Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Om läkemedlet
Recept krävs
Ingår i högkostnadsskyddet
Läkemedel från Orion Pharma AB omfattas av Läkemedelsförsäkringen
Divigel 0,5 mg gel, Divigel 1 mg gel
Estradiolhemihydrat motsvarande 0,5 mg estradiol per endosbehållare
Estradiolhemihydrat motsvarande 1 mg estradiol per endosbehållare
Hjälpämnen med känd effekt:
Ett gram gel innehåller 125 mg propylenglykol och 585 mg etanol (96 %).
För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt 6.1.
Gel, endosbehållare.
Mjuk, opalescent gel.
Orion Corporation
Orionintie 1
FI-02200 Espoo
Finland
Divigel 0,5 mg gel: 13136, Divigel 1,0 mg gel: 13296
Första godkännandet: 1996-11-08
Förnyat godkännande: 2010-03-31
2025-10-16
Hysterektomerade kvinnor rekommenderas inte gestagentillägg utom i fall av tidigare diagnostiserad endometrios.
Kvinnor som inte behandlas med HRT, eller kvinnor som övergår från kontinuerlig kombinerad HRT-produkt, kan påbörja behandlingen med Divigel den dag som passar. Kvinnor som övergår från behandling med kontinuerlig sekventiell HRT-produkt ska påbörja behandlingen dagen efter att föregående behandlingscykel är avslutad.
Om patienten glömt att applicera en dos, ska en ny dos appliceras så snart som möjligt om inte dosen är mer än 12 timmar försenad. Om dosen är mer än 12 timmar försenad appliceras den inte, utan nästa dos tas enligt det ursprungliga schemat. En glömd dos kan öka risken för genombrottsblödning och stänkblödning.
Det finns ingen relevant indikation för användning av Divigel till barn.
Administreringssätt
Applicera på torr och ren hud. Divigel appliceras på huden en gång dagligen. Alternera dagligen mellan applikationsställen på nedre delen av bålen eller på höger eller vänster lår. Appliceringsytan bör vara av 1-2 handflators storlek. Divigel ska inte appliceras på brösten, i ansiktet eller på irriterad hud. Efter appliceringen bör gelen få torka ett par minuter och appliceringsstället bör inte tvättas den närmaste timmen. Kontakt med gelen i ögonregionen ska undvikas.
Händerna ska tvättas med tvål och vatten efter applicering.
Appliceringsområdet ska skyddas med klädesplagg när gelen har torkat.
Appliceringsområdet ska duschas innan situationer där hudkontakt med andra kan förväntas.
Om andra personer (t.ex. barn eller partner) eller husdjur av misstag rör appliceringsområdet, ska dennes utsatta hudområde genast tvättas med tvål och vatten.
Om man inte följer dessa försiktighetsåtgärder kan estradiolgel oavsiktligt överföras till andra (t.ex. barn, partner, husdjur) genom nära hudkontakt, vilket kan orsaka biverkningar hos dem. Läkare eller veterinär ska kontaktas om biverkningar uppstår.
Patienterna ska informeras om att barn inte ska komma i kontakt med det område på kroppen där estradiol gel har applicerats (se avsnitt 4.4).
känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer
känd eller misstänkt östrogenberoende malign tumör (t.ex. endometriecancer)
odiagnostiserad genital blödning
obehandlad endometriehyperplasi
tidigare eller pågående venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli)
känd trombofila sjukdomar (t ex protein C, protein S eller antitrombinbrist, se avsnitt 4.4)
aktiv eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (t.ex. angina, hjärtinfarkt)
akut eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionen ej normaliserats
överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
porfyri.
För behandling av postmenopausala symtom ska HRT endast påbörjas om symtomen påverkar livskvaliten negativt. Vid all behandling ska en noggrann värdering av risk/nytta-balansen göras minst en gång om året och HRT ska endast fortsätta så länge nyttan överväger riskerna.
Kunskap kring riskerna associerade med HRT i behandling av prematur menopaus är begränsad. På grund av låg absolut risk hos yngre kvinnor, kan dock nytta/risk balansen för dessa kvinnor vara mer fördelaktig än för äldre kvinnor.
Medicinsk undersökning/uppföljning av behandling
Innan HRT inleds eller återupptas ska en noggrann anamnes tas, inkluderande uppgifter om ärftliga sjukdomar. En allmän medicinsk och gynekologisk undersökning, som också inkluderar undersökning av brösten, ska göras med hänsyn tagen till patientens sjukhistoria och till kontraindikationer och varningar vid behandlingen. Under behandlingstiden rekommenderas regelbundna kontroller vars frekvens och utformning bör anpassas till den enskilda kvinnan. Kvinnan ska informeras om vilken typ av förändringar i brösten hon bör rapportera till sin läkare eller sjuksköterska/barnmorska (se avsnittet ”Bröstcancer” nedan). Kontroller, inklusive regelbunden undersökning av brösten och/eller mammografi, ska utföras i enlighet med gällande rutiner för screening samt i övrigt anpassas efter den enskilda kvinnans kliniska behov.
Tillstånd som kräver skärpt uppmärksamhet
Vid förekomst av något av nedan angivna tillstånd eller om patienten tidigare haft tillståndet och/eller om det förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling, ska patienten övervakas speciellt. Hänsyn ska tas till att dessa tillstånd i sällsynta fall kan återkomma eller förvärras vid behandling med Divigel:
leiomyom (uterin fibroid) eller endometrios
riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom (se nedan)
riskfaktorer för östrogenberoende tumörer, t.ex. första gradens ärftlighet för bröstcancer
hypertoni
leversjukdom (t.ex. leveradenom)
diabetes mellitus med eller utan kärlkomplikation
gallstenssjukdom
migrän eller (svår) huvudvärk
systemisk lupus erythematosus (SLE)
tidigare endometriehyperplasi (se nedan)
epilepsi
astma
otoskleros.
heriditärt eller förvärvat angioödem.
‘
Skäl till att omedelbart avbryta behandlingen:
Behandlingen bör avbrytas vid uppträdande av kontraindikationer (se avsnitt 4.3) samt i följande situationer:
gulsot (ikterus) eller försämrad leverfunktion
signifikant ökning av blodtrycket
debut av migränliknande huvudvärk
graviditet.
Endometriehyperplasi och carcinom
För kvinnor med intakt livmoder är risken för endometriehyperplasi och endometriecancer ökad när enbart östrogen ges under lång tid. Den rapporterade ökningen av risk för endometriecancer hos kvinnor behandlade med enbart östrogen varierar mellan en fördubblad till 12 gånger större risk i jämförelse med icke-behandlade, beroende på behandlingens längd och östrogendos (se även avsnitt 4.8). Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.
Tillägg av ett gestagen cykliskt under minst 12 dagar per månad/28 dagars behandlingscykel, eller kontinuerlig behandling med kombinerat östrogen-gestagen av icke-hysterektomerade kvinnor, minskar den ökade risken associerad med behandling med enbart östrogen.
Genombrottsblödning och/eller stänkblödning kan förekomma under de första behandlingsmånaderna. Om genombrottsblödning eller stänkblödning uppträder efter en viss tids behandling eller fortsätter efter avslutad behandling, ska orsaken utredas, vilket kan inkludera endometriebiopsi för att utesluta endometriemalignitet.
