Alphagan®, Ögondroppar, lösning 2 mg/ml

Reduktion av förhöjt intraokulärt tryck hos patienter med glaukom med öppen kammarvinkel eller okulär hypertension.

• Som monoterapi till patienter hos vilka behandling med lokala beta-receptorblockerare är kontraindicerad.

• Som tilläggsbehandling till andra läkemedel som sänker det intraokulära trycket när det intraokulära trycket inte kan kontrolleras adekvat med enbart ett läkemedel (se avsnitt Farmakodynamik).

• Överkänslighet mot det aktiva innehållsämnet eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Nyfödda och småbarn (under 2 års ålder) (se avsnitt Biverkningar).

• Patienter som står på MAO (monoaminooxidas)-hämmare och patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel som påverkar den noradrenerga transmissionen (t.ex. tricykliska antidepressiva läkemedel och mianserin).

Rekommenderad dosering till vuxna (inkluderande äldre)

Rekommenderad dos är en droppe Alphagan i det angripna ögat/ögonen 2 gånger dagligen, med ca 12 timmars mellanrum. Ingen dosjustering krävs vid behandling av äldre patienter.

Användning vid nedsatt njur- och leverfunktion

Alphagan har inte studerats hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Pediatrisk population

Inga kliniska studier har utförts på ungdomar (12 till 17 år).

Alphagan rekommenderas inte till barn under 12 år och är kontraindicerat till nyfödda och småbarn (under 2 år) (se avsnitt Kontraindikationer, Varningar och försiktighet och Överdosering). Det är känt att allvarliga biverkningar kan förekomma hos nyfödda. Säkerhet och effekt av Alphagan har inte fastställts hos barn i åldern 2 till 12 år.

Administreringssätt

Som med alla ögondroppar, för att minska risken för systemabsorption, rekommenderas att man komprimerar tårkanalen vid mediala cantus (punktal ocklusion) under 1 minut. Detta utförs omedelbart efter indroppandet av varje droppe. Detta kan resultera i en minskning av systemiska biverkningar och en ökning av lokal aktivitet. För att undvika kontaminering av ögat eller ögondropparna ska flaskans spets inte tillåtas komma i kontakt med någon yta.

Vid kombinationsbehandling med andra ögonläkemedel bör preparaten ges med 5-15 minuters mellanrum

Pediatrisk population

Barn över 2 år, särskilt de som är i åldern 2-7 och/eller väger ≤20 kg bör behandlas med försiktighet och monitoreras noggrant på grund av den höga förekomsten och svårighetsgraden av somnolens (se avsnitt Biverkningar).

Hjärtat

Försiktighet bör iakttagas vid behandling av patienter med svår eller instabil och okontrollerad kardiovaskulär sjukdom.

Ögon

Hos vissa patienter i de kliniska prövningarna (12,7%) sågs en typ av allergisk ögonreaktion vid behandling med Alphagan (se Biverkningar för ytterligare information). Vid allergiska reaktioner skall behandlingen med Alphagan avbrytas.

Fördröjd överkänslighetsreaktion i ögonen har rapporterats vid användning av Alphagan 0,2%. Några av dessa kan kopplas samman med förhöjt intraokulärt tryck.

Blodkärl

Alphagan bör användas med försiktighet hos patienter med depression, cerebrovaskulär insufficiens eller hjärtinsufficiens, Raynauds fenomen, ortostatisk hypotension eller tromboangitis obliterans.

Nedsatt lever- eller njurfunktion

Eftersom Alphagan ej studerats hos patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion bör försiktighet iakttas vid behandling av dessa patientgrupper.

Bensalkoniumklorid

Konserveringsmedlet i Alphagan, bensalkoniumklorid, kan orsaka ögonirritation, torra ögon och kan påverka tårfilmen och hornhinnan. Patienten ska avlägsna kontaktlinser före instillation av ögondropparna och sedan vänta minst 15 minuter innan linserna återinsätts. Bensalkoniumklorid kan orsaka missfärgning av mjuka kontaktlinser. Undvik kontakt med mjuka kontaktlinser.

