Gammagard S/D, Pulver och vätska till infusionsvätska, lösning

IVIg terapi ska initieras och övervakas av en läkare med erfarenhet av behandling av sjukdomar i immunsystemet.

Dosering

Dosen och doseringen beror på indikationen.

Generellt rekommenderas att patienter som börjar sin behandling med Gammagard S/D eller byter från ett märke av IVIG till ett annat börjar på en lägre hastighet och sedan ökar till maximal hastighet om de tolererat flera infusioner med medelhög infusionshastighet. Se även 4.4.

Dosen kan dosen behöva anpassas individuellt till varje patient beroende på kliniskt svar. Dos baserad på kroppsvikt kan behöva justeras hos underviktiga eller överviktiga patienter.

Följande doseringar anges som vägledning.

Substitutionsterapi vid primära immunbristsyndrom

Doseringen bör resultera i en lägsta nivå för IgG (uppmätt före nästa infusion) på minst 6 g/l eller inom det normala referensintervallet för åldersgruppen.

Det tar tre till sex månader efter behandlingsstart att uppnå jämvikt (steady state IgG‑nivåer). Den rekommenderade startdosen är 0,4-0,8 g/kg en gång, följt av minst 0,2 g/kg var tredje till var fjärde vecka.

Den dos som krävs för att uppnå ett lägsta värde för IgG på 6 g/l är i storleksordningen 0,2-0,8 g/kg/månad. Doseringsintervallet när steady state uppnåtts varierar från 3 till 4 veckor.

Dalvärden för IgG ska mätas och bedömas vid fall av infektion. För att minska frekvensen av bakteriella infektioner kan det bli nödvändigt att öka dosen och sikta på högre lägsta nivåer.

Substitutionsterapi vid sekundär immunbrist, såsom:

Hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med kronisk lymfatisk leukemi för vilka antibiotikaprofylax har misslyckats, hypogammaglobulinemi och återkommande bakteriella infektioner hos patienter med multipla myelom i platåfas som inte svarat på pneumokockimmunisering, barn och ungdomar med medfödd AIDS och återkommande bakteriella infektioner

Den rekommenderade dosen är 0,2-0,4 g/kg var tredje till fjärde vecka.

Dalvärden för IgG ska mätas och bedömas vid fall av infektion. Dosen ska justeras efter behov för att uppnå optimalt skydd mot infektioner; en ökning kan vara nödvändig hos patienter med ihållande infektion, en minskning av dosen kan övervägas när patienten förblir infektionsfri.

Hypogammaglobulinemi hos patienter efter allogen hematopoietisk stamcellstransplantation (HSCT)

Den rekommenderade dosen är 0,2-0,4 g/kg var tredje till var fjärde vecka. Den lägsta nivån skall hållas över 5g/l.

Immunmodulering vid följande tillstånd:

Primär immuntrombocytopeni

Två alternativa behandlingsregimer:

• 0,8-1 g/kg dag ett. Denna dos kan upprepas en gång inom 3 dagar

• 0,4 g/kg dagligen i två till fem dagar.

Behandlingen kan upprepas vid recidiv.

Guillain-Barrés syndrom

0,4 g/kg/dag i 5 dagar (eventuell upprepning av dosering vid recidiv).

Kawasakis sjukdom

2,0 g/kg som administreras som engångsdos. Patienterna bör samtidigt behandlas med acetylsalicylsyra.

Pediatrisk population

Doseringen till barn och ungdomar (0-18 år) är inte annorlunda än till vuxna, eftersom doseringen för varje indikation anges efter kroppsvikt och måste justeras efter det kliniska resultatet av ovan nämnda tillstånd.

Nedsatt leverfunktion

Det finns inga tillgängliga belägg för att en dosjustering är nödvändig.

Nedsatt njurfunktion

Ingen dosjustering såvida det inte är kliniskt motiverat, se avsnitt 4.4.