Behandling med enbart östrogen kan leda till utveckling av premaligna eller maligna förändringar i eventuella kvarvarande endometrioshärdar. Därför bör tillägg av gestagen övervägas vid östrogenbehandling av kvinnor som genomgått hysterektomi p.g.a. endometrios, om det finns kvarvarande endometrios.
Bröstcancer
Den samlade kunskapen visar att det finns en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlats med östrogen-gestagen i kombination eller som behandlats med enbart östrogen, som beror på behandlingens längd.
Behandling med kombination av östrogen-gestagen
Den randomiserade placebokontrollerade studien, Women´s Health Initiative study (WHI), och en metaanalys av prospektiva epidemiologiska studier påvisar konsekvent ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlas med östrogen-gestagen i kombination som HRT som blir påtaglig efter ca 3 (1-4) år (se avsnitt 4.8).
Behandling med enbart östrogen
WHI-studien fann ingen ökad risk av bröstcancer hos kvinnor som genomgått hysterektomi och som behandlas med enbart östrogen. Observationsstudier har mestadels rapporterat en liten ökad risk för bröstcancer som är lägre än risken som hittats för östrogen-gestagen-kombinationer (se avsnitt 4.8).
Resultat från en stor metaanalys visade att den ökade risken minskar med tiden efter avslutad behandling, och att den tid det tar för att återgå till baslinjevärdena beror på hur länge den tidigare HRT-behandlingen har varat. Om HRT tagits i mer än 5 år kan risken kvarstå i 10 år eller mer.
HRT, speciellt kombinationer av östrogen och gestagen, ökar densiteten i mammografiska bilder. Detta kan försvåra möjligheten att radiologiskt upptäcka bröstcancer.
Ovarialcancer (Äggstockscancer)
Ovarialcancer är mycket mer sällsynt än bröstcancer. Hos kvinnor som tar HRT med HRT med enbart östrogen eller kombinerat östrogen‑gestagen, finns enligt epidemiologiska belägg från en stor metaanalys, en lätt förhöjd risk. Risken blir tydlig inom 5 års användning och går tillbaka med tiden efter avbruten behandling. Enligt andra studier såsom WHI-prövningen, kan användning av kombinerade HRT-preparat vara förknippat med en liknande, eller något lägre, risk (se avsnitt 4.8).
Venös tromboembolisk sjukdom
HRT är associerat med en 1,3‑3 gånger större risk av utveckling av venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året av HRT än senare (se avsnitt 4.8).
Patienter med VTE i anamnes eller kända trombofila tillstånd har en ökad risk för VTE och HRT kan öka denna risk. HRT är därför kontraindicerat för dessa patienter (se avsnitt 4.3).
Allmänt erkända riskfaktorer för VTE inkluderar användning av östrogener, högre ålder, stora kirurgiska ingrepp, långvarig immobilisering, fetma (BMI > 30 kg/m2), graviditet och postpartum perioden, systemisk lupus erythematosus (SLE) och cancer. Det råder ingen konsensus om den möjliga rollen för åderbråck i samband med VTE.
Som hos alla postoperativa patienter bör förebyggande åtgärder övervägas för att förhindra VTE efter kirurgi. Om längre tids immobilisering kan förväntas efter en planerad operation rekommenderas uppehåll i substitutionsbehandlingen 4‑6 veckor innan ingreppet. Behandlingen ska inte återupptas förrän kvinnan är fullständigt mobiliserad.
Kvinnor utan egen anamnes på VTE, men med en förstahandssläkting med historik av trombos i ung ålder, kan erbjudas utredning efter noggrann rådgivning angående dess begränsningar (endast en del av trombofila defekter identifieras av en utredning). Om en trombofil defekt identifieras som en annan typ än trombos hos familjemedlemmar eller om defekten har en ’ökad svårighetsgrad’ (t.ex. defekter för antitrombin, protein S eller protein C, eller en kombination av defekter) så är HRT kontraindicerat.
Balansen mellan risk och nytta bör noga övervägas inför HRT till kvinnor som kroniskt behandlas med antikoagulantia.
Om VTE utvecklas efter behandlingen påbörjats, bör preparatet sättas ut. Patienter ska uppmanas att omedelbart kontakta läkare vid symtom som kan tyda på VTE, (t.ex. vid smärtsam svullnad av ett ben, plötslig bröstsmärta, dyspné).
Kranskärlssjukdom
Randomiserade kontrollerade studier har inte kunna påvisa något skydd mot hjärtinfarkt hos kvinnor med eller utan befintlig kranskärlssjukdom som behandlats med kombinerat östrogen-gestagen eller enbart östrogen HRT.
Kombinerad östrogen-gestagen behandling
Den relativa risken för kranskärlssjukdom under behandling med kombinerat östrogen gestagen HRT är något ökad. Eftersom baslinjen för absolut risk för kranskärlssjukdom är starkt kopplat till ålder, är antalet extra fall av kranskärlssjukdom på grund av användning av östrogen gestagen, väldigt lågt hos friska kvinnor nära menopaus, men ökar med stigande ålder.
Behandling med enbart östrogen
Randomiserade kontrollerade data fann ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos kvinnor som genomgått hysterektomi och som behandlas med enbart östrogen.
Ischemisk stroke
Behandling med kombinerad östrogen gestagen och med enbart östrogen, är associerat med upp till 1,5 gånger ökad risk för ischemisk stroke. Den relativa risken förändras inte med ålder eller tidsintervall efter menopaus. Dock ökar den generella risken för stroke med åldern hos kvinnor som behandlas med HRT, eftersom baslinjen för stroke-risk är starkt åldersberoende (se avsnitt 4.8).
Andra tillstånd
Östrogener kan ge vätskeretention varför patienter med hjärtsjukdom eller nedsatt njurfunktion bör observeras noga.
Kvinnor med känd hypertriglyceridemi bör noggrant följas upp under behandling med HRT eftersom sällsynta fall av starkt förhöjda triglyceridnivåer i plasma, som kan leda till pankreatit, har beskrivits vid östrogenbehandling till kvinnor med detta tillstånd.
Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom på ärftligt och förvärvat angioödem.
Östrogener ökar mängden tyroideabindande globulin (TBG) vilket medför ökade nivåer av cirkulerande tyroideahormon, mätt såsom proteinbundet jod (PBI), T4 nivåer (mätt med kolonn eller med radioimmunoassay, RIA) och T3 nivåer (mätt med RIA). T3 resinupptaget minskar, vilket speglar de ökade nivåerna av TBG. Koncentrationerna av fritt T4 och fritt T3 är opåverkade. Även andra bindande proteiner kan öka i serum, t.ex. kortikosteroidbindande globulin (CBG) och könshormonbindande globulin (sex hormone binding globulin, SHBG), vilket leder till ökade nivåer av cirkulerande kortikosteroider respektive könssteroider. De fria eller biologiskt aktiva hormonkoncentrationerna förändras dock inte. Andra plasmaproteiner kan öka (substrat för angiotensin/renin, alfa 1 antitrypsin, ceruloplasmin).
Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som har haft kloasma under graviditeten. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör minimera exponeringen för solljus och ultraviolet strålning under tiden de tar HRT.
Användning av HRT förbättrar inte kognitiv funktion. Det finns vissa bevis för en ökad risk för trolig demens hos kvinnor som börjar använda kontinuerlig kombinerad eller enbart östrogen HRT efter 65 års ålder.
