Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Noradrenalin Kalceks 1 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning
Koncentrat till infusionsvätska, lösning (sterilt koncentrat).
Klar, färglös eller gulaktig lösning, praktiskt taget fria från synliga partiklar.
pH mellan 3,0 och 4,0.
Osmolalitet 260-310 mOsm/kg.
AS KALCEKS
Krustpils iela 71E, Rīga, LV‑1057, Lettland
Tel.: +371 67083320
E‑post: kalceks@kalceks.lv
59265
Första godkännandet: 2020-06-01
Förnyat godkännande: 2024-09-26
2024-09-27
10 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 33 mg (eller 1,40 mmol) natrium.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
1 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 1 mg noradrenalin.
En ampull innehållande 2 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 2 mg noradrenalin.
En ampull innehållande 4 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 4 mg noradrenalin.
En ampull innehållande 5 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 5 mg noradrenalin.
En ampull innehållande 8 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 8 mg noradrenalin.
En ampull innehållande 10 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller noradrenalintartrat motsvarande 10 mg noradrenalin.
Efter spädning enligt rekommendation innehåller varje ml noradrenalintartrat motsvarande 40 mikrogram noradrenalin.
Hjälpämne med känd effekt
8 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 26,4 mg (eller 1,12 mmol) natrium.
10 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 33 mg (eller 1,40 mmol) natrium.
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
Tabell 1 Dostitrering för noradrenalin infusionsvätska, lösning
Behandlingstid och övervakning
Behandling med noradrenalin ska fortsätta tills ett adekvat blodtryck och vävnadsperfusion kan upprätthålls utan behandling. Patienten ska övervakas noga under hela behandlingen.
Noradrenalin ska endast administreras av hälso- och sjukvårdspersonal med erfarenhet av dess användning och med lämpliga resurser för att kunna övervaka patienten adekvat.
Utsättande av behandling
Infusioner ska minskas stegvis eftersom abrupt utsättning kan leda till akut hypotension.
Nedsatt lever-/njurfunktion
Erfarenhet från behandling av patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion saknas.
Äldre
I allmänhet ska dosering till äldre patienter göras med försiktighet, med en inledande dos i den lägre delen av dosintervallet med tanke på den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- och hjärtfunktion och samtidig sjukdom eller annan läkemedelsbehandling.
Pediatrisk population
Säkerheten och effekten av noradrenalin till barn under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.
Administreringssätt
Administreringsväg
Administreras intravenöst efter spädning.
Noradrenalin Kalceks ska spädas före användning och ges via en central venkateter. Infusionshastigheten ska kontrolleras med antingen en sprutpump, en infusionspump eller en droppräknare.
Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpmedel som anges i avsnitt 6.1.
Hypotension orsakad av otillräcklig blodvolym (hypovolemi).
Använd inte tillsammans med anestesimedlen cyklopropan eller halotanan Se avsnitt 4.5 för interaktioner.
Användning av pressoraminer under anestesi med cyklopropan och halotan kan orsaka allvarliga hjärtarytmier. På grund av den ökade risken för ventrikelflimmer ska noradrenalin användas med försiktighet till patienter som får dessa eller andra hjärtsensibiliserande medel eller som uppvisar djupgående hypoxi eller hyperkapné.
Administrering i vener i nedre extremiteter hos äldre och patienter med ocklusiv sjukdom orsakad av möjlig vasokonstriktion ska undvikas (se avsnitt 4.4)
Använd inte outspädd.
Noradrenalin ska inte ges till patienter med hypertension orsakad av blodvolymbrist, förutom som en akut åtgärd för upprätthålla blodflödet till hjärt- och hjärnartärer tills blod- eller vätskeinfusion kan påbörjas.
Noradrenalin ska endast användas i kombination med lämplig blodvolymersättning.
Vid kontinuerlig administration av noradrenalin för att bibehålla blodtryck i avsaknad av blodvolymersättning kan följande förekomma: svår perifer och visceral vasokonstriktion, minskad renal perfusion och urinproduktion, försämrat systemiskt blodflöde trots ”normalt” blodtryck, vävnadshypoxi och mjölksyraacidos. Blodvolymersättning kan administreras före och/eller samtidigt som med detta läkemedel. Om helblod eller blodplasma är indicerat för att öka blodvolymen ska dessa dock administreras separat (t.ex. vid samtidig administrering - använd en Y-slang och individuella behållare).
Förlängd administrering av en potent vasopressor kan resultera i plasmavolymsbrist, vilket ska kontinuerligt korrigeras med tillskott av vätska och elektrolyter. Om plasmavolymen inte korrigeras kan hypotensionen komma tillbaka när infusionen avslutas, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för svår perifer och visceral vasokonstriktion (t.ex. minskad renal perfusion) med minskning av blodflöde och vävnadsperfusion med efterföljande hypoxi och mjölksyraacidos och eventuell ischemisk skada; sällsynta fall av gangrän i extremiteter har rapporterats.
När noradrenalin infunderas ska blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension, vilket kan förknippas med såväl bradykardi som huvudvärk och perifer ischemi, inklusive sällsynta fall av gangrän i extremiteter. Extravasation kan orsaka lokal vävnadsnekros (se avsitt Extravasation, nedan).
