Rimactan, Kapsel, hård 300 mg

Tuberkulos. Rimactan ska alltid kombineras med andra tuberkulostatika.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen, övriga rifamyciner eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• Tidigare läkemedelsinducerad leverinflammation och tidigare akuta leversjukdomar oberoende av orsak

• Porfyri

• Allvarlig njursvikt (kreatininclearance < 25 ml/min) (se avsnitt Varningar och försiktighet)

• Samtidig användning av läkemedel vars terapeutiska effekt är mycket viktig för patienten, vars plasmakoncentrationer markant sänks av rifampicin, och där kompensatoriska dosjusteringar för att bibehålla effekten ej kan ske, tex vorikonazol, nifedipin, artemeter-lumefantrin samt flertalet antiretrovirala medel av typen proteashämmare och flertalet läkemedel mot hepatit C (se avsnitt Interaktioner).

• Manifest ikterus.

Dosering

Vuxna: 450-600 mg eller 10 mg/kg kroppsvikt en gång dagligen.

Barn (över 3 månader och upp till 12 år): Vid tuberkulos rekommenderas en daglig dos om 15 (10-20) mg/kg kroppsvikt. Den totala dagliga dosen bör inte överskrida 600 mg. I första hand rekommenderas annan beredningsform till barn. Rimactan kapslar rekommenderas inte för barn under 6 år på grund av aspirationsrisken.

Inga dosrekommendationer kan ges för barn under tre månaders ålder på grund av avsaknad av specifika data.

Rimactan kapslar ska sväljas hela. Överskrid ej rekommenderad dos. Dosen intas på fastande mage, helst ½-1 timme före frukost. Andra tuberkulostatika som ges i kombination med Rimactan skall administreras i sedvanlig dosering.

Vid behandling av undernärda patienter eller patienter med leverskada bör dosen reduceras. Vid misstanke om leverskada måste leverfunktionen kontrolleras regelbundet.

Återinsättande av Rimactan efter terapiavbrott medför risk för biverkningar såsom chock och njursvikt och bör om möjligt undvikas.

Om detta ej går att undvika kan riskerna minskas genom att starta igen med en liten dos som gradvis ökas. (Vuxna: Initialdos 75 mg dagligen. Dosen ökas med 75 mg/dag till dess önskad dosnivå är uppnådd.) Under denna period kontrolleras njurfunktionen. Kortikosteroider kan vara användbara.

Rifampicin måste alltid kombineras med andra antibiotika/kemoterapeutika för behandling av infektioner, vilket förhindrar uppkomsten av resistenta bakterier.

Då tuberkulos behandlas bör rifampicin bör ges under övervakning av lungläkare eller annan läkare med lämplig sakkunskap.

Patienter som överförts till behandling med oral beredning av rifampicin bör varnas att inte avbryta behandlingen.

Leverfunktionen bör kontrolleras på alla tuberkulospatienter innan behandling startas. Vid kliniska tecken på plötslig försämrad njurfunktion bör rifampicin omedelbart utsättas. En primärt nedsatt njurfunktion synes däremot inte utgöra hinder för behandling med rifampicin.

Överkänslighetsreaktioner

Rifampicinbehandlingen måste avslutas omedelbart om svåra överkänslighetsreaktioner uppkommer, t.ex. trombocytopeni, purpura, hemolytisk anemi, andnöd och astmaliknande anfall, chock eller njursvikt, då dessa biverkningar kan förorsakas av rifampicin i exceptionella fall. Patienter som får sådana reaktioner får aldrig behandlas med rifampicin på nytt.

Rifampicinbehandlingen måste avslutas om andra fynd talande för överkänslighet uppkommer, t.ex. feber eller hudreaktioner. Behandlingen med rifampicin bör varken fortsätta eller återupptas av säkerhetsskäl.

I mycket sällsynta fall har man rapporterat överkänslighetsreaktioner i ansiktet och händerna hos vårdpersonalen som berett och administrerat infusioner. Kontakt med rifampicin bör undvikas.

Latent tuberkulosinfektion (LTBI)

Kombinationsbehandling med rifampicin och pyrazinamid bör inte användas för behandling av latent tuberkulosinfektion (LTBI) på grund av risken för svår leverskada. Klinikerna ska helst använda rekommenderade alternativa behandlingar för LTBI. För behandling av personer med aktiv tuberkulos bör behandling med rifampicin och pyrazinamid fortsätta som en del av flerläkemedelsbehandling.