ALAT-förhöjningar
I kliniska studier med patienter som behandlas för hepatit C-virus (HCV)-kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvirribavirin, var ALAT-förhöjningar på mer än 5 gånger den övre normalvärdesgränsen (ULN) signifikant vanligare hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Även hos patienter som behandlats med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, observerades ALAT-förhöjningar hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Kvinnor som använde läkemedel som innehåller andra östrogener än etinylestradiol, såsom estradiol, och ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener. Men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener ska försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingenföljande kombinationsbehandlingar ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvir och med kombinationsbehandlingenribavirin, glekaprevir och /pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Se avsnitt 4.5.
Potentiell överföring av estradiol till barn
Estradiol gel kan oavsiktligt överföras till barn från det hudområde där den har applicerats.
Efter godkännandet för försäljning har rapporter förekommit om knoppande bröst och bröstknutor hos prepubertala flickor, för tidig pubertet, gynekomasti och bröstknutor hos prepubertala pojkar, efter oavsiktlig sekundär exponering för estradiol spray eller gel. I de flesta fall gick tillståndet tillbaka efter avbruten exponering för estradiol.
Patienterna ska instrueras att:
inte låta andra personer, i synnerhet inte barn, komma i kontakt med det exponerade hudområdet och att om det behövs bära kläder som täcker appliceringsstället. Vid kontakt ska barnets hud tvättas med tvål och vatten så snart som möjligt.
söka läkare om ett barn som oavsiktligt kan ha exponerats för estradiol gel uppvisar tecken och symtom på detta (bröstutveckling eller andra förändringar relaterade till könsmognad).
Hjälpämnen
Detta läkemedel innehåller 62,5, 125 och 187,5 mg propylenglykol per 0,5, 1,0 respektive 1,5 g dos. Detta läkemedel innehåller 292,5, 585 och 877,5 mg alkohol (etanol 96 %) per 0,5, 1,0 respektive 1,5 g dos. Det kan orsaka en brännande känsla på skadad hud.
Metabolismen av östrogener kan öka vid samtidig behandling med substanser som är kända för att inducera enzym som metaboliserar läkemedel, speciellt cytokrom P450-enzymer. Exempel på sådana substanser är antiepileptika (t.ex. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) och vissa medel mot infektioner (t.ex. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz).
Trots att ritonavir och nelfinavir är kända som starka hämmare av läkemedelsmetaboliserande enzym, har dessa substanser, när de ges tillsammans med steroidhormoner, inducerande egenskaper.
Vid samtidig administrering med könshormoner kan många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosid-omvända transkriptashämmare inklusive kombinationer med HCV-hämmare öka eller minska plasmakoncentrationerna av östrogen. Nettoeffekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.
Därför bör förskrivningsinformationen för samtidig medicinering inklusive HIV/HCV-antiviraler studeras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella relaterade rekommendationer.
Naturläkemedel innehållande johannesört (Hypericum perforatum) kan också inducera metabolismen av östrogener. Vid transdermal tillförsel undviks första-passage-effekt i levern och därför kan transdermalt tillfört östrogen antas påverkas i mindre utsträckning av andra enzyminducerande substanser.
Den kliniska betydelsen av en ökad metabolism av östrogener och gestagener kan vara minskad effekt och förändringar i den uterina blödningsprofilen.
Effekt av HRT med östrogener på andra läkemedel
Hormonella preventivmedel som innehåller östrogener har visat sig signifikant minska plasmakoncentrationer av lamotrigin vid samtidig administrering på grund av induktion av lamotriginglukuronidering. Detta kan minska anfallskontrollen. Även om den potentiella interaktionen mellan hormonersättningsbehandling och lamotrigin inte har studerats, förväntas det att en liknande interaktion finns, vilket kan leda till minskad anfallskontroll hos kvinnor som tar båda läkemedlen samtidigt.
Farmakodynamiska interaktioner
I kliniska studier med HCV-kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvirribavirin, var ALAT förhöjningar på mer än 5 gånger den övre normalvärdesgränsen (ULN) vanligare hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Dessutom observerades ALAT-förhöjningar även med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel såsom kombinerade hormonella preventivmedel.Kvinnor som använde läkemedel som innehåller andra östrogener än etinylestradiol, såsom estradiol, och ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener. Men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener ska försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingenföljande kombinationsbehandlingar: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvir och med kombinationsbehandlingenribavirin, glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt 4.4).
Graviditet
Divigel är inte indicerat under graviditet.
Om graviditet inträffar under behandling med Divigel, ska behandlingen avbrytas omgående. Resultaten från de flesta epidemiologiska studier som genomförts hittills och som är relevanta gällande oavsiktlig fetal exponering, tyder inte på teratogena eller fetotoxiska effekter.
Amning
Divigel är inte indicerat under amning.
Inga studier på förmågan att köra bil eller använda maskiner har gjorts.
Under de första månaderna av behandlingen kan genombrottsblödning, stänkblödning och ömhet i- eller förstoring av brösten förekomma. Dessa är oftast övergående och försvinner normalt efter fortsatt behandling. Biverkningar som rapporterats i 3 fas III studier (n=611 exponerade kvinnor) är inkluderade i tabellen nedan om de ansetts vara minst troligt relaterade till transdermal behandling med estradiol 50 µ/dag eller estradiol 100 µ/dag.
Tabellen nedan listar biverkningar som rapporterats vid kliniska studier samt biverkningar som rapporterades efter marknadsintroduktion. Totalt sett förväntas 76 % av patienterna uppleva biverkningar. Biverkningar som förekommer hos > 10 % av patienterna i kliniska prövningar var lokala reaktioner och bröstsmärtor.
Biverkningar i samband med transdermal estradiolbehandling per organsystem framgår av tabellen nedan..
- 1)har rapporterats i enstaka fall i kliniska prövningar. Enligt den lilla studiepopulationen (n = 611) kan det inte bestämmas utifrån dessa resultat om händelserna är ovanliga eller sällsynta
- 2) se avsnitt 4.3 och 4.4.
Andra biverkningar har rapporterats i samband med östrogen / gestagen behandling:
- östrogenberoende benign eller malign tumör, t.ex. endometriecancer
- hjärtinfarkt och stroke
- gallblåsesjukdom
- hudsjukdomar: kloasma, erytema multiforme, vaskulär purpura
- trolig demens över 65 års ålder (se avsnitt 4.4).
Risken för bröstcancer
En upp till dubblerad risk för att få diagnosen bröstcancer har rapporterats för kvinnor som fått kombinerad behandling med östrogen och gestagen i mer än 5 år.
Den ökade risken för kvinnor som använde enbart östrogen är lägre än för kvinnor som använder en kombination av östrogen och gestagen
Risken är beroende av behandlingstidens längd (se avsnitt 4.4).
Beräkning av absolut risk baserad på resultaten från den största randomiserade placebokontrollerade studien (WHI-studien) och den största metaanalysen av prospektiva epidemiologiska studier presenteras nedan.
Den största metaanalysen av prospektiva epidemiologiska studier
Beräknad ökad risk för bröstcancer efter 5 års användning hos kvinnor med BMI 27 (kg/m2)
Beräknad ökad risk för bröstcancer efter 10 års användning hos kvinnor med BMI 27 (kg/m2)
WHI – ökad risk för bröstcancer efter 5 års användning
Risken för endometriecancer
Postmenopausala kvinnor med kvarvarande livmoder
Risken för endometriecancer är cirka 5 fall per 1000 kvinnor med kvarvarande livmoder som inte använder HRT.