Försiktighet bör iakttas hos patienter med allvarlig vänsterkammardysfunktion förknippad med akut hypertension. Understödjande behandling ska sättas in tillsammans med diagnostisk evaluering. Noradrenalin ska vara förbehållet patienter med kardiogen chock och refraktär hypotension, särskild de som inte har förhöjt systemiskt kärlmotstånd.
Om hjärtrytmrubbningar uppstår under behandlingen måste dosen minskas.
Hjärtarytmier kan uppträda när noradrenalin används tillsammans med hjärtsensibiliserande medel och kan vara mer troliga hos patienter med hypoxi eller hyperkapné.
Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med koronar, mesenterisk eller perifer vaskulär trombos eftersom noradrenalin kan förvärra ischemin och förstora infarktområdet, såvida inte behandlande läkare anser att administrering av noradrenalin är nödvändig som livräddande ingrepp. Liknande försiktighet ska iakttas hos patienter med hypotension efter hjärtinfarkt och hos patienter med angina, särskilt Prinzmetals variantangina, diabetes, hypertension eller hypertyreos (se avsnitt 4.8).
Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med leversvikt, gravt nedsatt njurfunktion, ischemisk hjärtsjukdom och förhöjt intrakraniellt tryck. Överdoser eller konventionella doser till överkänsliga personer (t.ex. patienter med hypertyreos) kan orsaka allvarlig hypertension med kraftig huvudvärk, ljuskänslighet, stickande retrosternal smärta, blekhet, kraftig svettning och kräkningar. Hypertension kan slutligen leda till akut lungödem, arytmi eller hjärtstillestånd.
Försiktighet ska iakttas hos diabetiker eftersom det ger högre blodglukosnivåer (på grund av den glykogenolytiska effekten i levern och hämmad insulinutsöndring från pankreas).
Äldre kan vara särskilt känsliga för effekterna av noradrenalin då de i högre utsträckning har nedsatt lever-, njur-, eller hjärtfunktion och samsjuklighet eller får annan läkemedelsbehandling.
Användning av noradrenalin rekommenderas inte till barn (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Noradrenalin ska endast användas av läkare med kunskaper om läkemedlets selektiva indikationer.
Vid indikation måste lämplig ersättningsbehandling med blod eller vätska, tillsammans med placering i liggande ställning med benen i högläge användas och upprätthållas före och under behandling med detta läkemedel. När noradrenalin infunderas ska blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension. Det är därför önskvärt att registrera blodtrycket varannan minut från och med tiden då administreringen påbörjades till dess att önskat blodtryck erhålls och därefter var femte minut, i de fall administreringen fortsätter. Flödeshastigheten måste följas kontinuerligt och patienten ska aldrig lämnas utan uppsikt medan denna får noradrenalin. Hypertension kan slutligen leda till akut lungödem, arytmi eller hjärtstillestånd.
Infusionen med noradrenalin ska sättas ut successivt då ett abrupt utsättande kan leda till akut hypotension.
Extravasation
Infusionsstället ska kontrolleras ofta för att säkerställa fritt flöde. Försiktighet ska iakttas för att undvika extravasation av noradrenalin till vävnad, eftersom läkemedels kärlsammandragande effekt kan orsaka lokal nekros. På grund av konstriktion i vasa vasorum med ökad permeabilitet i kärlväggen till följd kan det förekomma läckage av noradrenalin till omgivande vävnad runt venen där infusionen sker, vilket kan leda till bleknande vävnader som inte beror på uppenbar extravasation. I sällsynta fall kan detta utvecklas till fjällning, särskild vid infusion i benvener hos äldre patienter eller patienter med perifer kärlsjukdom. Om sådan blekning uppstår bör byte av infusionsställe övervägas, för att effekterna av lokal vasokonstriktion ska avta.
VIKTIGT – Antidot för ischemi orsakad av extravasation
För att förhindra fjällning och nekros i områden med extravasation har skett ska området infiltreras så snart som möjligt med 10 ml till 15 ml fysiologisk saltlösning innehållande 5 till 10 mg fentolamin, en alfablockerare. Använd en spruta med en tunn nål och injicera infiltrationslösningen liberalt över hela området, vilket kännetecknar sig som kall, hård och blek hud. Sympatikusblockad med fentolamin orsakar omedelbar och tydlig lokal hyperemisk förändring om området infiltreras inom 12 timmar. Fentolamin ska ges snarast möjligt efter att extravasation konstaterats och infusionen ska avbrytas.
Hjälpämnen
Ampuller innehållande 1 ml, 2 ml, 4 ml eller 5 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per ampull, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.
Varje ampull á 8 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 26,4 mg (1,12 mmol) natrium, motsvarande 1,32 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).
Varje ampull á 10 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 33 mg (1,40 mmol) natrium, motsvarande 1,65 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).
Olämpliga kombinationer
Halogenerad flyktig anestetika: allvarlig ventrikulär arytmi (ökning av hjärtats retbarhet)
Antidepressiva medel med imipramin: paroxysmal hypertension vilket kan leda till arytmi (inhibering av upptag av sympatomimetika i sympatiska fibrer)
Adrenerga-serotonerga antidepressiva medel: paroxysmal hypertension vilket kan leda till arytmi (inhibering av upptag av sympatomimetika i sympatiska fibrer)
Digitalisglykosider
Levodopa
Klorfenaminhydroklorid, tripelennaminhydroklorid och desipramin: ökar noradrenalintoxiciteten signifikant
Antihistaminer, eftersom vissa kan blockera upptaget av katekolaminer i perifer vävnad och öka toxiciteten av injicerat noradrenalin.
