad niraparib-inducerad cytotoxicitet observerades i tumörcellinjer med eller utan defekter i tumörsuppressorgenerna BRCA (BReast CAncer) 1 och 2. I ortotopa patientderiverade xenografttumörer (PDX) från höggradig, serös äggstockscancer, som odlades i möss, har niraparib visat sig minska tumörtillväxten i tumörer med BRCA 1- och 2-mutationer, tumörer med vildtyp av BRCA men defekt homolog rekombination (HR) och i tumörer som har vildtyp av BRCA och saknar påvisbar HR-defekt.
Klinisk effekt och säkerhet
Första linjens underhållsbehandling av ovarialcancer
PRIMA var en dubbelblind, placebokontrollerad prövning i fas 3 i vilken patienterna (n = 733) i komplett eller partiell respons på första linjens platinumbaserad cytostatikabehandling randomiserades 2:1 till att få niraparib eller matchat placebo. PRIMA inleddes med en startdos på 300 mg dagligen till 475 patienter (varav 317 randomiserades till niraparibarmen mot 158 i placeboarmen) i kontinuerliga 28-dagarscykler. Startdosen i PRIMA ändrades med protokolltillägg 2. Från och med den tidpunkten gavs patienter med en kroppsvikt vid baseline ≥ 77 kg och trombocytantal ≥ 150 000/µl niraparib 300 mg (n = 34) eller placebo dagligen (n = 21) medan patienter med en kroppsvikt vid baseline < 77 kg eller trombocytantal vid baseline < 150 000/μl fick niraparib 200 mg (n = 122) eller placebo dagligen (n = 61).
Patienterna randomiserades efter slutförd första linjens platinumbaserad cytostatikabehandling plus eller minus kirurgi. Randomiseringen skedde inom 12 veckor efter den sista kemoterapicykelns första dag. Patienterna hade fått ≥6 och ≤9 cykler platinumbaserad behandling. Efter intervallkirurgi för tumörreducering fick patienterna ≥2 postoperativa cykler platinumbaserad behandling. Patienter som hade fått bevacizumab med cytostatika men som inte kunde få bevacizumab som underhållsbehandling uteslöts inte från studien. Patienterna fick inte tidigare ha behandlats med PARP-hämmare (PARPi), inklusive niraparib. Patienter som hade fått neoadjuvant cytostatika följd av intervallkirurgi (interval debulking surgery) kunde ha synlig kvarvarande eller ingen kvarvarande sjukdom. Patienter med sjukdom i stadium III som hade genomgått cytoreduktiv behandling (dvs. ingen synlig kvarvarande sjukdom) efter primär tumörreducerande kirurgi uteslöts. Randomiseringen stratifierades efter bästa respons under första linjens platinumregim (komplett respons mot partiell respons), neoadjuvant cytostatika (NACT) (Ja mot Nej); och homolog rekombinationsstatus (HRD-status) [positivt (defekt HR) mot negativt (fungerande HR) eller ej fastställd]. Test för defekt homolog rekombination (HRD) utfördes med HRD-testet på tumörvävnad som tagits vid tidpunkten för den initiala diagnosen. CA-125-nivåerna skulle ligga inom normalintervallet (eller en minskning av CA-125 med > 90 %) under patientens första behandling, och vara stabila i minst 7 dagar.
Behandlingen inleddes i cykel 1/dag 1 (C1/D1) med niraparib 200 eller 300 mg eller matchat placebo givet dagligen i kontinuerliga 28-dagarscykler. Klinikbesök gjordes under varje cykel (4 veckor ± 3 dagar).