För kvinnor med kvarvarande livmoder rekommenderas inte användning av enbart östrogen HRT eftersom det ökar risken för endometriecancer (se avsnitt 4.4). Beroende på behandlingstidens längd och dosen östrogen, varierar riskökningen för endometriecancer i epidemiologiska studier mellan 5 och 55 extra fall per 1000 kvinnor i åldern mellan 50 och 65 år.
Tillägg av en gestagen till östrogen-behandlingen i åtminstone 12 dagar per cykel kan förebygga denna ökade risk. I studien ’Million Women Study’ (MWS) visade fem års kombinerad HRT (sekventiell eller kontinuerlig) ingen ökad risk för endometriecancer (Relativ Risk på 1.0 (0.8-1.2)).
Risk för ovarialcancer (äggstockscancer)
Användning av HRT med enbart östrogen och eller kombinerat östrogen-gestagen har förknippats med en lätt förhöjd risk för att få diagnosen ovarialcancer (se avsnitt 4.4).
Vid en metaanalys från 52 epidemiologiska studier rapporterades en förhöjd risk för ovarialcancer hos kvinnor som använder HRT jämfört med kvinnor som aldrig använt HRT (RR 1,43; 95-procentigt KI 1,31–1,56). För kvinnor i åldern 50 till 54 år som tar HRT i 5 år ger detta omkring 1 extra fall per 2 000 användare. För kvinnor i åldern 50 till 54 som inte tar HRT kommer ungefär 2 av 2 000 kvinnor diagnosticeras med ovarialcancer under en 5-årsperiod.
Risk för venös tromboembolism
HRT är associerat med en 1,3- 3 gånger större relativ risk för att utveckla venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året av HRT än senare (se avsnitt 4.4). Resultat från WHI-studier presenteras nedan:
WHI Studier – Adderad risk för VTE över 5 års användning
Risk för kranskärlssjukdom
Risken för kranskärlssjukdom är något förhöjd hos användare av kombinerat östrogen-gestagen HRT över 60 års ålder (se avsnitt 4.4).
Risk för ischemisk stroke
Behandling med enbart östrogen och kombinerad östrogen gestagen är associerat med upp till 1,5 gånger ökad relativ risk för ischemisk stroke. Risken för haemorragisk stroke är inte ökad under användning av HRT.
Denna relativa risk är inte beroende av ålder eller behandlingstidens längd, men eftersom baslinjerisken är starkt beroende av ålder, kommer den totala risken för stroke hos kvinnor som använder HRT att öka med åldern (se avsnitt 4.4).
WHI-studierna kombinerade – Adderad risk av stroke* över 5 års användningstid.
* ingen skillnad gjordes mellan ischemisk eller hemorragisk stroke.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan):
Läkemedelsverket
Box 26
SE-751 03 Uppsala
Webbplats: www.lakemedelsverket.se
Vanligtvis tolereras östrogen väl även i massiva doser. Akuta toxicitetsstudier har inte visat någon risk för akuta negativa effekter vid oavsiktligt intag av en multipel av den dagliga terapeutiska dosen. Illamående, kräkningar och bortfallsblödning kan förekomma hos vissa kvinnor.
Överdoseffekter leder vanligtvis till bröstömhet, svullnad av mage eller bäcken, ängslan/ångest och irritation. Dessa symtom försvinner när behandlingen avslutas eller vid dossänkning.Överdosering är osannolikt med transdermal applicering. Det finns ingen specifik antidot och behandling bör vara symtomatisk. Gelen ska tvättas bort.
Hormonell substitutionsbehandling (HRT) av östrogenbristsymtom till kvinnor efter menopaus.
Begränsad erfarenhet föreligger av behandling av kvinnor över 65 år.
Dosering
Divigel är en gel för transdermal användning. Divigel kan användas för kontinuerlig eller cyklisk behandling.
Behandlingen kan vanligen påbörjas med en daglig dos av 1 mg estradiol (1 g gel), men valet av initial dos bör baseras på svårighetsgraden av patientens symtom. Beroende på det kliniska svaret kan dosen justeras individuellt efter 2-3 cykler från 0,5 g till 1,5 g dagligen, motsvarande 0,5 mg till 1,5 mg estradiol dagligen.
Vid behandlingsstart och vid fortsatt behandling av postmenopausala symtom ska lägsta effektiva dos användas under kortast möjliga tid (se även avsnitt 4.4).
Till kvinnor med kvarvarande livmoder rekommenderas det att Divigel kombineras med en lämplig dos av gestagen i minst 12‑14 dagar i följd per månad/28 dagars cykel eller kontinuerligt för att motverka östrogenstimulerad endometriehyperplasi.
Hysterektomerade kvinnor rekommenderas inte gestagentillägg utom i fall av tidigare diagnostiserad endometrios.
Kvinnor som inte behandlas med HRT, eller kvinnor som övergår från kontinuerlig kombinerad HRT-produkt, kan påbörja behandlingen med Divigel den dag som passar. Kvinnor som övergår från behandling med kontinuerlig sekventiell HRT-produkt ska påbörja behandlingen dagen efter att föregående behandlingscykel är avslutad.
Om patienten glömt att applicera en dos, ska en ny dos appliceras så snart som möjligt om inte dosen är mer än 12 timmar försenad. Om dosen är mer än 12 timmar försenad appliceras den inte, utan nästa dos tas enligt det ursprungliga schemat. En glömd dos kan öka risken för genombrottsblödning och stänkblödning.
Det finns ingen relevant indikation för användning av Divigel till barn.
Administreringssätt
Applicera på torr och ren hud. Divigel appliceras på huden en gång dagligen. Alternera dagligen mellan applikationsställen på nedre delen av bålen eller på höger eller vänster lår. Appliceringsytan bör vara av 1-2 handflators storlek. Divigel ska inte appliceras på brösten, i ansiktet eller på irriterad hud. Efter appliceringen bör gelen få torka ett par minuter och appliceringsstället bör inte tvättas den närmaste timmen. Kontakt med gelen i ögonregionen ska undvikas.
Händerna ska tvättas med tvål och vatten efter applicering.
Appliceringsområdet ska skyddas med klädesplagg när gelen har torkat.
Appliceringsområdet ska duschas innan situationer där hudkontakt med andra kan förväntas.
Om andra personer (t.ex. barn eller partner) eller husdjur av misstag rör appliceringsområdet, ska dennes utsatta hudområde genast tvättas med tvål och vatten.
Om man inte följer dessa försiktighetsåtgärder kan estradiolgel oavsiktligt överföras till andra (t.ex. barn, partner, husdjur) genom nära hudkontakt, vilket kan orsaka biverkningar hos dem. Läkare eller veterinär ska kontaktas om biverkningar uppstår.
Patienterna ska informeras om att barn inte ska komma i kontakt med det område på kroppen där estradiol gel har applicerats (se avsnitt 4.4).
känd, tidigare genomgången eller misstänkt bröstcancer
känd eller misstänkt östrogenberoende malign tumör (t.ex. endometriecancer)
odiagnostiserad genital blödning
obehandlad endometriehyperplasi
tidigare eller pågående venös tromboembolism (djup ventrombos, lungemboli)
känd trombofila sjukdomar (t ex protein C, protein S eller antitrombinbrist, se avsnitt 4.4)
aktiv eller nyligen genomgången arteriell tromboembolisk sjukdom (t.ex. angina, hjärtinfarkt)
akut eller tidigare leversjukdom så länge leverfunktionen ej normaliserats
överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1
porfyri.