Äldre

Ingen dosjustering såvida det inte är kliniskt motiverat, se avsnitt 4.4.

Administreringssätt

Intravenös användning.

Om möjligt bör antekubitala vener användas för Gammagard S/D 100 mg/ml. Det minskar risken för att patienten upplever obehag vid infusionsstället.

Gammagard S/D 50 mg/ml (5 %) ska ges som intravenös infusion med en initial infusionshastighet på 0,5 ml/kg/h. Se avsnitt 4.4. Om biverkningar inträffar måste antingen administreringshastigheten sänkas eller infusionen avbrytas. Om detta tolereras väl kan infusionshastigheten gradvis ökas till maximalt 4,0 ml/kg/h. Patienter som tolererar 50 mg/ml (5 %) lösningar vid 4 ml/kg/h kan infunderas med Gammagard S/D 100 mg/ml (10 %) lösning med en initial infusionshastighet på 0,5 ml/kg/h. Om inga biverkningar inträffar kan infusionshastigheten gradvis ökas till maximalt 8,0 ml/kg/h.

Överkänslighet mot den aktiva substansen (humana immunglobuliner) eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 4.4 och 6.1.

Patienter med selektiv IgA brist som utvecklat antikroppar mot IgA eftersom administrering av ett läkemedel innehållande IgA kan orsaka en anafylaktisk chock.

Spårbarhet

För att underlätta spårbarhet av biologiska läkemedel ska läkemedlets namn och tillverkningssatsnummer dokumenteras.

Försiktighetsåtgärder

Gammagard S/D 50 mg/ml innehåller cirka 20 mg/ml glukos. Detta bör beaktas vid eventuell latent diabetes (då övergående glukosuri kan uppträda), diabetes eller hos patienter på sockerfattig diet. För akut njursvikt, se nedan.

Vissa allvarliga biverkningar kan bero på infusionshastigheten. Den rekommenderade infusionshastigheten som anges i avsnitt 4.2 måste följas noggrant. Patienterna måste övervakas och observeras noggrant för eventuella symtom under hela infusionsperioden.

Vissa biverkningar kan inträffa oftare

• vid hög infusionshastighet

• hos patienter med hypo- eller agammaglobulinemi med eller utan IgA-brist

• hos patienter med immunbrist som får humant normalt immunglobulin för första gången eller, i sällsynta fall, när den humana normala immunglobulinprodukten bytts ut eller när det gått lång tid sedan den senaste infusionen.

Eventuella komplikationer kan ofta undvikas genom att säkerställa att:

• patienterna inte är känsliga för humant normalt immunglobulin genom att till en början administrera produkten långsamt (0,5-1,0 ml/kg kroppsvikt/timme)

• patienterna övervakas noggrant för eventuella symtom under infusionsperioden. Särskilt patienter som inte tidigare behandlats med humant normalt immunglobulin, patienter som bytt från en annan IVIg-produkt eller patienter hos vilka det gått lång tid sedan den senaste infusionen ska övervakas under den första infusionen samt under den första timmen därefter i en kontrollerad sjukvårdsmiljö, för att upptäcka eventuella tecken på biverkningar och för att säkerställa att akut behandling kan ges omedelbart om problem uppstår. Alla andra patienter ska observeras i minst 20 minuter efter administrering.

Vid biverkningar ska antingen administreringshastigheten minskas eller infusionen avbrytas. Den behandling som krävs beror på biverkningens typ och svårighetsgrad.

Chock behandlas enligt gällande medicinska riktlinjer.

Hos alla patienter kräver administrering av IVIg:

• adekvat vätsketillförsel innan IVIg-infusionen startar

• övervakning av urinmängd

• övervakning av serumkreatininnivåer

• att loopdiuretika inte används samtidigt (se avsnitt 4.5).

Om biverkningar inträffar måste antingen infusionshastigheten sänkas eller infusionen avbrytas. Vilken behandling som krävs beror på biverkningens typ och svårighetsgrad.