Primärt effektmått var progressionsfri överlevnad (PFS), bestämd genom blindad, oberoende granskning (BICR) enligt RECIST, version 1.1. PFS-tester utfördes hierarkiskt: först i HRD-populationen, sedan i den totala populationen. Sekundära effektmått inkluderade PFS efter den första efterföljande behandlingen (PFS2) och total överlevnad (OS) (tabell 5). Medianåldern var 62 år bland patienter randomiserade till niraparib (intervall 32‑85 år) eller placebo (intervall 33‑88 år). 89 % av alla patienter var vita. 69 % av patienterna randomiserade till niraparib och 71 % av patienterna randomiserade till placebo hade en ECOG på 0 vid studiestart. I den totala populationen hade 65 % av patienterna sjukdom i stadium III och 35 % hade sjukdom i stadium IV. I den totala populationen var det primära tumörstället hos de flesta patienterna (≥80 %) äggstockarna, och de flesta patienterna (>90 %) hade tumörer med serös histologi. 67 % av patienterna fick NACT. 69 % av patienterna hade komplett respons på första linjens behandling med platinumbaserad cytostatika. Totalt 6 patienter i Zejula-gruppen hade fått bevacizumab som tidigare behandling för ovarialcancer.
PRIMA visade en statistisk signifikant förbättring av PFS för patienter randomiserade till niraparib jämfört med placebo i HRD-populationen och i den totala populationen (tabell 5 och figur 1 och 2). Effektresultat för den slutliga analysen av OS-data redovisas i tabell 5.
Tabell 5: Effektresultat – PRIMA
PFS = progressionsfri överlevnad; CI = konfidensintervall; NE = kan ej beräknas; PFS2 = PFS efter första efterföljande behandling; OS = total överlevnad.
a Data baserade på slutlig analys.
b I HRD-populationen och den totala populationen fick 15,8 % respektive 11,7 % av patienterna i Zejula-armen efterföljande PARPi-behandling.
c I HRD-populationen och den totala populationen fick 48,4 % respektive 37,8 % av placebo-patienterna efterföljande PARPi-behandling.
d OS-datamognaden för HRD-populationen och den totala populationen var 49,6 % respektive 62,5 %.
Figur 1: Progressionsfri överlevnad hos HRD-populationen – PRIMA (ITT)
Figur 2: Progressionsfri överlevnad i den totala populationen – PRIMA (ITT)
Subgruppsanalyser av PFS
I populationen med defekt HR observerades en PFS-riskkvot på 0,40 (95 % CI [0,27; 0,62]) i subgruppen av patienter med ovarialcancer med BRCA-mutation (n = 223). I subgruppen av patienter med defekt HR utan BRCA-mutation (n = 150) observerades en riskkvot på 0,50 (95 % CI [0,31; 0,83]).
Median-PFS i subgruppen med fungerande HR (n = 249) var 8,1 månader för patienter randomiserade till Zejula jämfört med 5,4 månader för placebo med en riskkvot på 0,68 (95 % CI [0,49; 0,94]).
I explorativa subgruppsanalyser av patienter som fick 200 eller 300 mg-dosen av Zejula på basis av vikt eller trombocytantal vid baseline observerades jämförbar effekt (prövarbedömd PFS) med en PFS-riskkvot på 0,54 (95 % CI [0,33; 0,91]) i HRD-populationen och en riskkvot på 0,68 (95 % CI [0,49; 0,94]) i den totala populationen. I subgruppen med fungerade HR föreföll dosen 200 mg ge sämre behandlingseffekt än 300 mg-dosen.
Subgruppsanalyser av OS
I subgruppen med patienter med defekt HR med ovarialcancer med BRCA-mutation (n = 223) observerades en OS-riskkvot på 0,94 (95 % CI: 0,63; 1,41). I subgruppen med patienter med defekt HR utan en BRCA-mutation (n = 149) observerades en riskkvot på 0,97 (95 % CI 0,62; 1,53).
Median-OS i populationen med fungerande HR (n = 249) var 36,6 månader för patienter randomiserade till Zejula jämfört med 32,2 månader för placebo, med en riskkvot på 0,93 (95 % CI: 0,69; 1,26).