För behandling av postmenopausala symtom ska HRT endast påbörjas om symtomen påverkar livskvaliten negativt. Vid all behandling ska en noggrann värdering av risk/nytta-balansen göras minst en gång om året och HRT ska endast fortsätta så länge nyttan överväger riskerna.
Kunskap kring riskerna associerade med HRT i behandling av prematur menopaus är begränsad. På grund av låg absolut risk hos yngre kvinnor, kan dock nytta/risk balansen för dessa kvinnor vara mer fördelaktig än för äldre kvinnor.
Medicinsk undersökning/uppföljning av behandling
Innan HRT inleds eller återupptas ska en noggrann anamnes tas, inkluderande uppgifter om ärftliga sjukdomar. En allmän medicinsk och gynekologisk undersökning, som också inkluderar undersökning av brösten, ska göras med hänsyn tagen till patientens sjukhistoria och till kontraindikationer och varningar vid behandlingen. Under behandlingstiden rekommenderas regelbundna kontroller vars frekvens och utformning bör anpassas till den enskilda kvinnan. Kvinnan ska informeras om vilken typ av förändringar i brösten hon bör rapportera till sin läkare eller sjuksköterska/barnmorska (se avsnittet ”Bröstcancer” nedan). Kontroller, inklusive regelbunden undersökning av brösten och/eller mammografi, ska utföras i enlighet med gällande rutiner för screening samt i övrigt anpassas efter den enskilda kvinnans kliniska behov.
Tillstånd som kräver skärpt uppmärksamhet
Vid förekomst av något av nedan angivna tillstånd eller om patienten tidigare haft tillståndet och/eller om det förvärrats under graviditet eller tidigare hormonbehandling, ska patienten övervakas speciellt. Hänsyn ska tas till att dessa tillstånd i sällsynta fall kan återkomma eller förvärras vid behandling med Divigel:
leiomyom (uterin fibroid) eller endometrios
riskfaktorer för tromboembolisk sjukdom (se nedan)
riskfaktorer för östrogenberoende tumörer, t.ex. första gradens ärftlighet för bröstcancer
hypertoni
leversjukdom (t.ex. leveradenom)
diabetes mellitus med eller utan kärlkomplikation
gallstenssjukdom
migrän eller (svår) huvudvärk
systemisk lupus erythematosus (SLE)
tidigare endometriehyperplasi (se nedan)
epilepsi
astma
otoskleros.
heriditärt eller förvärvat angioödem.
‘
Skäl till att omedelbart avbryta behandlingen:
Behandlingen bör avbrytas vid uppträdande av kontraindikationer (se avsnitt 4.3) samt i följande situationer:
gulsot (ikterus) eller försämrad leverfunktion
signifikant ökning av blodtrycket
debut av migränliknande huvudvärk
graviditet.
Endometriehyperplasi och carcinom
För kvinnor med intakt livmoder är risken för endometriehyperplasi och endometriecancer ökad när enbart östrogen ges under lång tid. Den rapporterade ökningen av risk för endometriecancer hos kvinnor behandlade med enbart östrogen varierar mellan en fördubblad till 12 gånger större risk i jämförelse med icke-behandlade, beroende på behandlingens längd och östrogendos (se även avsnitt 4.8). Efter avslutad behandling kan risken förbli förhöjd i minst 10 år.
Tillägg av ett gestagen cykliskt under minst 12 dagar per månad/28 dagars behandlingscykel, eller kontinuerlig behandling med kombinerat östrogen-gestagen av icke-hysterektomerade kvinnor, minskar den ökade risken associerad med behandling med enbart östrogen.
Genombrottsblödning och/eller stänkblödning kan förekomma under de första behandlingsmånaderna. Om genombrottsblödning eller stänkblödning uppträder efter en viss tids behandling eller fortsätter efter avslutad behandling, ska orsaken utredas, vilket kan inkludera endometriebiopsi för att utesluta endometriemalignitet.
Behandling med enbart östrogen kan leda till utveckling av premaligna eller maligna förändringar i eventuella kvarvarande endometrioshärdar. Därför bör tillägg av gestagen övervägas vid östrogenbehandling av kvinnor som genomgått hysterektomi p.g.a. endometrios, om det finns kvarvarande endometrios.
Bröstcancer
Den samlade kunskapen visar att det finns en ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlats med östrogen-gestagen i kombination eller som behandlats med enbart östrogen, som beror på behandlingens längd.
Behandling med kombination av östrogen-gestagen
Den randomiserade placebokontrollerade studien, Women´s Health Initiative study (WHI), och en metaanalys av prospektiva epidemiologiska studier påvisar konsekvent ökad risk för bröstcancer hos kvinnor som behandlas med östrogen-gestagen i kombination som HRT som blir påtaglig efter ca 3 (1-4) år (se avsnitt 4.8).
Behandling med enbart östrogen
WHI-studien fann ingen ökad risk av bröstcancer hos kvinnor som genomgått hysterektomi och som behandlas med enbart östrogen. Observationsstudier har mestadels rapporterat en liten ökad risk för bröstcancer som är lägre än risken som hittats för östrogen-gestagen-kombinationer (se avsnitt 4.8).
Resultat från en stor metaanalys visade att den ökade risken minskar med tiden efter avslutad behandling, och att den tid det tar för att återgå till baslinjevärdena beror på hur länge den tidigare HRT-behandlingen har varat. Om HRT tagits i mer än 5 år kan risken kvarstå i 10 år eller mer.
HRT, speciellt kombinationer av östrogen och gestagen, ökar densiteten i mammografiska bilder. Detta kan försvåra möjligheten att radiologiskt upptäcka bröstcancer.
Ovarialcancer (Äggstockscancer)
Ovarialcancer är mycket mer sällsynt än bröstcancer. Hos kvinnor som tar HRT med HRT med enbart östrogen eller kombinerat östrogen‑gestagen, finns enligt epidemiologiska belägg från en stor metaanalys, en lätt förhöjd risk. Risken blir tydlig inom 5 års användning och går tillbaka med tiden efter avbruten behandling. Enligt andra studier såsom WHI-prövningen, kan användning av kombinerade HRT-preparat vara förknippat med en liknande, eller något lägre, risk (se avsnitt 4.8).
Venös tromboembolisk sjukdom
HRT är associerat med en 1,3‑3 gånger större risk av utveckling av venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året av HRT än senare (se avsnitt 4.8).
Patienter med VTE i anamnes eller kända trombofila tillstånd har en ökad risk för VTE och HRT kan öka denna risk. HRT är därför kontraindicerat för dessa patienter (se avsnitt 4.3).
Allmänt erkända riskfaktorer för VTE inkluderar användning av östrogener, högre ålder, stora kirurgiska ingrepp, långvarig immobilisering, fetma (BMI > 30 kg/m2), graviditet och postpartum perioden, systemisk lupus erythematosus (SLE) och cancer. Det råder ingen konsensus om den möjliga rollen för åderbråck i samband med VTE.
Som hos alla postoperativa patienter bör förebyggande åtgärder övervägas för att förhindra VTE efter kirurgi. Om längre tids immobilisering kan förväntas efter en planerad operation rekommenderas uppehåll i substitutionsbehandlingen 4‑6 veckor innan ingreppet. Behandlingen ska inte återupptas förrän kvinnan är fullständigt mobiliserad.