Användningen av pressoraminer tillsammans med cyklopropan, halotan, kloroform, enfluran eller andra inhalationsanestetika kan orsaka allvarliga hjärtarytmier. På grund av den ökade risken för ventrikelflimmer ska noradrenalin användas med försiktighet till patienter som får dessa eller andra hjärtsensibiliserande medel eller som uppvisar djupgående hypoxi eller hyperkapné.
Kombinationer som kräver försiktighet
Icke-selektiva MAO-hämmare: ökar pressoraktiviteten i sympatomimetika, vanligen måttligt. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Selektiva MAO-A-hämmare: risk för ökad pressorverkan genom extrapolering från ickeselektiva MAO-hämmare. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Linezolid: risk för ökad pressorverkan genom extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Noradrenalin ska ges med stor försiktighet till patienter som behandlas med MAO-hämmare, eller inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare.
Effekten av noradrenalin kan förstärkas av guanetidin, guanadrel, reserpin, metyldopa eller tricykliska antidepressiva medel, amfetamin, doxapram, mazindol, rauwolfiaalkaloider.
Försiktighet ska iakttas när noradrenalin används tillsammans med alfa- och betablockerare eftersom det kan leda till svår hypertension
Försiktighet ska iakttas när noradrenalin används tillsammans med sköldkörtelhormoner, hjärtglykosider och antiarytmika, eftersom de kan ge ökad effekt på hjärtat.
Ergotalkaloider (ergoloidmesylater, ergotamin, dihhyrdoergotamin, ergometrin, metylergometrin och metysergid) eller oxytocin kan förstärka den kärlsammandragande effekten.
Samtidig administrering av propofol och noradrenalin kan leda till propofolinfusionssyndrom (PRIS).
Desmopressin eller vasopressin: den antidiuretiska effekten minskar.
Litium minskar effekten av noradrenalin.
Noradrenalin infusionsvätskor får inte blandas med andra läkemedel (förutom de som nämns i avsnitt 6.6.
Graviditet
Noradrenalin kan påverka placental perfusion och inducera dödlig bradykardi hos fostret. Noradrenalin kan också utöva en kontraktil effekt på livmodern hos en gravid kvinna vilket kan leda till fosterasfyxi sent i graviditeten. Dessa potentiella risker för fostret ska därför vägas mot eventuella fördelar för modern.
Amning
Det är inte känt om detta läkemedel utsöndras i bröstmjölk. Eftersom många läkemedel utsöndras i bröstmjölk ska försiktighet iakttas om noradrenalin ges till en kvinna som ammar.
Fertilitet
Inga studier har genomförts för att samla in fertilitetsdata för noradrenalin.
Ingen information finns tillgänglig. Körning och användning av maskiner rekommenderas därför inte.
I tabell 2 listas biverkningar som har rapporterats efter behandling med noradrenalin. Dessa uppgifter har till övervägande del samlats in from spontanrapportering och beroende på svårigheten med att beräkna frekvenser från spontanrapportering har de listade biverkningarna frekvensen Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Biverkningarna presenteras enligt organklass efter fallande frekvens.
Tabell 2 Spontanrapporterade biverkningar av noradrenalin
1 Bradykardi, troligen till följd av att blodtrycket stiger
2 Ischemia, på grund av potent kärlsammandragande verkan och vävnadshypoxi
Kontinuerlig administration av vasopressor för att bibehålla blodtryck i avsaknad av blodvolymersättning kan ge följande symtom:
- allvarlig perifer eller visceral vasokonstriktion
- vasokonstriktion
- minskad urinproduktion
- hypoxi
- förhöjt serumlaktat.
Vid överkänslighet eller överdosering blir frekvensen högre av följande biverkningar: hypertension, ljuskänslighet, retrosternal smärta, smärta i svalget, blekhet, kraftig svettning och kräkningar.
Den vasopressiva effekten (till följd av den adrenerga effekten på kärlen) kan reduceras genom samtidig administrering av en alfablockerare (fentolaminmesilat) medan administrering av en betablockerare (propanol) kan resultera i en lägre stimulerande effekt av läkemedlet på hjärtat och ökad blodtryckshöjande effekt (genom minskad arteriell vidgning), vilket är resultatet från beta‑1-adrenerg stimulering.
Förlängd administrering av en potent vasopressor kan resultera i plasmavolymsbrist, vilket ska kontinuerligt korrigeras med tillskott av vätska och elektrolyter. Om plasmavolymen inte korrigeras kan hypotensionen komma tillbaka när infusionen avslutas, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för svår perifer och visceral vasokonstriktion med minskat blodflöde.
Hypertension kan förekomma, vilket kan vara förknippat med såväl bradykardi som huvudvärk och perifer ischemi, inklusive gangrän i extremiteterna.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se
Symtom
Överdosering kan resultera huvudvärk, allvarlig hypertoni, reflektorisk bradykardi, kraftig ökning av det perifera motståndet samt minskad hjärtminutvolym. Detta kan åtföljas av kraftig huvudvärk, hjärnblödning, ljuskänslighet, retrosternal smärta, blekhet, feber, kraftig svettning, lungödem och kräkningar.
Behandling
I händelse av överdosering, vilket yttrar sig som kraftigt blodtrycksstegring, ska behandlingen sättas ut tills patientens tillstånd har stabiliserats.