Intermittent behandling

”Förkylningssyndromet” (se avsnitt Biverkningar) förekommer främst vid intermittent behandling och kan utgöra en förvarning till allvarliga komplikationer, t.ex. trombocytopeni, purpura, hemolytisk anemi, andtäppa och astmaliknande anfall, chock och njursvikt. Om detta alltså förekommer, bör man överväga alternativet att övergå till daglig medicinering. Denna övergång till daglig medicinering måste alltid ske, då ”förkylningssyndromet” blir tämligen allvarligt, och om nämnda allvarliga komplikationer tillstöter ska medicineringen genast avslutas och får aldrig påbörjas på nytt.

Vid övergång från intermittent till daglig behandling ska dosen ökas stegvis så att initialdosen är cirka 75-150 mg första dagen. Den terapeutiska måldosen bör uppnås inom 3-4 dygn. Under denna tid ska patientens njurfunktion uppföljas omsorgsfullt. Kortikosteroidbehandling kan vara av värde, då det gäller att mildra eventuella immunopatologiska reaktioner t.ex. feber, frossa, huvudvärk, yrsel, muskuloskeletal smärta, magsmärta och klåda.

Återinförande av behandlingen efter avbrott: Då allvarliga reaktioner, t.ex. chock och njursvikt, kan förekomma i sällsynta fall då behandlingen återinförs, är det nödvändigt att dosen ökas gradvis under noggrann uppföljning (se avsnitt Biverkningar).

Nedsatt leverfunktion, undernäring, alkoholism

Rifampicin metaboliseras i levern. Det är vanligt att transaminasnivåerna stiger över det övre referensvärdet. Leverpåverkan under de första behandlingsveckorna återgår vanligen spontant till det normala utan att behandlingen avbryts och detta sker i allmänhet senast då behandlingen pågått i tre månader.

Trots att det är vanligt att leverenzymvärdena ökar något under behandling med rifampicin, är klinisk gulsot eller tecken på leverinflammation ovanliga. Hos patienter som använder både isoniazid och rifampicin antyder en kolestatisk profil med förhöjt värde på alkaliskt fosfatas att rifampicin är orsaken, medan en ökning av transaminasvärdena kan bero på isoniazid, rifampicin eller på en kombination av dessa. Därför bör nyttan av kombinerad behandling med rifampicin vägas mot möjliga risker hos patienter med nedsatt leverfunktion eller med tänkbart nedsatt funktion, såsom vid alkoholism eller hos äldre.

Försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med leversjukdomar och leverfunktionen bör regelbundet kontrolleras under behandling av patienter med kronisk leversjukdom. Detta gäller speciellt vid kombination med pyrazinamid och isoniazid. Vid svårt nedsatt leversjukdom eller gulsot kan doseringen behöva reduceras.

Hos dessa patienter bör leverfunktionen följas omsorgsfullt, särskilt med hjälp av serum glutamatpyruvattransaminas/alaninaminotransferas (SGPT/ALAT) och serum glutaminsyra pyrodruvsyratransaminas/aspartataminotransferas (SGOT/ASAT), innan behandlingen påbörjas och varje eller varannan vecka medan behandlingen pågår. Om tecken på levercellsskada uppstår, bör behandlingen med rifampicin avslutas.

En måttlig stegring i bilirubin- och/eller transaminasvärdena innebär i sig inte en indikation för behandlingsstopp. Beslut om att avsluta behandlingen ska snarast basera sig på upprepade blodprov för bedömningen av leverfunktionen, där trender i förändringarna av blodvärdena speglas mot patientens kliniska kondition.

Avslutning av behandlingen med rifampicin rekommenderas om leverfunktionen inte återgår till det normala eller om transaminasvärdena är mer än femfaldigt högre än det övre referensvärdet.

Om en patient saknar tecken på förefintlig leversjukdom och har normal leverfunktion före behandlingen, bör leverproven upprepas endast om patienten får feber, börjar kräkas, får gulsot eller om tillståndet på annat sätt försämras.

Om kliniskt signifikanta förändringar i leverfunktionen uppträder bör rifampicin utsättas och behovet för andra former av tuberkulosbehandling och andra läkemedelsbehandlingar bör övervägas. Brådskande konsultation hos specialist på behandlingen av tuberkulos bör ske. Sätts rifampicin in igen efter det leverfunktionen återgått till det normala, bör leverfunktionen kontrolleras dagligen till dess underhållsdos uppnåtts. Detta bör åtföljas av veckovis kontroll under två veckor, följt av varannan vecka i sex veckor, och sedan kontroll med lämpliga perioder.