Underhållsbehandling av platinumkänslig recidiverad ovarialcancer
Säkerheten och effekten för niraparib som underhållsbehandling studerades i en randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad, internationell fas 3-studie (NOVA) på patienter med recidiverande höggradig, serös, epitelial äggstocks-, äggledar- eller primär peritonealcancer som var platinumkänsliga, definierat såsom fullständigt svar (CR) eller partiellt svar (PR) under mer än sex månader på den näst senaste platinumbaserade behandlingen. För att uppfylla kriterierna för behandling med niraparib ska patienten uppvisa ett svar (CR eller PR) efter avslutad sista platinumbaserad cytostatikakur. CA‑125-nivåerna ska vara normala (eller sänkta > 90 % från baseline) efter den senaste platinumbehandlingen och vara stabila i minst 7 dagar. Patienterna fick inte tidigare ha behandlats med PARPi, inklusive Zejula. De patienter som uppfyllde kriterierna tilldelades till en av två kohorter baserat på resultaten av ett BRCA-mutationstest på könsceller (gBRCA). Inom varje kohort randomiserades patienterna till niraparib eller placebo enligt en fördelning 2:1. Patienterna tilldelades till gBRCAmut-kohorten baserat på blodprover för gBRCA-analys som togs före randomisering. Testning för tumör-BRCA-(tBRCA)-mutation och HRD utfördes med hjälp av HRD-testet på tumörvävnad som erhållits vid tidpunkten för den initiala diagnosen eller vid tidpunkten för recidiv.
Randomiseringen inom varje kohort stratifierades efter tid till progression efter den näst sista platinumbehandlingen före rekryteringen till studien (6 till < 12 månader respektive ≥ 12 månader); användning eller ej av bevacizumab i samband med den näst sista eller sista platinumregimen; och bästa svar under den senaste platinumregimen (fullständigt svar respektive partiellt svar).
Patienterna inledde behandlingen på cykel 1/dag 1 (C1/D1) med niraparib 300 mg eller matchad placebo administrerade dagligen under kontinuerliga 28‑dagarscykler. Klinikbesök gjordes efter varje cykel (efter 4 veckor ± 3 dagar).
I NOVA-studien hade 48 % av patienterna ett behandlingsuppehåll under cykel 1. Cirka 47 % av patienterna startade om med reducerad dos i cykel 2.
Den vanligaste dosen hos niraparib-behandlade patienter i NOVA-studien var 200 mg.
Progressionsfri överlevnad (PFS) fastställdes enligt RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, version 1.1) eller kliniska tecken och symtom och stegring av CA‑125. PFS mättes från tiden för randomisering (som inträffade upp till 8 veckor efter att cytostatikaregimen avslutats) till sjukdomsprogression eller död.
Analysen av primär effekt med avseende på PFS fastställdes genom blindad, central, oberoende bedömning och definierades prospektivt och utvärderades separat för gBRCAmut-kohorten och icke‑gBRCAmut-kohorten. Analyserna av total överlevnad (OS) var sekundära resultatmått.
Sekundära effektmått var cytostatikafritt intervall (CFI), tid till första efterföljande behandling (TFST), PFS efter den första efterföljande behandlingen (PFS2) och OS.
Demografi, sjukdomskarakteristika vid baseline och tidigare behandlingshistoria var generellt sett välbalanserade mellan niraparib- och placeboarmarna i gBRCAmut-kohorten (n = 203) och icke‑gBRCAmut-kohorten (n = 350). Medianåldrarna varierade från 57 till 63 år för de olika behandlingarna och kohorterna. Det primära tumörstället var hos de flesta patienterna (> 80 %) inom varje kohort äggstocken; de flesta patienterna (> 84 %) hade tumörer med serös histologi. En hög andel av patienterna i båda behandlingsarmarna i båda kohorterna hade fått minst 3 tidigare cytostatikalinjer, inklusive 49 % respektive 34 % av niraparibpatienterna i gBRCAmut- respektive icke‑gBRCAmut-kohorten. De flesta patienterna var i åldern 18‑64 år (78 %), kaukasiska (86 %) och hade en ECOG performance status på 0 (68 %).