Infusionsrelaterade reaktioner

Vissa biverkningar (t.ex. huvudvärk, hudrodnad, frossa, myalgi, väsande andning, takykardi, smärta i länd- eller korsryggen, illamående och hypotoni) kan bero på infusionshastigheten. Den rekommenderade infusionshastighet som anges i avsnitt 4.2 måste följas noggrant. Patienterna måste övervakas noggrant och observeras avseende eventuella symtom under hela infusionsperioden.

Biverkningar kan förekomma oftare:

• hos patienter som får humant normalt immunglobulin för första gången eller, i sällsynta fall, när produkten med humant normalt immunglobulin byts eller när det har gått lång tid sedan föregående infusion

• hos patienter med aktiv infektion eller samtidig kronisk inflammation

Överkänslighet

Överkänslighetsreaktioner är sällsynta.

Anafylaxi kan utvecklas hos patienter

• utan påvisbart IgA som har anti IgA antikroppar

• som har tolererat tidigare behandling med humant normalt immunglobulin.

Chock behandlas enligt gällande medicinska riktlinjer.

Tromboemboli

Det finns kliniska belägg för ett samband mellan IVIg-behandling (inkluderande Gammagard S/D) och tromboemboliska händelser, t.ex. hjärtinfarkt, cerebrovaskulär händelse (inklusive stroke), lungemboli och djup ventrombos, vilka antas vara relaterade till en relativ ökning av blodviskositet genom det höga inflödet av immunglobulin hos riskpatienter. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning och infusion av IVIg hos överviktiga patienter och patienter med riskfaktorer för trombotiska händelser (såsom hög ålder, högt blodtryck, diabetes mellitus och en anamnes av vaskulär sjukdom eller trombotiska händelser, patienter med förvärvad eller ärftlig trombofili, patienter med långvariga perioder med immobilisering, allvarliga hypovolemiska patienter, patienter med sjukdomar som ökar blodets viskositet).

Hos patienter som löper risk att drabbas av tromboemboliska biverkningar, bör IVIg-produkter administreras med lägsta möjliga infusionshastighet och dos.

Akut njursvikt

Fall av akut njursvikt har rapporterats hos patienter som får IVIg-behandling. I de flesta fall har riskfaktorer identifierats, t.ex. preexisterande njursvikt, diabetes mellitus, hypovolemi, övervikt, och samtidig behandling med nefrotoxiska läkemedel eller ålder över 65.

Njurparametrar ska bedömas före infusion av IVIg, särskilt hos patienter som bedöms ha ökad risk för att utveckla akut njursvikt, och igen vid lämpliga intervall. Hos patienter med risk för akut njursvikt ska IVIg produkter administreras med lägsta praktiskt möjliga infusionshastighet och dos. Vid nedsatt njurfunktion ska utsättande av IVIg övervägas.

Medan rapporter om njurdysfunktion och akut njursvikt har associerats med användning av många av de registrerade IVIg-produkterna innehållandes olika hjälpämnen som sackaros, glukos och maltos, menhar de som innehåller sackaros som stabilisator stått för en oproportionerligt stor del av det totala antalet. Hos riskpatienter kan man överväga att använda IVIg-produkter som inte innehåller dessa hjälpämnen.

Gammagard S/D innehåller inte sackaros eller maltos. Gammagard S/D innehåller glukos.

Aseptiskt meningitsyndrom (AMS)

Aseptiskt meningitsyndrom (AMS) har rapporterats förekomma i samband med IVIg-behandling (inkluderande Gammagard S/D). Syndromet börjar vanligen inom några timmar till 2 dagar efter IVIg-behandling. Studier av cerebrospinalvätska uppvisar frekvent positiva resultat med pleocytos med upp till flera tusen celler per mm³, övervägande från den granulocytiska serien, och förhöjda proteinnivåer med upp till flera hundra mg/dl. AMS kan förekomma med högre frekvens i samband med högdosbehandling med IVIg (2g/kg).