Noradrenalin Kalceks 1 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning är avsett för vuxna för användning som en akutåtgärd för att återställa blodtrycket vid akut hypotension.
Dosering
Vuxna
Tillsätt 2 ml Noradrenalin Kalceks till 48 ml 50 mg/ml (5 %) glukos (eller annan spädningsvätska som anges i avsnitt 6.6) för administrering via sprutpump. Infusionsvätskans slutliga koncentration är 80 mg/liter noradrenalintartrat, vilket motsvarar 40 mg/liter noradrenalin. Om andra spädningar används, kontrollera uträkningen noggrant innan behandlingen påbörjas.
Initial infusionshastighet
Den initiala infusionshastigheten ska vara mellan 10 ml/timme och 20 ml/timme (0,16 ml/min till 0,32 ml/min). Detta motsvarar 0,8 mg/timme till 1,6 mg/timme noradrenalintartrat (dvs. 0,4 mg/timme till 0,8 mg/timme noradrenalin).
Titrering av dosen
När infusionen av noradrenalin har påbörjats bör dosen titreras med ledning av den observerade effekten på blodtrycket. Vilken dos som krävs för att uppnå och bibehålla normalt blodtryck varierar stort mellan patienter. Målet bör vara att åstadkomma ett lågt normalt systoliskt blodtryck (100‑120 mmHg) eller att uppnå ett adekvat medelartärtryck (högre än 65‑80 mmHg - beroende på patientens tillstånd).
Tabell 1 Dostitrering för noradrenalin infusionsvätska, lösning
Behandlingstid och övervakning
Behandling med noradrenalin ska fortsätta tills ett adekvat blodtryck och vävnadsperfusion kan upprätthålls utan behandling. Patienten ska övervakas noga under hela behandlingen.
Noradrenalin ska endast administreras av hälso- och sjukvårdspersonal med erfarenhet av dess användning och med lämpliga resurser för att kunna övervaka patienten adekvat.
Utsättande av behandling
Infusioner ska minskas stegvis eftersom abrupt utsättning kan leda till akut hypotension.
Nedsatt lever-/njurfunktion
Erfarenhet från behandling av patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion saknas.
Äldre
I allmänhet ska dosering till äldre patienter göras med försiktighet, med en inledande dos i den lägre delen av dosintervallet med tanke på den högre frekvensen av nedsatt lever-, njur- och hjärtfunktion och samtidig sjukdom eller annan läkemedelsbehandling.
Pediatrisk population
Säkerheten och effekten av noradrenalin till barn under 18 år har ännu inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.
Administreringssätt
Administreringsväg
Administreras intravenöst efter spädning.
Noradrenalin Kalceks ska spädas före användning och ges via en central venkateter. Infusionshastigheten ska kontrolleras med antingen en sprutpump, en infusionspump eller en droppräknare.
Anvisningar om spädning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt 6.6.
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpmedel som anges i avsnitt 6.1.
Hypotension orsakad av otillräcklig blodvolym (hypovolemi).
Använd inte tillsammans med anestesimedlen cyklopropan eller halotanan Se avsnitt 4.5 för interaktioner.
Användning av pressoraminer under anestesi med cyklopropan och halotan kan orsaka allvarliga hjärtarytmier. På grund av den ökade risken för ventrikelflimmer ska noradrenalin användas med försiktighet till patienter som får dessa eller andra hjärtsensibiliserande medel eller som uppvisar djupgående hypoxi eller hyperkapné.
Administrering i vener i nedre extremiteter hos äldre och patienter med ocklusiv sjukdom orsakad av möjlig vasokonstriktion ska undvikas (se avsnitt 4.4)
Använd inte outspädd.
Noradrenalin ska inte ges till patienter med hypertension orsakad av blodvolymbrist, förutom som en akut åtgärd för upprätthålla blodflödet till hjärt- och hjärnartärer tills blod- eller vätskeinfusion kan påbörjas.
Noradrenalin ska endast användas i kombination med lämplig blodvolymersättning.
Vid kontinuerlig administration av noradrenalin för att bibehålla blodtryck i avsaknad av blodvolymersättning kan följande förekomma: svår perifer och visceral vasokonstriktion, minskad renal perfusion och urinproduktion, försämrat systemiskt blodflöde trots ”normalt” blodtryck, vävnadshypoxi och mjölksyraacidos. Blodvolymersättning kan administreras före och/eller samtidigt som med detta läkemedel. Om helblod eller blodplasma är indicerat för att öka blodvolymen ska dessa dock administreras separat (t.ex. vid samtidig administrering - använd en Y-slang och individuella behållare).
Förlängd administrering av en potent vasopressor kan resultera i plasmavolymsbrist, vilket ska kontinuerligt korrigeras med tillskott av vätska och elektrolyter. Om plasmavolymen inte korrigeras kan hypotensionen komma tillbaka när infusionen avslutas, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för svår perifer och visceral vasokonstriktion (t.ex. minskad renal perfusion) med minskning av blodflöde och vävnadsperfusion med efterföljande hypoxi och mjölksyraacidos och eventuell ischemisk skada; sällsynta fall av gangrän i extremiteter har rapporterats.
När noradrenalin infunderas ska blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension, vilket kan förknippas med såväl bradykardi som huvudvärk och perifer ischemi, inklusive sällsynta fall av gangrän i extremiteter. Extravasation kan orsaka lokal vävnadsnekros (se avsitt Extravasation, nedan).