Alphagan ska användas med försiktighet hos patienter med torra ögon och hos patienter med skadad hornhinna. Patienter ska övervakas vid långvarig användning.

Alphagan är kontraindicerat hos patienter som står på MAO (monoaminooxidas)-hämmare och patienter som behandlas med antidepressiva läkemedel som påverkar den noradrenerga transmissionen (t. ex. tricykliska antidepressiva läkemedel och mianserin), (se avsnitt Kontraindikationer).

Inga formella interaktionsstudier har gjorts. Möjligheten att det finns en additiv eller potentierande effekt tillsammans med CNS-depressiva medel (alkohol, barbiturater, opiater, sedativa eller anestetika) bör observeras.

Det finns ingen information angående nivåer av cirkulerande katekolaminer efter tillförsel av Alphagan. Försiktighet tillråds dock till patienter som behandlas med läkemedel som kan påverka metabolismen och upptaget av cirkulerande aminer, t.ex. klorpromazin, metylfenidat och reserpin.

Efter administrering av Alphagan sågs hos vissa patienter sänkning av blodtrycket som saknar klinisk betydelse. Försiktighet tillråds när Alphagan används tillsammans med blodtryckssänkande medel och/eller hjärtglykosider.

Försiktighet bör iakttas vid insättning av (eller dosändring för) samtidig systembehandling med läkemedel som kan interagera med alfa-receptoragonister (oberoende av läkemedelsform) eller påverka effekten av sådana medel, t.ex. agonister eller antagonister till adrenerga receptorer (t.ex. isoprenalin, prazosin).

Säkerheten vid användning hos gravida kvinnor har ej fastställts. I djurstudier sågs inga teratogena effekter av brimonidintartrat. Hos kaniner har brimonidintartrat, vid plasmakoncentrationer som var högre än de som erhålls vid användning hos människa, visats ge minskat antal implantationer och postnatal tillväxthämning.

Alphagan bör användas under graviditet endast om potentiella fördelar överväger potentiella risker för fostret. För att reducera den systemiska absorptionen, se avsnitt Dosering.

Det är okänt om brimonidin passera över i human modersmjölk. Substansen utsöndras i bröstmjölk hos råtta. Alphagan skall inte användas under amning.

Alphagan kan ge trötthet och/eller dåsighet, som kan försämra förmågan att köra bil eller använda maskiner. Alphagan kan orsaka dimsyn och/eller synförändringar som kan försämra förmågan att framföra fordon eller använda maskiner speciellt på natten eller vid reducerad belysning. Patienten bör vänta med att köra bil eller använda maskiner tills symptomen har gått över.

De vanligaste biverkningarna är muntorrhet, okulär hyperemi och en brännande/stickande känsla och ses hos 22 – 25 % av patienterna. Dessa biverkningar är vanligtvis övergående och vanligtvis inte av svårare grad som kräver utsättande av terapi.

Symtom på allergiska ögonreaktioner sågs hos 12,7 % av patienterna (och orsakade utsättande av terapin hos 11,5%) i de kliniska prövningarna. Hos flertalet av patienterna uppkom reaktionen efter 3 till 9 månaders behandling.

Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningar i sjunkande allvarlighetsgrad. Följande terminologi har använts för att klassificera förekomsten av biverkningar: Mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000 till <1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Immunsystemet

Mindre vanliga: systemiska allergiska reaktioner

Psykiska störningar

Mindre vanliga: depression

Mycket ovanliga: sömnlöshet

Centrala och perifera nervsystemet

Mycket vanliga: huvudvärk, sömnighet

Vanliga: yrsel, smakförändringar

Mycket sällsynta: synkope

Ögon

Mycket vanliga:

• ögonirritation (hyperemi, brännande/stickande känsla, klåda i ögat/ögonen, "främmande kropps"-känsla, conjunctivitis follicularis).