Kvinnor utan egen anamnes på VTE, men med en förstahandssläkting med historik av trombos i ung ålder, kan erbjudas utredning efter noggrann rådgivning angående dess begränsningar (endast en del av trombofila defekter identifieras av en utredning). Om en trombofil defekt identifieras som en annan typ än trombos hos familjemedlemmar eller om defekten har en ’ökad svårighetsgrad’ (t.ex. defekter för antitrombin, protein S eller protein C, eller en kombination av defekter) så är HRT kontraindicerat.
Balansen mellan risk och nytta bör noga övervägas inför HRT till kvinnor som kroniskt behandlas med antikoagulantia.
Om VTE utvecklas efter behandlingen påbörjats, bör preparatet sättas ut. Patienter ska uppmanas att omedelbart kontakta läkare vid symtom som kan tyda på VTE, (t.ex. vid smärtsam svullnad av ett ben, plötslig bröstsmärta, dyspné).
Kranskärlssjukdom
Randomiserade kontrollerade studier har inte kunna påvisa något skydd mot hjärtinfarkt hos kvinnor med eller utan befintlig kranskärlssjukdom som behandlats med kombinerat östrogen-gestagen eller enbart östrogen HRT.
Kombinerad östrogen-gestagen behandling
Den relativa risken för kranskärlssjukdom under behandling med kombinerat östrogen gestagen HRT är något ökad. Eftersom baslinjen för absolut risk för kranskärlssjukdom är starkt kopplat till ålder, är antalet extra fall av kranskärlssjukdom på grund av användning av östrogen gestagen, väldigt lågt hos friska kvinnor nära menopaus, men ökar med stigande ålder.
Behandling med enbart östrogen
Randomiserade kontrollerade data fann ingen ökad risk för kranskärlssjukdom hos kvinnor som genomgått hysterektomi och som behandlas med enbart östrogen.
Ischemisk stroke
Behandling med kombinerad östrogen gestagen och med enbart östrogen, är associerat med upp till 1,5 gånger ökad risk för ischemisk stroke. Den relativa risken förändras inte med ålder eller tidsintervall efter menopaus. Dock ökar den generella risken för stroke med åldern hos kvinnor som behandlas med HRT, eftersom baslinjen för stroke-risk är starkt åldersberoende (se avsnitt 4.8).
Andra tillstånd
Östrogener kan ge vätskeretention varför patienter med hjärtsjukdom eller nedsatt njurfunktion bör observeras noga.
Kvinnor med känd hypertriglyceridemi bör noggrant följas upp under behandling med HRT eftersom sällsynta fall av starkt förhöjda triglyceridnivåer i plasma, som kan leda till pankreatit, har beskrivits vid östrogenbehandling till kvinnor med detta tillstånd.
Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom på ärftligt och förvärvat angioödem.
Östrogener ökar mängden tyroideabindande globulin (TBG) vilket medför ökade nivåer av cirkulerande tyroideahormon, mätt såsom proteinbundet jod (PBI), T4 nivåer (mätt med kolonn eller med radioimmunoassay, RIA) och T3 nivåer (mätt med RIA). T3 resinupptaget minskar, vilket speglar de ökade nivåerna av TBG. Koncentrationerna av fritt T4 och fritt T3 är opåverkade. Även andra bindande proteiner kan öka i serum, t.ex. kortikosteroidbindande globulin (CBG) och könshormonbindande globulin (sex hormone binding globulin, SHBG), vilket leder till ökade nivåer av cirkulerande kortikosteroider respektive könssteroider. De fria eller biologiskt aktiva hormonkoncentrationerna förändras dock inte. Andra plasmaproteiner kan öka (substrat för angiotensin/renin, alfa 1 antitrypsin, ceruloplasmin).
Ibland kan kloasma förekomma, särskilt hos kvinnor som har haft kloasma under graviditeten. Kvinnor med benägenhet för kloasma bör minimera exponeringen för solljus och ultraviolet strålning under tiden de tar HRT.
Användning av HRT förbättrar inte kognitiv funktion. Det finns vissa bevis för en ökad risk för trolig demens hos kvinnor som börjar använda kontinuerlig kombinerad eller enbart östrogen HRT efter 65 års ålder.
ALAT-förhöjningar
I kliniska studier med patienter som behandlas för hepatit C-virus (HCV)-kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvirribavirin, var ALAT-förhöjningar på mer än 5 gånger den övre normalvärdesgränsen (ULN) signifikant vanligare hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Även hos patienter som behandlats med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir, observerades ALAT-förhöjningar hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Kvinnor som använde läkemedel som innehåller andra östrogener än etinylestradiol, såsom estradiol, och ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener. Men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener ska försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingenföljande kombinationsbehandlingar ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvir och med kombinationsbehandlingenribavirin, glekaprevir och /pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Se avsnitt 4.5.
Potentiell överföring av estradiol till barn
Estradiol gel kan oavsiktligt överföras till barn från det hudområde där den har applicerats.
Efter godkännandet för försäljning har rapporter förekommit om knoppande bröst och bröstknutor hos prepubertala flickor, för tidig pubertet, gynekomasti och bröstknutor hos prepubertala pojkar, efter oavsiktlig sekundär exponering för estradiol spray eller gel. I de flesta fall gick tillståndet tillbaka efter avbruten exponering för estradiol.
Patienterna ska instrueras att:
inte låta andra personer, i synnerhet inte barn, komma i kontakt med det exponerade hudområdet och att om det behövs bära kläder som täcker appliceringsstället. Vid kontakt ska barnets hud tvättas med tvål och vatten så snart som möjligt.
söka läkare om ett barn som oavsiktligt kan ha exponerats för estradiol gel uppvisar tecken och symtom på detta (bröstutveckling eller andra förändringar relaterade till könsmognad).
Hjälpämnen
Detta läkemedel innehåller 62,5, 125 och 187,5 mg propylenglykol per 0,5, 1,0 respektive 1,5 g dos. Detta läkemedel innehåller 292,5, 585 och 877,5 mg alkohol (etanol 96 %) per 0,5, 1,0 respektive 1,5 g dos. Det kan orsaka en brännande känsla på skadad hud.
Metabolismen av östrogener kan öka vid samtidig behandling med substanser som är kända för att inducera enzym som metaboliserar läkemedel, speciellt cytokrom P450-enzymer. Exempel på sådana substanser är antiepileptika (t.ex. fenobarbital, fenytoin, karbamazepin) och vissa medel mot infektioner (t.ex. rifampicin, rifabutin, nevirapin, efavirenz).
Trots att ritonavir och nelfinavir är kända som starka hämmare av läkemedelsmetaboliserande enzym, har dessa substanser, när de ges tillsammans med steroidhormoner, inducerande egenskaper.
Vid samtidig administrering med könshormoner kan många kombinationer av HIV-proteashämmare och icke-nukleosid-omvända transkriptashämmare inklusive kombinationer med HCV-hämmare öka eller minska plasmakoncentrationerna av östrogen. Nettoeffekten av dessa förändringar kan vara kliniskt relevant i vissa fall.
Därför bör förskrivningsinformationen för samtidig medicinering inklusive HIV/HCV-antiviraler studeras för att identifiera potentiella interaktioner och eventuella relaterade rekommendationer.
Naturläkemedel innehållande johannesört (Hypericum perforatum) kan också inducera metabolismen av östrogener. Vid transdermal tillförsel undviks första-passage-effekt i levern och därför kan transdermalt tillfört östrogen antas påverkas i mindre utsträckning av andra enzyminducerande substanser.