I gBRCAmut-kohorten var medianantalet behandlingscykler högre i niraparib-armen än i placeboarmen (14 respektive 7 cykler). Fler patienter i niraparibgruppen än i placebogruppen fortsatte behandlingen i mer än 12 månader (54,4 % respektive 16,9 %).
I den totala icke‑gBRCAmut-kohorten var medianantalet behandlingscykler högre i niraparib-armen än i placeboarmen (8 respektive 5 cykler). Fler patienter i niraparibgruppen än i placebogruppen fortsatte behandlingen i mer än 12 månader (34,2 % respektive 21,1 %).
Studien uppfyllde sitt primära mål i form av statistiskt signifikant förbättrad PFS för underhållsbehandling med niraparib i monoterapi jämfört med placebo både i gBRCAmut-kohorten och i den totala icke‑gBRCAmut-kohorten. Tabell 6 och figur 3 och 4 visar resultaten för det primära effektmåttet PFS för de primära effektpopulationerna (gBRCAmut-kohorten och den totala icke‑gBRCAmut-kohorten).
Tabell 6: Sammanfattning av utfallen med avseende på det primära målet i NOVA-studien
PFS = progressionsfri överlevnad, CI = konfidensintervall, NE = kan ej beräknas
Figur 3: Progressionsfri överlevnad i gBRCAmut-kohorten baserat på IRC-bedömning – NOVA (ITT)
Figur 4: Progressionsfri överlevnad i den totala icke‑gBRCAmut-kohorten baserat på IRC-bedömning –NOVA (ITT)
Sekundära effektmått i NOVA
I den slutliga analysen var median-PFS2 i gBRCAmut-kohorten 29,9 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 22,7 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,70; 95 % CI, 0,50; 0,97). Median-PFS2 i icke-gBRCAmut-kohorten var 19,5 månader för patienterna som behandlades med niraparib och 16,1 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,80; 95 % CI, 0,63; 1,02).
I den slutliga analysen av total överlevnad var median-OS i gBRCAmut-kohorten (n = 203) 40,9 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 38,1 månader för patienterna som fick placebo (HR = 0,85; 95 % CI, 0,61; 1,20). gBRCAmut-kohorten hade 76 % mognad. Median-OS i icke-gBRCAmut-kohorten (n = 350) var 31,0 månader för patienterna som behandlades med niraparib jämfört med 34,8 månader för patienterna som fick placebo (HR = 1,06; 95 % CI: 0,81; 1,37). Icke-gBRCAmut-kohorten hade 79 % mognad.
Patientrapporterade utfall
Data för patientrapporterat utfall från validerade enkätverktyg (FOSI och EQ‑5D) indikerar att niraparib-behandlade patienter inte rapporterade någon skillnad gentemot placebo för mått associerade med livskvalitet (QoL).
Pediatrisk population
Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Zejula för alla grupper av den pediatriska populationen för äggstockscancer, exklusive rabdomyosarkom och germinalcellstumörer (information om pediatrisk användning finns i avsnitt 4.2).
Absorption
Efter administrering av en singeldos på 300 mg niraparib till fastande patienter var niraparib mätbart i plasma inom 30 minuter, och den genomsnittliga maximala koncentrationen i plasma (Cmax) för niraparib uppnåddes inom 3 till 5 timmar (intervall 508-875 ng/ml över studierna). Efter multipla orala doser av niraparib på 30‑400 mg en gång dagligen var ackumuleringen av niraparib cirka 2- till 3-faldig.
De systemiska exponeringarna (Cmax och AUC) av niraparib ökade på ett dosproportionellt sätt när dosen av niraparib ökade från 30 mg till 400 mg. Den absoluta biotillgängligheten av niraparib är cirka 73 %, vilket tyder på en minimal första passage-effekt. I en populationsfarmakokinetisk analys av niraparib beräknade den interindividuella variationen vad gäller biotillgänglighet till en variationskoefficient (CV) på 33,8 %.