• dimsyn

• allergisk blefarit, allergisk blefarokonjunktivit, allergisk konjunktivit, allergisk reaktion i ögonen och follikulär konjunktivit

Vanliga:

• lokal irritation (ödem och hyperemi i ögonlock, blefarit, konjunktivalt ödem och sekretion, ögonvärk och ökat tårflöde)

• fotofobi

• korneaerosion och missfärgning

• torra ögon

• konjunktival blekhet

• synförändringar

• konjunktivit

Mycket sällsynta:

• irit

• mios

Hjärtat

Mindre vanliga: hjärtklappning/arytmier (inkl. bradykardi och takykardi)

Blodkärl

Mycket sällsynta: hypertension, hypotension

Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum

Vanliga: övre luftvägssymtom

Mindre vanliga: torrhet i nässlemhinnan

Sällsynta: dyspné

Magtarmkanalen

Mycket vanliga: muntorrhet

Vanliga: gastrointestinala symtom

Allmänna symtom

Mycket vanliga: trötthet

Vanliga: asteni

Följande biverkningar har identifierats vid användning i klinisk praxis efter marknadsintroduktion av Alphagan. Eftersom de rapporterats spontant av en population av okänd storlek kan inte frekvens beräknas.

Ingen känd frekvens:

Ögon

• iridocyklit (anterior uveitis)

• ögonlocksklåda

Hud och subkutan vävnad

• hudreaktioner som inkluderar erytem, ansiktsödem, klåda, utslag och vasodilatation

I fall där brimonidin har använts som en del av behandlingen av kongenitalt glaukom, har symptom på brimonidinöverdos såsom medvetslöshet, letargi, somnolens, hypotension, hypotoni, bradykardi, hypotermi, cyanos, pallor, andningsdepression och apné rapporterats hos nyfödda och småbarn som har fått brimonidin (se avsnitt Kontraindikationer).

I en 3-månaders fas 3 studie med barn i åldern 2-7 år med glaukom, otillräckligt kontrollerat med betablockerare, rapporterades en hög prevalens av somnolens (55%) med Alphagan som tilläggsbehandling. Hos 8% av barnen var detta allvarligt och ledde i 13% av fallen till att behandlingen avbröts. Förekomsten av somnolens minskade med ökande ålder och var lägst i åldersgruppen 7 år (25%), men var mer beroende av vikt, och förekom oftare hos barn som vägde ≤20 kg (63%) jämfört med de som vägde >20 kg (25%) (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Överdosering i ögat/ögonen (vuxna):

I förekommande fall var de rapporterade fallen i allmänhet redan nämnda som biverkningar.

Överdosering vid oavsiktligt peroralt intag (vuxna):

Det finns mycket begränsad information om oavsiktligt intag av brimonidin hos vuxna. Hittills är hypotension den enda biverkningen som rapporterats. Efter den hypotensiva episoden följde s.k. rebound hypertension.

Behandling av peroral överdosering inkluderar stödjande och symtomatisk behandling; patientens luftvägar ska hållas fria.

Perorala överdoser av andra alfa-2-agonister har rapporterats ge symptom såsom blodtrycksfall, asteni, kräkning, letargi, sedering, bradykardi, arytmier, mios, apné, hypotoni, hypotermi, andningsdepression och kramper.

Pediatrisk population

Fall av allvarliga biverkningar efter oavsiktligt peroralt intag av Alphagan hos pediatriska patienter har publicerats eller rapporterats till Allergan. Patienterna drabbades av symtom på CNS-depression, typisk tillfällig koma eller låg medvetandenivå, letargi, somnolens, hypotoni, bradykardi, hypotermi, pallor, andningsdepression och apné och behövde läggas in på intensivvårdsavdelning och intuberas om det var indicerat. Alla patienterna rapporterades ha tillfrisknat fullt, vanligtvis inom 6 till 24 timmar.

Brimonidin är en alfa-2-receptoragonist som är 1 000 gånger mer selektiv med avseende på alfa-2-receptorn än på alfa-1-receptorn.