Patienter som uppvisar sådana tecken och symtom bör genomgå en noggrann neurologisk undersökning, inklusive studier av cerebrospinalvätska för att utesluta andra orsaker till meningit.

Utsättning av IVIg behandling har resulterat i remission av AMS inom loppet av några dagar utan följdverkningar.

Hemolytisk anemi

Gammagard kan innehålla blodgruppsantikroppar som kan verka som hemolysiner och inducera immunglobulinbeläggning av erytrocyter (RBC) in vivo, vilket orsakar en direkt antiglobulinreaktion (Coombs test) och i sällsynta fall hemolys. Fördröjd hemolytisk anemi kan utvecklas efter behandling med Gammagard beroende på ökad sekvestrering av RBC. Patienter som får IVIg ska övervakas med avseende på kliniska tecken och symtom på hemolys (se avsnitt 4.8).

Hyperproteinemi

Hyperproteinemi och ökad serumviskositet kan förekomma hos patienter med IVIg-behandling.

Natriumintag

Mängden natrium i en maximal daglig dos kan väsentligt bidra till ökat intag av natrium till patienter på en låg natriumdiet. Till dessa patienter bör natriummängden från produkten tas med i beräkningen natriumintaget. En lösning av Gammagard S/D på 50 mg/ml innehåller 0,85% natriumklorid eller ca 3340 mg natrium per l. En patient som väger 70 kg och som får 1g/kg (1,4 l) skulle få 4676 mg natrium.

Natriuminnehåll

Detta läkemedel innehåller 668 mg natrium per injektionsflaska (10 g), motsvarande 34 % av WHOs högsta rekommenderat dagligt intag (2 gram natrium för vuxna).

Transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI)

Hos patienter som får IVIg har det förekommit vissa rapporter om akut icke kardiogent lungödem (transfusionsrelaterad akut lungskada [TRALI]). TRALI kännetecknas av svår hypoxi, dyspné, takypné, cyanos, feber och hypotoni. Symtomen på TRALI utvecklas vanligtvis under eller inom 6 timmar efter en transfusion, ofta inom 1–2 timmar. Därför måste patienter som får IVIg övervakas med avseende på lungbiverkningar, och IVIg infusionen måste omedelbart avbrytas om sådana uppstår. TRALI är ett potentiellt livshotande tillstånd som kräver omedelbar behandling på intensivvårdsavdelning.

Interferens med serologiska tester

Efter administrering av immunglobulin kan den tillfälliga ökningen av de olika passivt överförda antikropparna i patientens blod leda till falskt positiva resultat i serologiska tester.

Passiv överföring av antikroppar mot erytrocytantigener, t.ex. A, B, D kan påverka vissa serologiska tester för antikroppar mot röda blodkroppar, t.ex. direkt antiglobulintest (DAT, direkt Coombs test).

Administrering av Gammagard S/D kan leda till falskt positiva tester för detektering av beta-glukaner vid diagnostisering av svampinfektioner. Detta kan kvarstå under veckorna efter infusionen.

Överföring av infektiösa agens

Standardåtgärder för att förhindra infektioner till följd av användning av läkemedel framställda av humant blod eller human plasma inkluderar urval av givare, test av individuella donationer och plasmapooler för specifika infektionsmarkörer samt att effektiva tillverkningssteg för att inaktivera/ eller eliminera virus är en del av tillverkningsprocessen. Trots det kan risken för överföring av infektiösa agens inte helt uteslutas när läkemedel framställda av humant blod eller human plasma administreras. Detta gäller även nya, hittills okända virus och andra patogener, såsom Creutzfeldt-Jacobs sjukdom (CJD).

De åtgärder som vidtagits anses vara effektiva mot höljeförsedda virus som HIV (human immunodeficiency virus), HBV (hepatit B-virus) och HCV (hepatit C-virus).