Blodsjukdomar

Patientens fullständiga blodbild bör uppföljas om behandlingen blir utdragen och hos patienter med bristande leverfunktion Rifampicin bör avslutas för gott hos patienter som får trombocytopeni eller purpura.

Blodkroppsräkning, för att upptäcka eventuella tecken på trombocytopeni eller leukopeni, och leverfunktionstest bör regelbundet utföras under långtidsbehandling med Rimactan.

Rifampicin kan orsaka vitamin K-beroende koagulopati och svår blödning (se avsnitt Biverkningar). Övervakning av förekomst av koagulopati rekommenderas för patienter med särskild blödningsrisk.

Tillägg av vitamin K bör övervägas när det bedöms lämpligt (vitamin K brist, hypoprotrombinemi).

Läkemedelsinteraktioner

Rifampicin ge upphov till markant sänkta plasma koncentrationer för ett stort antal läkemedel och kan dessutom ge ökade eller minskade koncentrationer av farmakologiskt aktive metaboliter. Risk i de flesta fall för sänkt farmakologisk effekt. I vissa fall kan en ökad effekt erhållas pga metaboliter (Se sektion Interaktioner)

Antikonception

Under rifampicinbehandling kan tillförlitligheten till hormonell antikonception minskas.

Kompletterande icke-hormonella p-metoder bör därför användas i syfte att undvika eventuell graviditet under behandling med rifampicin (se avsnitt Interaktioner).

Endokrina effekter

Rifampicin har enzyminducerande egenskaper som kan påskynda omsättningen av vissa endogena substanser, bl.a. binjurehormoner, sköldkörtelhormoner och D-vitamin.

Rimactan har en intensiv röd-brun färg. Särskilt i början av behandlingen färgas tänder (kan vara permanent) och kroppsvätskor såsom urin, tårar, sputum på motsvarande sätt. Missfärgning av mjuka kontaktlinser har också beskrivits.

Rimacatan kapslar innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Påverkan på laboratorietester

Mikrobiologiska metoder för bestämning av folsyra och vitamin B12 i serum är ej användbara under pågående behandling med Rimactan.

Bromsulftaleinprov kan inte utföras under behandling med Rimactan, eftersom detta ger retentionsvärden, som kan tolkas som tecken på en utsöndringsstörning i levern. I mindre utsträckning kan Rimactan också av samma anledning i behandlingens inledningsskede hämma bilirubinutsöndringen, så att lätt förhöjda värden erhålls för indirekt bilirubin.

Inverkan av andra läkemedel på rifampicin

Antacida minskar biotillgängligheten av rifampicin. För att denna interaktion ska undvikas, bör rifampicin intas senast 1 timme för antacida.

Samtidig användning av rifampicin och andra antibiotika som kan orsaka vitamin K-beroende koagulopati, såsom cefazolin (eller andra cefalosporiner med N-metyl-tiotetrazol sidokedja) bör undvikas, eftersom det kan leda till svår koagulationsrubbning.

Inverkan av rifampicin på andra läkemedel

Rifampicin är den mest potenta induceraren av cytokrom P450-systemet (CYP450), och detta gäller särkilt de två subgrupperna CYP3A and CYP2C, vilka utgör mer än 80 % av enzymerna i enzymfamiljen. Således kan rifampicin öka metabolismen av många läkemedel som ges samtidigt och som helt eller delvis metaboliseras av dessa två CYP450 subgrupper. Dessutom inducerar rifampicin också UDP-glukuronyltransferas som är enzymer i en annan enzymfamilj som deltar i omsättningen av många läkemedel. Aktiv transport av läkemedel t.ex. via P-glykoprotein, kan också induceras. Detta kan leda till subterapeutiska plasmakoncentrationer av de läkemedel som administreras samtidigt med rifampicin vilket kan reducera eller t.o.m. helt och hållet häva effekten av dessa läkemedel.

Läkemedel som elimineras genom metabolism eller aktiv sekretion i lever eller njure bör användas samtidigt med rifampicin endast om halten av dessa läkemedel i plasma kan mätas eller om det kliniska svaret/biverkningarna kan följas upp och dosen justeras adekvat på basis av detta. Rifampicins enzyminducerande effekt når sin kulmen inom 10 dygn och avklingar under 2 veckor eller mera efter avslutad rifampicinbehandling Uppföljningen ska därför ske regelbundet under de första 2-3 veckorna efter initiering av rifampicin, vid förändring av dosen av rifampicin samt också under 2-3 veckor efter avslutad behandling med rifampicin. Om dosen ökats för ett påverkat läkemedel bör risken för markant förhöjda plasmakoncentrationer av detta läkemedel beaktas vid utsättning av rifampicin

Rifampicin hämmar OATP1B1, en upptagstransportör i levern vilket kan leda till en minskad hepatisk elimination av substrat för denna transportör. Den kliniska relevansen av detta är oklar och effekten motverkas dessutom av rifampicins inducerande effekt.