Försiktighet bör iakttas hos patienter med allvarlig vänsterkammardysfunktion förknippad med akut hypertension. Understödjande behandling ska sättas in tillsammans med diagnostisk evaluering. Noradrenalin ska vara förbehållet patienter med kardiogen chock och refraktär hypotension, särskild de som inte har förhöjt systemiskt kärlmotstånd.
Om hjärtrytmrubbningar uppstår under behandlingen måste dosen minskas.
Hjärtarytmier kan uppträda när noradrenalin används tillsammans med hjärtsensibiliserande medel och kan vara mer troliga hos patienter med hypoxi eller hyperkapné.
Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med koronar, mesenterisk eller perifer vaskulär trombos eftersom noradrenalin kan förvärra ischemin och förstora infarktområdet, såvida inte behandlande läkare anser att administrering av noradrenalin är nödvändig som livräddande ingrepp. Liknande försiktighet ska iakttas hos patienter med hypotension efter hjärtinfarkt och hos patienter med angina, särskilt Prinzmetals variantangina, diabetes, hypertension eller hypertyreos (se avsnitt 4.8).
Särskild försiktighet ska iakttas hos patienter med leversvikt, gravt nedsatt njurfunktion, ischemisk hjärtsjukdom och förhöjt intrakraniellt tryck. Överdoser eller konventionella doser till överkänsliga personer (t.ex. patienter med hypertyreos) kan orsaka allvarlig hypertension med kraftig huvudvärk, ljuskänslighet, stickande retrosternal smärta, blekhet, kraftig svettning och kräkningar. Hypertension kan slutligen leda till akut lungödem, arytmi eller hjärtstillestånd.
Försiktighet ska iakttas hos diabetiker eftersom det ger högre blodglukosnivåer (på grund av den glykogenolytiska effekten i levern och hämmad insulinutsöndring från pankreas).
Äldre kan vara särskilt känsliga för effekterna av noradrenalin då de i högre utsträckning har nedsatt lever-, njur-, eller hjärtfunktion och samsjuklighet eller får annan läkemedelsbehandling.
Användning av noradrenalin rekommenderas inte till barn (se avsnitt 4.2 och 5.2).
Noradrenalin ska endast användas av läkare med kunskaper om läkemedlets selektiva indikationer.
Vid indikation måste lämplig ersättningsbehandling med blod eller vätska, tillsammans med placering i liggande ställning med benen i högläge användas och upprätthållas före och under behandling med detta läkemedel. När noradrenalin infunderas ska blodtrycket och flödeshastigheten kontrolleras ofta för att undvika hypertension. Det är därför önskvärt att registrera blodtrycket varannan minut från och med tiden då administreringen påbörjades till dess att önskat blodtryck erhålls och därefter var femte minut, i de fall administreringen fortsätter. Flödeshastigheten måste följas kontinuerligt och patienten ska aldrig lämnas utan uppsikt medan denna får noradrenalin. Hypertension kan slutligen leda till akut lungödem, arytmi eller hjärtstillestånd.
Infusionen med noradrenalin ska sättas ut successivt då ett abrupt utsättande kan leda till akut hypotension.
Extravasation
Infusionsstället ska kontrolleras ofta för att säkerställa fritt flöde. Försiktighet ska iakttas för att undvika extravasation av noradrenalin till vävnad, eftersom läkemedels kärlsammandragande effekt kan orsaka lokal nekros. På grund av konstriktion i vasa vasorum med ökad permeabilitet i kärlväggen till följd kan det förekomma läckage av noradrenalin till omgivande vävnad runt venen där infusionen sker, vilket kan leda till bleknande vävnader som inte beror på uppenbar extravasation. I sällsynta fall kan detta utvecklas till fjällning, särskild vid infusion i benvener hos äldre patienter eller patienter med perifer kärlsjukdom. Om sådan blekning uppstår bör byte av infusionsställe övervägas, för att effekterna av lokal vasokonstriktion ska avta.
VIKTIGT – Antidot för ischemi orsakad av extravasation
För att förhindra fjällning och nekros i områden med extravasation har skett ska området infiltreras så snart som möjligt med 10 ml till 15 ml fysiologisk saltlösning innehållande 5 till 10 mg fentolamin, en alfablockerare. Använd en spruta med en tunn nål och injicera infiltrationslösningen liberalt över hela området, vilket kännetecknar sig som kall, hård och blek hud. Sympatikusblockad med fentolamin orsakar omedelbar och tydlig lokal hyperemisk förändring om området infiltreras inom 12 timmar. Fentolamin ska ges snarast möjligt efter att extravasation konstaterats och infusionen ska avbrytas.
Hjälpämnen
Ampuller innehållande 1 ml, 2 ml, 4 ml eller 5 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller mindre än 1 mmol natrium (23 mg) per ampull, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.
Varje ampull á 8 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 26,4 mg (1,12 mmol) natrium, motsvarande 1,32 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).
Varje ampull á 10 ml koncentrat till infusionsvätska, lösning innehåller 33 mg (1,40 mmol) natrium, motsvarande 1,65 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).