Efter en fettrik måltid hos patienter med solida tumörer, ökade Cmax och AUCinf med 11 % respektive 28 % för niraparib tabletter, jämfört med utfallet vid fasta (se avsnitt 4.2).
Formuleringarna tablett och kapsel har visats vara bioekvivalenta. Efter administrering av antingen en 300 mg-tablett eller tre 100 mg-kapslar niraparib i fasta till 108 patienter med solida tumörer, låg de 90-procentiga konfidensintervallen för de geometriska medelkvoterna för tabletten jämfört med kapslarna vad avser Cmax, AUClast och AUC ∞ inom gränserna för bioekvivalens (0,80 och 1,25).
Distribution
Niraparib var måttligt proteinbundet i human plasma (83 %), huvudsakligen till serumalbumin. I en populationsfarmakokinetisk analys av niraparib var den skenbara distributionsvolymen (Vd/F) hos cancerpatienter 1206 liter (baserat på en 70 kg-patient) (CV 18,4 %), vilket indikerar en omfattande vävnadsdistribution av niraparib.
Metabolism
Niraparib metaboliseras främst av karboxylesteraser (CE) varvid det bildas en huvudsaklig, inaktiv metabolit M1. I en massbalansstudie var M1 och M10 (de senare bildade M1-glukuroniderna) de viktigaste cirkulerande metaboliterna.
Eliminering
Efter en oral singeldos på 300 mg niraparib varierade den genomsnittliga terminala halveringstiden (t½) för niraparib från 44 till 54 timmar (cirka 2 dygn) över studierna. I en populationsfarmakokinetisk analys var det skenbara totala clearance (CL/F) för niraparib 15,9 l/h hos cancerpatienter (CV 24,0 %).
Niraparib elimineras huvudsakligen via lever och njurvägar. Efter oral administrering av en singeldos på 300 mg [14C]‑niraparib återfanns i genomsnitt 86,2 % (intervall 71‑91 %) av dosen i urin och avföring under 21 dagar. Utbytet av radioaktivitet i urinen utgjorde 47,5 % (intervall 33,4‑60,2 %) och i avföring 38,8 % (intervall 28,3‑47 %) av dosen. I poolade prover insamlade under 6 dagar återfanns 40 % av dosen i urinen, främst som metaboliter, och 31,6 % av dosen återfanns i avföringen, främst som oförändrat niraparib.
In vitro-studier
Niraparib är en inducerare av CYP1A2 in vitro (se avsnitt 4.5).
Niraparib är ett substrat för P‑gp och BCRP. På grund av niraparibs höga permeabilitet och biotillgänglighet är dock risken för kliniskt relevanta interaktioner med läkemedel som hämmar dessa transportproteiner osannolik.
Niraparib är en hämmare av P-gp, BCRP, MATE1/2K och organisk katjontransportör 1 (OCT1) in vitro (se avsnitt 4.5).
Särskilda patientgrupper
Nedsatt njurfunktion
I den populationsfarmakokinetiska analysen fick patienter med lätt (kreatininclearance 60‑90 ml/min) eller måttligt (kreatininclearance 30‑60 ml/min) nedsatt njurfunktion en något reducerad niraparibclearance jämfört med patienter med normal njurfunktion . Skillnaden i exponering anses inte motivera dosjustering. Inga patienter med befintlig kraftigt nedsatt njurfunktion eller terminal njursvikt som genomgick hemodialys identifierades i de kliniska studierna (se avsnitt 4.2).
Nedsatt leverfunktion
I den populationsfarmakokinetiska analysen av data från kliniska studier på patienter påverkades inte niraparib-clearance av befintlig lätt nedsatt leverfunktion (n=155). I en klinisk studie för cancerpatienter där man använde NCI-ODWG kriterier för att klassificera graderna av nedsatt leverfunktion, visades det att niraparibs AUCinf hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (n=8) var 1,56 (90% KI: 1,06; 2,30) gånger högre än niraparibs AUCinf hos patienter med normal leverfunktion (n=9) vid en administrering av enkeldos på 300 mg. Dosjustering av niraparib rekommenderas hos patienter med måttligt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2). Vid måttligt nedsatt leverfunktion påverkades inte niraparibs Cmax eller niraparibs proteinbindning. Farmakokinetiken för niraparib har inte utvärderats hos patienter med kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt 4.2 och 4.4).