Vid kombination av rifampicin med annat läkemedel bör alltid produktinformationen för det kombinerade läkemedlet konsulteras med avseende på risk för interaktion med inducerare. Nedan följer specifika, ej heltäckande, rekommendationer för vissa läkemedelskombinationer:

AUC – area under curve (totalexponering); i.v. – intravenös administrering; p.o. – peroral administrering

Trots att samtidig användning av isoniazid, pyrazinamid och rifampicin är vanligt och har terapeutiskt värde, kan kombinationen leda till ökad levertoxicitet.

Utsöndringen av gallröntgen-kontrastmedel kan försenas vid behandling med rifampicin.

Rifampicin i höga doser har i djurstudier visat sig ha teratogena effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Inga väl kontrollerade studier av rifampicin har utförts på gravida kvinnor. Rifampicin har rapporterats korsa placenta och återfinns i navelsträngsblod men effekten av rifampicin, ensamt eller i kombination med andra läkemedel mot tuberkulos, på det mänskliga fostret är inte känd. Rifampicin ska därför endast ges till gravida eller fertila kvinnor om den eventuella nyttan överstiger den eventuella risken för fostret. Om rifampicin ges under graviditetens sista veckor kan det orsaka postnatala blödningar hos modern och barnet. Behandling med vitamin K1 kan vara indicerad.

Rifampicin utsöndras i modersmjölken. Patientens behov av behandling med rifampicin och fördelarna med amning måste vägas mot de potentiella riskerna för barnet.

Rifampicin har sannolikt potential att negativt påverka fertilitet.

Inverkan av rifampicin på förmågan att framföra fordon och att använda maskiner är liten eller måttlig.

Mest vanligt är gastrointestinala biverkningar och allmän hudreaktion med rodnad (ca 5%).

Sällsynta dödsfall i leversvikt har rapporterats framförallt vid kombination med andra läkemedel som pyrazinamid och isoniazid. Immunologiskt betingade systemreaktioner är sällsynta vid kontinuerlig dosering. Sällsynta fall av interstitiell nefrit, njurinsufficiens och akut njursvikt har rapporterats. Vid kliniska tecken på plötslig försämrad njurfunktion bör rifampicin omedelbart utsättas. Vid kronisk leversjukdom, alkoholism och hög ålder ökar risken för leverskada, i synnerhet när behandlingen kombineras med INH och/eller pyrazinamid.

Biverkningar av rifampicin som främst förekommer under intermittent behandling eller då behandlingen återupptas efter avbrott

Hos patienter som tar rifampicin med en dosering som är annan än daglig dosering eller som återupptar behandling med rifampicin efter ett tillfälligt avbrott kan ett förkylningsliknande syndrom uppkomma och det är synnerligen sannolikt att syndromet är av immunopatologiskt ursprung. Syndromet kännetecknas av feber, frossa och eventuellt huvudvärk, yrsel och muskuloskeletal smärta. I sällsynta fall kan detta ”förkylningsliknande” syndrom följas av trombocytopeni, purpura, andtäppa, astmaliknande anfall, hemolytisk anemi, chock och akut njursvikt. Dessa allvarliga komplikationer kan dock också tillstöta utan föregående ”förkylningssyndrom”, vilket oftast sker då behandlingen återinförs efter ett tillfälligt avbrott eller då rifampicin ges bara en gång i veckan i höga doser (≥ 25 mg/kg). Då rifampicin ges i lägre doser (600 mg) 2-3 gånger per vecka, förekommer syndromet mer sällan, och dess incidens är då jämförbar med den incidens som observeras då läkemedlet ges dagligen (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Erfarenheter hos människa

Tecken och symtom

Illamående, kräkningar, buksmärtor, pruritus, huvudvärk och tilltagande letargi uppträder sannolikt en kort tid efter intaget. Vid svår leversjukdom kan medvetslöshet inträda. Leverenzymer och/eller bilirubin kan öka tillfälligt. En brunröd eller orange färgning av hud, urin, svett, saliv, tårar och feces uppträder, med en intensitet som står i proportion till den mängd läkemedel som intagits. Ansiktsödem eller periorbitalt ödem har också rapporterats hos pediatriska patienter. Hypotoni, sinustakykardi, kammararytmier, kramper och hjärtstillestånd har rapporterats i några fall med dödlig utgång.