Selektiviteten gör att preparatet inte ger upphov till mydriasis och att ingen vasokonstriktion sågs i mikrokärlen i humana retinatransplantat i djurmodeller.

Lokal administrering av brimonidintartrat minskar det intraokulära trycket hos människa med minimala effekter på kardiovaskulära och pulmonella funktioner.

Begränsade data från behandling av patienter med bronkialastma visar inte på några oönskade effekter.

Alphagan har snabbt insättande effekt med maximal trycksänkande effekt i ögat två timmar efter given dos. I två ettårsstudier minskade Alphagan det intraokulära trycket med i genomsnitt ca 4-6 mmHg.

Fluorofotometriska studier på djur och människa tyder på att brimonidintartrat har en dubbel verkningsmekanism. Alphagan anses minska det intraokulära trycket genom att minska bildningen och öka avflödet av kammarvatten.

Kliniska studier visar att Alphagan är effektivt i kombination med lokala beta-receptorblockerare. Korttidsstudier tyder även på att Alphagan har en kliniskt relevant tilläggseffekt i kombination med travoprost (6 veckor) och latanoprost (3 månader).

a) Farmakokinetiska egenskaper

Efter okulär instillation av en 0,2% lösning två gånger dagligen under 10 dagar var plasmakoncentrationerna låga (genomsnittligt C_max var 0,06 ng/ml). En viss liten ackumulering sågs i blod efter upprepad instillation (2 gånger dagligen under 10 dagar). AUC_{0-12 timmar} (ytan under plasmakoncentration-tidkurvan) var 0,31 ng x hr/ml, jämfört med 0,23 ng x hr/ml efter den första dosen. Den genomsnittliga skenbara halveringstiden i systemcirkulationen var ca 3 timmar efter lokal administrering.

Plasmaproteinbindningen efter lokal administrering av brimonidin till människa är ca 29%.

Brimonidin binds reversibelt till melanin i ögonvävnad, in vitro och in vivo. Efter okulär instillation under två veckor var koncentrationerna av brimonidin i iris, ögats ciliarkropp och i åder/näthinna 3-17 gånger högre än efter en engångsdos. Ackumulering sker endast i närvaro av melanin.

Signifikansen av melaninbindningen är oklar hos människa. Inga signifikanta ögonbiverkningar sågs dock vid biomikroskopisk undersökning av ögon hos patienter som behandlats med Alphagan i upp till ett år. Ej heller sågs någon signifikant ögonpåverkan i en ettårs säkerhetsstudie på apa som erhöll ca fyra gånger den rekommenderade dosen av brimonidintartrat.

Efter oral administrering till människa absorberas brimonidin väl och utsöndras snabbt. Huvuddelen av dosen (ca 75%) utsöndras som metaboliter i urinen inom fem dygn; ingen oförändrad substans sågs i urin. In vitro-studier med lever från djur och människa tyder på att metabolismen till stor del medieras av aldehydoxidas och cytokrom P450. Systemeliminationen tycks således huvudsakligen ske via levermetabolism.

Kinetisk profil:

C_max och AUC ökade i stort sett linjärt efter engångsdoser i ögat på 0,08%, 0,2% och 0,5%.

b) Patientfaktorer

Karaktäristika hos äldre patienter:

C_max, AUC och skenbar halveringstid för brimonidin är likvärdiga hos äldre individer (>65 år) och yngre vuxna efter en engångsdos, vilket tyder på att systemabsorptionen och utsöndringen inte påverkas av åldersfaktorn.

Baserat på data från en klinisk 3-månadersstudie, där äldre patienter ingick, var systemexponeringen för brimonidin mycket liten.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, gentoxicitet, karcinogenicitet, och reproduktionseffekter visade inte några särskilda risker för människa.

Ej relevant.

Hållbarhet

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar.

Ögondroppar, lösning

Klar, gulgrön till ljust gulgrön lösning.