Olämpliga kombinationer
Halogenerad flyktig anestetika: allvarlig ventrikulär arytmi (ökning av hjärtats retbarhet)
Antidepressiva medel med imipramin: paroxysmal hypertension vilket kan leda till arytmi (inhibering av upptag av sympatomimetika i sympatiska fibrer)
Adrenerga-serotonerga antidepressiva medel: paroxysmal hypertension vilket kan leda till arytmi (inhibering av upptag av sympatomimetika i sympatiska fibrer)
Digitalisglykosider
Levodopa
Klorfenaminhydroklorid, tripelennaminhydroklorid och desipramin: ökar noradrenalintoxiciteten signifikant
Antihistaminer, eftersom vissa kan blockera upptaget av katekolaminer i perifer vävnad och öka toxiciteten av injicerat noradrenalin.
Användningen av pressoraminer tillsammans med cyklopropan, halotan, kloroform, enfluran eller andra inhalationsanestetika kan orsaka allvarliga hjärtarytmier. På grund av den ökade risken för ventrikelflimmer ska noradrenalin användas med försiktighet till patienter som får dessa eller andra hjärtsensibiliserande medel eller som uppvisar djupgående hypoxi eller hyperkapné.
Kombinationer som kräver försiktighet
Icke-selektiva MAO-hämmare: ökar pressoraktiviteten i sympatomimetika, vanligen måttligt. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Selektiva MAO-A-hämmare: risk för ökad pressorverkan genom extrapolering från ickeselektiva MAO-hämmare. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Linezolid: risk för ökad pressorverkan genom extrapolering från icke-selektiva MAO-hämmare. Ska endast användas under noggrann medicinsk kontroll.
Noradrenalin ska ges med stor försiktighet till patienter som behandlas med MAO-hämmare, eller inom 14 dagar efter avslutad behandling med MAO-hämmare.
Effekten av noradrenalin kan förstärkas av guanetidin, guanadrel, reserpin, metyldopa eller tricykliska antidepressiva medel, amfetamin, doxapram, mazindol, rauwolfiaalkaloider.
Försiktighet ska iakttas när noradrenalin används tillsammans med alfa- och betablockerare eftersom det kan leda till svår hypertension
Försiktighet ska iakttas när noradrenalin används tillsammans med sköldkörtelhormoner, hjärtglykosider och antiarytmika, eftersom de kan ge ökad effekt på hjärtat.
Ergotalkaloider (ergoloidmesylater, ergotamin, dihhyrdoergotamin, ergometrin, metylergometrin och metysergid) eller oxytocin kan förstärka den kärlsammandragande effekten.
Samtidig administrering av propofol och noradrenalin kan leda till propofolinfusionssyndrom (PRIS).
Desmopressin eller vasopressin: den antidiuretiska effekten minskar.
Litium minskar effekten av noradrenalin.
Noradrenalin infusionsvätskor får inte blandas med andra läkemedel (förutom de som nämns i avsnitt 6.6.
Graviditet
Noradrenalin kan påverka placental perfusion och inducera dödlig bradykardi hos fostret. Noradrenalin kan också utöva en kontraktil effekt på livmodern hos en gravid kvinna vilket kan leda till fosterasfyxi sent i graviditeten. Dessa potentiella risker för fostret ska därför vägas mot eventuella fördelar för modern.
Amning
Det är inte känt om detta läkemedel utsöndras i bröstmjölk. Eftersom många läkemedel utsöndras i bröstmjölk ska försiktighet iakttas om noradrenalin ges till en kvinna som ammar.
Fertilitet
Inga studier har genomförts för att samla in fertilitetsdata för noradrenalin.
Ingen information finns tillgänglig. Körning och användning av maskiner rekommenderas därför inte.
I tabell 2 listas biverkningar som har rapporterats efter behandling med noradrenalin. Dessa uppgifter har till övervägande del samlats in from spontanrapportering och beroende på svårigheten med att beräkna frekvenser från spontanrapportering har de listade biverkningarna frekvensen Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Biverkningarna presenteras enligt organklass efter fallande frekvens.
Tabell 2 Spontanrapporterade biverkningar av noradrenalin
1 Bradykardi, troligen till följd av att blodtrycket stiger
2 Ischemia, på grund av potent kärlsammandragande verkan och vävnadshypoxi
Kontinuerlig administration av vasopressor för att bibehålla blodtryck i avsaknad av blodvolymersättning kan ge följande symtom:
- allvarlig perifer eller visceral vasokonstriktion
- vasokonstriktion
- minskad urinproduktion
- hypoxi
- förhöjt serumlaktat.
Vid överkänslighet eller överdosering blir frekvensen högre av följande biverkningar: hypertension, ljuskänslighet, retrosternal smärta, smärta i svalget, blekhet, kraftig svettning och kräkningar.
Den vasopressiva effekten (till följd av den adrenerga effekten på kärlen) kan reduceras genom samtidig administrering av en alfablockerare (fentolaminmesilat) medan administrering av en betablockerare (propanol) kan resultera i en lägre stimulerande effekt av läkemedlet på hjärtat och ökad blodtryckshöjande effekt (genom minskad arteriell vidgning), vilket är resultatet från beta‑1-adrenerg stimulering.
Förlängd administrering av en potent vasopressor kan resultera i plasmavolymsbrist, vilket ska kontinuerligt korrigeras med tillskott av vätska och elektrolyter. Om plasmavolymen inte korrigeras kan hypotensionen komma tillbaka när infusionen avslutas, eller så kan blodtrycket bibehållas med risk för svår perifer och visceral vasokonstriktion med minskat blodflöde.