Den lägsta akuta letala eller toxiska dosen har inte fastställts med noggrannhet. Icke-fatala akuta överdoser hos vuxna har emellertid rapporterats vid doser om 9-12 g rifampicin. Hos vuxna har akut överdosering med dödlig utgång rapporterats vid doser om 14-60 g. I några av fallen av fatal och icke-fatal överdosering rapporterades alkoholanvändning eller tidigare alkoholmissbruk.

Icke-fatala överdoser hos barn i ålder 1 till 4 år om 100 mg/kg i en eller två doser har rapporterats.

Behandling

Intensiva stödjande åtgärder ska sättas in och de enskilda symtomen behandlas efter hand som de uppkommer. Eftersom illamående och kräkningar är sannolika är ventrikelsköljning troligtvis att föredra framför induktion av kräkningar. När maginnehållet har tömts ut kan instillation av aktivt kol i magsäcken underlätta absorptionen av återstående läkemedel från magtarmkanalen. Antiemetika kan behövas för kontroll av svårt illamående och kräkningar. Forcerad diures (med mätning av in- och utvolym) gynnar utsöndringen av läkemedlet. Hemodialys kan vara till nytta hos vissa patienter.

Rifampicin är ett halvsyntetiskt antibiotikum ur rifamycingruppen med tuberkulocida egenskaper. Rifamycinernas verkningsmekanism grundar sig på en interferens med den DNA-avhängiga RNA-syntesen. Rifampicin är därför verksamt även mot stammar som är resistenta mot isoniazid, streptomycin och PAS. Liksom med andra tuberkulostatika kan resistenta mykobakterier utvecklas under behandling med Rimactan enbart, och preparatet får därför inte användas ensamt utan skall alltid ges i kombination med andra tuberkulostatika. Vid tbc-behandling har rifampicin den fördelen att ingen korsresistens föreligger mot tuberkulostatika från andra substansgrupper. Rifampicin har även effekt gentemot multiresistenta stammar och många atypiska mykobakterier, speciellt Runyons grupp 1. Känslighetsbestämningar bör dock göras i varje enskilt fall.

Rifampicin absorberas väl om det intas på fastande mage. Den biologiska tillgängligheten är ungefär 90 %. Plasmakoncentrationen efter engångsdos når sitt maximum inom 2-3 timmar och avklingar inom loppet av 8-12 timmar med en biologisk halveringstid på cirka 3 timmar. Då rifampicin är en potent enzyminducerare minskar vid upprepad dosering den biologiska tillgängligheten till cirka 70 % och halveringstiden till 1-2 timmar. Kliniska prövningar har visat att den antituberkulösa effekten är mycket god även när hela dagsdosen av Rimactan intas på en gång. Rifampicin distribueras snabbt till kroppsvätskor och vävnader (lungvävnad, kaverner, muskelvävnad). Koncentrationen i cerebrospinalvätskan är normalt låg, utom vid meningit. Rifampicin utsöndras övervägande via levern och vid total gallvägsocklusion förlängs därför halveringstiden upp till 15 timmar. Omvänt kan t o m vid total njurinsufficiens den renala delen av eliminationen fullständigt övertas av en intakt lever så att halveringstiden inte förlängs. Proteinbindningen i human plasma har beräknats till 75-80 %.

Kromatidbrott har setts i blodceller behandlade med rifampicin och kromosomaberrationer har också registrerats i lymfocyter från behandlade patienter. I ett flertal andra studier har dock rifampicin inte visat några genotoxiska effekter vare sig in vitro eller in vivo.

Rifampicins karcinogena potential är ofullständigt dokumenterad. Hos honmöss av en stam känd för sin benägenhet att utveckla hepatom, sågs tumörer av denna typ efter 1 års dosering med 2-10 gånger terapeutisk dos. Den kliniska relevansen av detta fynd är okänd. Hos mus av annan stam (1 års behandling) och hos råtta (2 års behandling) sågs ingen tumorigen effekt. Rifampicin kan ge immunosuppression både hos människa och djur, vilket eventuellt kan underlätta tillväxt av tumörceller.

Vid orala doser av rifampicin på 15 till 20 gånger den humana dosen i gnagare har missbildningar (exvis gomspalt) rapporterats.

Ej relevant.

Hållbarhet

4 år.

Särskilda förvaringsanvisningar

Blisterförpackning:

Förvaras vid högst 30ºC.

Plastburk:

Förvaras vid högst 30ºC.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.