Den kliniska betydelsen av en ökad metabolism av östrogener och gestagener kan vara minskad effekt och förändringar i den uterina blödningsprofilen.
Effekt av HRT med östrogener på andra läkemedel
Hormonella preventivmedel som innehåller östrogener har visat sig signifikant minska plasmakoncentrationer av lamotrigin vid samtidig administrering på grund av induktion av lamotriginglukuronidering. Detta kan minska anfallskontrollen. Även om den potentiella interaktionen mellan hormonersättningsbehandling och lamotrigin inte har studerats, förväntas det att en liknande interaktion finns, vilket kan leda till minskad anfallskontroll hos kvinnor som tar båda läkemedlen samtidigt.
Farmakodynamiska interaktioner
I kliniska studier med HCV-kombinationsbehandlingen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvirribavirin, var ALAT förhöjningar på mer än 5 gånger den övre normalvärdesgränsen (ULN) vanligare hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel, såsom kombinerade hormonella preventivmedel. Dessutom observerades ALAT-förhöjningar även med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir hos kvinnor som använde etinylestradiol-innehållande läkemedel såsom kombinerade hormonella preventivmedel.Kvinnor som använde läkemedel som innehåller andra östrogener än etinylestradiol, såsom estradiol, och ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan ribavirin hade en ALAT-förhöjning liknande de som inte fått några östrogener. Men på grund av det begränsade antalet kvinnor som tar dessa andra östrogener ska försiktighet iakttas vid samtidig administrering med kombinationsbehandlingenföljande kombinationsbehandlingar: ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir med eller utan dasabuvir och med kombinationsbehandlingenribavirin, glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt 4.4).
Graviditet
Divigel är inte indicerat under graviditet.
Om graviditet inträffar under behandling med Divigel, ska behandlingen avbrytas omgående. Resultaten från de flesta epidemiologiska studier som genomförts hittills och som är relevanta gällande oavsiktlig fetal exponering, tyder inte på teratogena eller fetotoxiska effekter.
Amning
Divigel är inte indicerat under amning.
Inga studier på förmågan att köra bil eller använda maskiner har gjorts.
Under de första månaderna av behandlingen kan genombrottsblödning, stänkblödning och ömhet i- eller förstoring av brösten förekomma. Dessa är oftast övergående och försvinner normalt efter fortsatt behandling. Biverkningar som rapporterats i 3 fas III studier (n=611 exponerade kvinnor) är inkluderade i tabellen nedan om de ansetts vara minst troligt relaterade till transdermal behandling med estradiol 50 µ/dag eller estradiol 100 µ/dag.
Tabellen nedan listar biverkningar som rapporterats vid kliniska studier samt biverkningar som rapporterades efter marknadsintroduktion. Totalt sett förväntas 76 % av patienterna uppleva biverkningar. Biverkningar som förekommer hos > 10 % av patienterna i kliniska prövningar var lokala reaktioner och bröstsmärtor.
Biverkningar i samband med transdermal estradiolbehandling per organsystem framgår av tabellen nedan..
- 1)har rapporterats i enstaka fall i kliniska prövningar. Enligt den lilla studiepopulationen (n = 611) kan det inte bestämmas utifrån dessa resultat om händelserna är ovanliga eller sällsynta
- 2) se avsnitt 4.3 och 4.4.
Andra biverkningar har rapporterats i samband med östrogen / gestagen behandling:
- östrogenberoende benign eller malign tumör, t.ex. endometriecancer
- hjärtinfarkt och stroke
- gallblåsesjukdom
- hudsjukdomar: kloasma, erytema multiforme, vaskulär purpura
- trolig demens över 65 års ålder (se avsnitt 4.4).
Risken för bröstcancer
En upp till dubblerad risk för att få diagnosen bröstcancer har rapporterats för kvinnor som fått kombinerad behandling med östrogen och gestagen i mer än 5 år.
Den ökade risken för kvinnor som använde enbart östrogen är lägre än för kvinnor som använder en kombination av östrogen och gestagen
Risken är beroende av behandlingstidens längd (se avsnitt 4.4).
Beräkning av absolut risk baserad på resultaten från den största randomiserade placebokontrollerade studien (WHI-studien) och den största metaanalysen av prospektiva epidemiologiska studier presenteras nedan.
Den största metaanalysen av prospektiva epidemiologiska studier
Beräknad ökad risk för bröstcancer efter 5 års användning hos kvinnor med BMI 27 (kg/m2)
Beräknad ökad risk för bröstcancer efter 10 års användning hos kvinnor med BMI 27 (kg/m2)
WHI – ökad risk för bröstcancer efter 5 års användning
Risken för endometriecancer
Postmenopausala kvinnor med kvarvarande livmoder
Risken för endometriecancer är cirka 5 fall per 1000 kvinnor med kvarvarande livmoder som inte använder HRT.
För kvinnor med kvarvarande livmoder rekommenderas inte användning av enbart östrogen HRT eftersom det ökar risken för endometriecancer (se avsnitt 4.4). Beroende på behandlingstidens längd och dosen östrogen, varierar riskökningen för endometriecancer i epidemiologiska studier mellan 5 och 55 extra fall per 1000 kvinnor i åldern mellan 50 och 65 år.
Tillägg av en gestagen till östrogen-behandlingen i åtminstone 12 dagar per cykel kan förebygga denna ökade risk. I studien ’Million Women Study’ (MWS) visade fem års kombinerad HRT (sekventiell eller kontinuerlig) ingen ökad risk för endometriecancer (Relativ Risk på 1.0 (0.8-1.2)).
Risk för ovarialcancer (äggstockscancer)
Användning av HRT med enbart östrogen och eller kombinerat östrogen-gestagen har förknippats med en lätt förhöjd risk för att få diagnosen ovarialcancer (se avsnitt 4.4).
Vid en metaanalys från 52 epidemiologiska studier rapporterades en förhöjd risk för ovarialcancer hos kvinnor som använder HRT jämfört med kvinnor som aldrig använt HRT (RR 1,43; 95-procentigt KI 1,31–1,56). För kvinnor i åldern 50 till 54 år som tar HRT i 5 år ger detta omkring 1 extra fall per 2 000 användare. För kvinnor i åldern 50 till 54 som inte tar HRT kommer ungefär 2 av 2 000 kvinnor diagnosticeras med ovarialcancer under en 5-årsperiod.
Risk för venös tromboembolism
HRT är associerat med en 1,3- 3 gånger större relativ risk för att utveckla venös tromboembolism (VTE), dvs. djup ventrombos eller lungemboli. Förekomsten av en sådan händelse är mer trolig under det första året av HRT än senare (se avsnitt 4.4). Resultat från WHI-studier presenteras nedan:
WHI Studier – Adderad risk för VTE över 5 års användning
Risk för kranskärlssjukdom
Risken för kranskärlssjukdom är något förhöjd hos användare av kombinerat östrogen-gestagen HRT över 60 års ålder (se avsnitt 4.4).
Risk för ischemisk stroke
Behandling med enbart östrogen och kombinerad östrogen gestagen är associerat med upp till 1,5 gånger ökad relativ risk för ischemisk stroke. Risken för haemorragisk stroke är inte ökad under användning av HRT.
Denna relativa risk är inte beroende av ålder eller behandlingstidens längd, men eftersom baslinjerisken är starkt beroende av ålder, kommer den totala risken för stroke hos kvinnor som använder HRT att öka med åldern (se avsnitt 4.4).