Hypertension kan förekomma, vilket kan vara förknippat med såväl bradykardi som huvudvärk och perifer ischemi, inklusive gangrän i extremiteterna.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till:
Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala
www.lakemedelsverket.se
Symtom
Överdosering kan resultera huvudvärk, allvarlig hypertoni, reflektorisk bradykardi, kraftig ökning av det perifera motståndet samt minskad hjärtminutvolym. Detta kan åtföljas av kraftig huvudvärk, hjärnblödning, ljuskänslighet, retrosternal smärta, blekhet, feber, kraftig svettning, lungödem och kräkningar.
Behandling
I händelse av överdosering, vilket yttrar sig som kraftigt blodtrycksstegring, ska behandlingen sättas ut tills patientens tillstånd har stabiliserats.
- Oralt: Noradrenalin inaktiveras snabbt i mag-tarmkanalen efter oral administrering.
- Efter intravenös administrering har noradrenalin en halveringstid i plasma på 1 till 2 minuter.
Distribution
Noradrenalin försvinner snabbt ur plasman genom en kombination av cellåterupptagning och metabolism. Det passerar inte lätt genom blod-hjärnbarriären.
Metabolism
- Metylering genom katekol-O-metyltransferas
- Deaminering genom monoaminoxidas (MAO)
- Slutmetabolit från båda är 4-hydroxi-3-metoximandelsyra
- Intermediära metaboliter är till exempel normetanefrin och 3,4-dihydroximandelsyra.
Eliminering
Noradrenalin elimineras främst som glukuronid eller sulfatkonjugat av metaboliterna i urinen.
Upp till 16 % av en intravenös dos utsöndras oförändrad i urinen som metylerade och deaminerade metaboliter i fria och konjugerade former.
Pediatrisk population
Inga data om erfarenhet från farmakokinetiska studier i den pediatriska åldersgruppen finns tillgängliga.
De flesta biverkningar som kan hänföras till sympatomimetika härrör från den kraftiga stimuleringen av det sympatiska nervsystemet genom de olika adrenerga receptorerna.
Noradrenalin kan påverka placentaperfusion och inducera bradykardi hos fostret. Det kan också utöva en kontraktil effekt på livmodern vilket kan leda till fosterasfyxi sent i graviditeten.
Farmakoterapeutisk grupp: hjärtstimulerande medel, andrenerga och dopaminerga medel, ATC-kod: C01CA03
Noradrenalin har en mycket kraftig effekt på alfareceptorer och en måttlig effekt på beta‑1-receptorer. Noradrenalin orsakar generaliserad vasokonstriktion, förutom i hjärtat där kärlen indirekt vidgas till följd av att syreförbrukningen ökar. Detta resulterar i en kraftigare hjärtmuskelsammandragning och (i avsaknad av vagala hämningar) ökad hjärtfrekvens. Perifert motstånd ökar och diastoliskt och systoliskt tryck höjs.
De vaskulära effekterna av noradrenalin i doser som normalt används kliniskt är resultatet från samtidig stimulering av alfa- och betaadrenerga receptorer i hjärtat och kärlsystemet. Förutom i hjärtat är dess verkan främst på alfareceptorer. Detta resulterar i en kraftigare hjärtmuskelsammandragning och (i avsaknad av vagala hämningar) ökad hjärtfrekvens. Perifert motstånd ökar och diastoliskt och systoliskt tryck höjs.
Det finns två stereoisomers av noradrenalin, den biologiskt aktiva L-isomeren är den som förekommer i Noradrenalin Kalceks 1 mg/ml koncentrat till infusionsvätska, lösning.
Absorption
- Subkutant: Låg
- Oralt: Noradrenalin inaktiveras snabbt i mag-tarmkanalen efter oral administrering.
- Efter intravenös administrering har noradrenalin en halveringstid i plasma på 1 till 2 minuter.
Distribution
Noradrenalin försvinner snabbt ur plasman genom en kombination av cellåterupptagning och metabolism. Det passerar inte lätt genom blod-hjärnbarriären.
Metabolism
- Metylering genom katekol-O-metyltransferas
- Deaminering genom monoaminoxidas (MAO)
- Slutmetabolit från båda är 4-hydroxi-3-metoximandelsyra
- Intermediära metaboliter är till exempel normetanefrin och 3,4-dihydroximandelsyra.
Eliminering
Noradrenalin elimineras främst som glukuronid eller sulfatkonjugat av metaboliterna i urinen.
Upp till 16 % av en intravenös dos utsöndras oförändrad i urinen som metylerade och deaminerade metaboliter i fria och konjugerade former.
Pediatrisk population
Inga data om erfarenhet från farmakokinetiska studier i den pediatriska åldersgruppen finns tillgängliga.
De flesta biverkningar som kan hänföras till sympatomimetika härrör från den kraftiga stimuleringen av det sympatiska nervsystemet genom de olika adrenerga receptorerna.
Noradrenalin kan påverka placentaperfusion och inducera bradykardi hos fostret. Det kan också utöva en kontraktil effekt på livmodern vilket kan leda till fosterasfyxi sent i graviditeten.
Den utspädda lösningen ska användas omedelbart efter öppnandet.
Hållbarhet efter spädning
Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats under 48 timmar vid 25 °C och 2‑8 °C efter spädning till 4 mg/liter och 40 mg/liter noradrenalin i 9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning eller 50 mg/ml (5 %) glukoslösning, eller 9 mg/ml (0,9 %) natriumklorid lösning med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning.