Vikt, ålder och etnicitet
I den populationsfarmakokinetiska analysen befanns högre vikt öka distributionsvolymen för niraparib. Vikten hade ingen inverkan på clearance av niraparib eller den totala exponeringen.
I den populationsfarmakokinetiska analysen var ålder (intervall 26 till 91 år) inte en signifikant faktor för niraparibs clearance eller distributionsvolym.
Det finns inte tillräckliga data från olika etniciteter för att det ska gå att dra någon slutsats om etnicitetens inverkan på niraparibs farmakokinetik.
Pediatrisk population
Inga studier har utförts för att undersöka farmakokinetiken för niraparib hos pediatriska patienter.
Säkerhetsfarmakologi
In vitro hämmade niraparib dopamintransportören DAT vid koncentrationsnivåer under de humana exponeringsnivåerna. Hos möss ökade singeldoser av niraparib de intracellulära nivåerna av dopamin och metaboliter i cortex. Minskad lokomotorisk aktivitet observerades i en av två singeldosstudier på möss. Den kliniska relevansen av dessa fynd är ej känd. Ingen effekt på beteendemässiga och/eller neurologiska parametrar har observerats i toxicitetsstudier med upprepad dosering på råttor och hundar vid uppskattade exponeringsnivåer i CNS som liknar eller ligger under förväntade terapeutiska exponeringsnivåer.
Toxicitet vid upprepad dosering
Minskad spermatogenes observerades hos råttor och hundar vid exponeringsnivåer lägre än de som ses kliniskt och var till övervägande del reversibel inom 4 veckor efter att administreringen avslutats.
Gentoxicitet
Niraparib var inte mutagent i ett återmutationstest på bakterier (Ames test) men var klastogent i ett mammalt kromosomaberrationstest in vitro och i ett mikrokärntest in vivo på råttbenmärg. Denna klastogenicitet är konsistent med en genomisk instabilitet till följd av niraparibs primära farmakologi och tyder på en potential för gentoxicitet hos människor.
Reproduktionstoxikologi
Inga studier av reproduktionseffekter och effekter på utveckling har utförts med niraparib.
Karcinogenicitet
Inga karcinogenicitetsstudier har utförts med niraparib.
Svart järnoxid (E 172)
Ej relevant.
4 år.
Inga särskilda förvaringsanvisningar. Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.
Blister av OPA/aluminium/PVC/aluminium/vinyl/akryl i kartonger med 84 och 56 filmdragerade tabletter, eller barnskyddande blister av OPA/aluminium/PVC/aluminium/vinyl/akryl/papper i kartonger med 84 och 56 filmdragerade tabletter.
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Tablettkärna
Krospovidon
Laktosmonohydrat
Magnesiumstearat
Mikrokristallin cellulosa (E 460)
Povidon (E 1201)
Kolloidal, hydrerad kiseldioxid
Filmdragering
Polyvinylalkohol (E 1203)
Titandioxid (E 171)
Makrogol (E 1521)
Talk ((E 553b)
Svart järnoxid (E 172)
Ej relevant.
4 år.
Inga särskilda förvaringsanvisningar. Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.
Blister av OPA/aluminium/PVC/aluminium/vinyl/akryl i kartonger med 84 och 56 filmdragerade tabletter, eller barnskyddande blister av OPA/aluminium/PVC/aluminium/vinyl/akryl/papper i kartonger med 84 och 56 filmdragerade tabletter.
Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Produktresumén är företagets information om läkemedlet riktat till förskrivare och personal inom sjukvård och apotek. Dokumentet är godkänt av Läkemedelsverket eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA i samband med att läkemedlet godkänns för marknadsföring.