WHI-studierna kombinerade – Adderad risk av stroke* över 5 års användningstid.
* ingen skillnad gjordes mellan ischemisk eller hemorragisk stroke.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan):
Läkemedelsverket
Box 26
SE-751 03 Uppsala
Webbplats: www.lakemedelsverket.se
Rapportering av misstänkta biverkningar
Vanligtvis tolereras östrogen väl även i massiva doser. Akuta toxicitetsstudier har inte visat någon risk för akuta negativa effekter vid oavsiktligt intag av en multipel av den dagliga terapeutiska dosen. Illamående, kräkningar och bortfallsblödning kan förekomma hos vissa kvinnor.
Överdoseffekter leder vanligtvis till bröstömhet, svullnad av mage eller bäcken, ängslan/ångest och irritation. Dessa symtom försvinner när behandlingen avslutas eller vid dossänkning.Överdosering är osannolikt med transdermal applicering. Det finns ingen specifik antidot och behandling bör vara symtomatisk. Gelen ska tvättas bort.
Lindring av menopausala symtom uppnåddes under behandlingens första veckor.
Divigel är en alkoholbaserad estradiolgel. När den appliceras på huden avdunstar alkoholen snabbt och estradiol absorberas genom huden och in i cirkulationen. Optimal absorption av mängden estradiol fås vid applicering av Divigel på ett område om 200-400 cm2 (1–2 handflators storlek). Om Divigel appliceras på ett större område minskar däremot absorptionen signifikant. Till en viss grad lagras emellertid estradiol i subkutan vävnad varifrån estradiol avges successivt till cirkulationen. Vid transdermal administration undviks leverns första-passage-metabolism. Av dessa anledningar är fluktuationerna av östrogenkoncentrationen i plasma mindre uttalade med Divigel än då ett östrogen ges peroralt.
Perkutana doser på 0,5, 1,0 och 1,5 mg estradiol (0,5, 1,0 och 1,5 g Divigel) ger maximal plasmakoncentration (Cmax) på 143, 247 respektive 582 pmol/l. Motsvarande medelkoncentration (Cmedel) under doseringsintervallet är 75, 124 respektive 210 pmol/l. Motsvarande Cmin-koncentrationer var 92, 101 respektive 152 pmol/l. Under Divigel-behandlingen är förhållandet mellan estradiol och estron 0,4–0,7, medan detta förhållande för oral östrogenbehandling vanligen är sänkt till mindre än 0,2.
Genomsnittlig estradiolexponering i steady state med Divigel är 82 % jämfört med motsvarande oral dos av estradiolvalerat. I andra avseenden motsvarar metabolism och utsöndring av transdermalt estradiol de naturliga östrogenerna.
Estradiol är ett kvinnligt hormon med en etablerad klinisk användning, därför har inga toxikologiska studier med Divigel utförts. Studier på gelens irriterande effekt utfördes på kanin och hudkänslighet på marsvin. Baserat på resultat från dessa studier kan slutsatsen dras att Divigel i sällsynta fall kan förorsaka lätt hudirritation. Hudirritation kan reduceras genom att byta applikationsställe varje dag.
Miljöriskbedömning (ERA)
Miljöriskbedömningen har visat att detta läkemedel kan utgöra en risk för vattenmiljön (se avsnitt 6.6).
Farmakoterapeutisk grupp: Könshormoner, naturliga och halvsyntetiska estrogener, ATC-kod G03CA03.
Den aktiva substansen i Divigel, syntetiskt 17β-estradiol, är kemiskt och biologiskt identisk med endogent, humant estradiol. Den ersätter den förlorade östrogenproduktionen hos kvinnor efter menopaus och lindrar menopausala symtom.
Eftersom östrogen stimulerar tillväxten av endometriet ökar risken för endometriehyperplasi och endometriecancer om det ges ensamt. Gestagentillägg reducerar kraftigt den östrogeninducerade risken för endometriehyperplasi hos kvinnor som inte är hysterektomerade.
Information från kliniska prövningar
Divigels farmakodynamik liknar de orala östrogenernas. Den huvudsakliga skillnaden jämfört med oral administration ligger i den farmakokinetiska profilen.
Divigels kliniska effekt vid behandling av menopausala symtom är jämförbar med den kliniska effekten av peroralt östrogen.
Lindring av symtom på östrogenbrist och information om blödningsmönster
Lindring av menopausala symtom uppnåddes under behandlingens första veckor.
Divigel är en alkoholbaserad estradiolgel. När den appliceras på huden avdunstar alkoholen snabbt och estradiol absorberas genom huden och in i cirkulationen. Optimal absorption av mängden estradiol fås vid applicering av Divigel på ett område om 200-400 cm2 (1–2 handflators storlek). Om Divigel appliceras på ett större område minskar däremot absorptionen signifikant. Till en viss grad lagras emellertid estradiol i subkutan vävnad varifrån estradiol avges successivt till cirkulationen. Vid transdermal administration undviks leverns första-passage-metabolism. Av dessa anledningar är fluktuationerna av östrogenkoncentrationen i plasma mindre uttalade med Divigel än då ett östrogen ges peroralt.
Perkutana doser på 0,5, 1,0 och 1,5 mg estradiol (0,5, 1,0 och 1,5 g Divigel) ger maximal plasmakoncentration (Cmax) på 143, 247 respektive 582 pmol/l. Motsvarande medelkoncentration (Cmedel) under doseringsintervallet är 75, 124 respektive 210 pmol/l. Motsvarande Cmin-koncentrationer var 92, 101 respektive 152 pmol/l. Under Divigel-behandlingen är förhållandet mellan estradiol och estron 0,4–0,7, medan detta förhållande för oral östrogenbehandling vanligen är sänkt till mindre än 0,2.
Genomsnittlig estradiolexponering i steady state med Divigel är 82 % jämfört med motsvarande oral dos av estradiolvalerat. I andra avseenden motsvarar metabolism och utsöndring av transdermalt estradiol de naturliga östrogenerna.
Estradiol är ett kvinnligt hormon med en etablerad klinisk användning, därför har inga toxikologiska studier med Divigel utförts. Studier på gelens irriterande effekt utfördes på kanin och hudkänslighet på marsvin. Baserat på resultat från dessa studier kan slutsatsen dras att Divigel i sällsynta fall kan förorsaka lätt hudirritation. Hudirritation kan reduceras genom att byta applikationsställe varje dag.
Miljöriskbedömning (ERA)
Miljöriskbedömningen har visat att detta läkemedel kan utgöra en risk för vattenmiljön (se avsnitt 6.6).
Detta läkemedel kan utgöra en risk för miljön (Se avsnitt 5.3). Ej använt läkemedel eller avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Karbomer 974P
Trolamin
Propylenglykol
Etanol (96 %)
Vatten, renat
Ej relevant.
3 år.
Förvaras vid högst 25 oC.
Endosbehållare av aluminiumfolie PET/aluminium/PE i förpackningar om 28 eller 91 endosbehållare för varje styrka. Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.
Detta läkemedel kan utgöra en risk för miljön (Se avsnitt 5.3). Ej använt läkemedel eller avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.
Produktresumén är företagets information om läkemedlet riktat till förskrivare och personal inom sjukvård och apotek. Dokumentet är godkända av Läkemedelsverket eller den europeiska läkemedelsmyndigheten EMA i samband med att läkemedlet godkänns för marknadsföring.