Ur mikrobiologiskt hänseende ska utspädd lösning användas direkt. Om den utspädda lösningen inte används direkt är förvaringstider och förhållanden före användning användarens ansvar och bör normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2‑8 °C, såvida inte spädningen har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.
Förvaras vid högst 25 °C.
Förvara ampullerna i ytterförpackningen. Ljuskänsligt.
Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt 6.3.
1 ml, 2 ml, 4 ml, 5 ml, 8 ml eller 10 ml lösning i färglösa glasampuller med en brytpunkt. Ampullerna är förpackade i en insats och placerade i en kartong.
Förpackningsstorlekar: 5 eller 10 ampuller
Eventuellt kommer inta alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Endast för engångsbruk. Ej använd lösning ska kasseras.
Lösningen ska kontrolleras visuellt före användning. Lösningen får inte användas om den innehåller synliga partiklar. Använd inte infusionsvätskan om den har en brun färg.
Späd före användning med:
50 mg/ml (5 %) glukoslösning
9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning
9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning
Tillsätt antingen 2 ml koncentrat till 48 ml 50 mg/ml (5 %) glukoslösning (eller någon annan av de ovan nämnda spädningsvätskorna) för administrering med sprutpump, eller tillställ 20 ml koncentrat till 480 ml 50 mg/ml (5 %) glukoslösning (eller någon annan av de ovan nämnda spädningsvätskorna) för administrering med droppräknare. I bägge fall är den slutliga koncentrationen 40 mg/liter noradrenalin (vilket motsvarar 80 mg/liter noradrenalintartrat). Spädningar andra än 40 mg/liter noradrenalin kan också användas (se avsnitt 4.2). Om spädningar andra än 40 mg/liter används, kontrollera uträkningen för infusionshastigheten noggrant innan behandlingen påbörjas.
Läkemedlet är kompatibelt med infusionspåsar av polyvinylklorid (PVC), etylvinyl (EVA) och polyeten (PE).
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Natriumklorid
Saltsyra (för pH-justering)
Vatten för injektionsvätskor
Infusionslösningar som innehåller noradrenalintartrat har rapporterats vara inkompatibla med följande substanser: järnsalter, alkalier och oxidationsmedel, barbiturater, klorfeniramin, klortiazid, nitrofurantoin, novobiocin, fenytoin, natriumbikarbonat, natriumjodid, streptomycin, sulfadiazin och sulfafurazol.
Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt 6.6.
Oöppnad
1 ml, 2 ml: 18 månader
4 ml, 5 ml, 8 ml, 10 ml: 2 år
Hållbarhet efter öppnande av ampull
Den utspädda lösningen ska användas omedelbart efter öppnandet.
Hållbarhet efter spädning
Kemisk och fysikalisk stabilitet har visats under 48 timmar vid 25 °C och 2‑8 °C efter spädning till 4 mg/liter och 40 mg/liter noradrenalin i 9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning eller 50 mg/ml (5 %) glukoslösning, eller 9 mg/ml (0,9 %) natriumklorid lösning med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning.
Ur mikrobiologiskt hänseende ska utspädd lösning användas direkt. Om den utspädda lösningen inte används direkt är förvaringstider och förhållanden före användning användarens ansvar och bör normalt inte vara längre än 24 timmar vid 2‑8 °C, såvida inte spädningen har skett under kontrollerade och validerade aseptiska förhållanden.
Förvaras vid högst 25 °C.
Förvara ampullerna i ytterförpackningen. Ljuskänsligt.
Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter spädning finns i avsnitt 6.3.
1 ml, 2 ml, 4 ml, 5 ml, 8 ml eller 10 ml lösning i färglösa glasampuller med en brytpunkt. Ampullerna är förpackade i en insats och placerade i en kartong.
Förpackningsstorlekar: 5 eller 10 ampuller
Eventuellt kommer inta alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Endast för engångsbruk. Ej använd lösning ska kasseras.
Lösningen ska kontrolleras visuellt före användning. Lösningen får inte användas om den innehåller synliga partiklar. Använd inte infusionsvätskan om den har en brun färg.
Späd före användning med:
50 mg/ml (5 %) glukoslösning
9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning
9 mg/ml (0,9 %) natriumkloridlösning med 50 mg/ml (5 %) glukoslösning
Tillsätt antingen 2 ml koncentrat till 48 ml 50 mg/ml (5 %) glukoslösning (eller någon annan av de ovan nämnda spädningsvätskorna) för administrering med sprutpump, eller tillställ 20 ml koncentrat till 480 ml 50 mg/ml (5 %) glukoslösning (eller någon annan av de ovan nämnda spädningsvätskorna) för administrering med droppräknare. I bägge fall är den slutliga koncentrationen 40 mg/liter noradrenalin (vilket motsvarar 80 mg/liter noradrenalintartrat). Spädningar andra än 40 mg/liter noradrenalin kan också användas (se avsnitt 4.2). Om spädningar andra än 40 mg/liter används, kontrollera uträkningen för infusionshastigheten noggrant innan behandlingen påbörjas.
Läkemedlet är kompatibelt med infusionspåsar av polyvinylklorid (PVC), etylvinyl (EVA) och polyeten (PE).
Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Produktresumén är företagets information om läkemedlet riktat till förskrivare och personal inom sjukvård och apotek. Dokumentet är godkända av Läkemedelsverket eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA i samband med att läkemedlet godkänns för marknadsföring.