Åtgärderna kan ha begränsad effekt mot icke höljeförsedda virus som HAV (hepatit A-virus) och parvovirus B19.

Det finns övertygande klinisk erfarenhet av att hepatit A eller Parvovirus B19 inte överförts med immunglobuliner och det antas också att innehållet av antikroppar utgör ett viktigt bidrag till virussäkerheten.

Det rekommenderas bestämt att varje gång Gammagard S/D administreras till en patient ska produktens namn och satsnummer noteras för att en koppling mellan patienten och produktens satsnummer ska kunna upprätthållas.

Pediatrisk population

Listade varningar och försiktighetsåtgärder gäller både vuxna och barn.

Levande försvagade virusvacciner
Behandling med humant normalt immunglobulin kan minska effekten av levande försvagade virusvacciner som t ex mässling, röda hund, påssjuka och vattkoppor för en period på minst 6 veckor och upp till 3 månader efter behandlingen. Efter administrering av denna produkt bör ett intervall på 3 månader förflyta innan vaccination med levande försvagade virusvacciner. Beträffande mässling kan risken för försämrat anslag sitta i upp till 1 år. Därför bör man mäta antikroppsnivån när mässlingvaccination planeras.

Loopdiuretika

Samtidig användning av loopdiuretika ska undvikas.

Pediatrisk population

Inga interaktionsstudier har utförts med Gammagard S/D hos pediatriska patienter.

Graviditet

Säkerheten av denna produkt vid användning under graviditet har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar och ska därför endast användas med försiktighet till gravida kvinnor. Immunglobuliner har visats passera genom placentan, i ökande grad under den tredje trimestern. Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter förväntas under graviditet eller på fostret och det nyfödda barnet.

Amning

Säkerheten av detta läkemedel vid användning under graviditet har inte fastställts i kontrollerade kliniska prövningar och ska därför endast användas med försiktighet till ammande kvinnor. Immunglobuliner utsöndras i bröstmjölk. Inga skadliga effekter förväntas på ammade nyfödda/spädbarn.

Fertilitet

Klinisk erfarenhet av immunglobuliner tyder på att inga skadliga effekter på fertiliteten kan förväntas.

Förmågan att framföra fordon och använda maskiner kan försämras av vissa biverkningar som är förknippade med Gammagard S/D. Patienter som upplevt biverkningar under behandlingen bör vänta tills dessa avklingat innan de framför fordon eller använder maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Biverkningar orsakade av humana normala immunglobuliner (efter fallande frekvens) omfattar (se även avsnitt 4.4):

- frossa, huvudvärk, yrsel, feber, kräkningar, allergiska reaktioner, illamående, artralgi, lågt blodtryck och måttlig smärta i länd- eller korsryggen

- reversibla hemolytiska reaktioner, särskilt hos patienter med blodgrupp A, B och AB och (i sällsynta fall) hemolytisk anemi som kräver transfusion

- (i sällsynta fall) plötsligt blodtrycksfall och i enstaka fall anafylaktisk chock, även om patienten inte visat sig vara överkänslig vid tidigare administrering

- (i sällsynta fall) övergående hudreaktioner (inklusive kutan lupus erythematosus – ingen känd frekvens)

- (i mycket sällsynta fall) tromboemboliska reaktioner såsom hjärtinfarkt, stroke, lungembolism, djupa ventromboser

- fall av reversibel aseptisk meningit

- fall av ökad serumkreatininnivå och/eller akut njursvikt

- fall av transfusionsrelaterad akut lungskada (TRALI).

Biverkningar i tabellform

Den sammanfattande tabell som presenteras nedan är uppdelad enligt organklassificeringen i MedDRA-systemet (klassificering av organsystem och föredragen term).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande begrepp: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

För information om virussäkerhet, se avsnitt 4.4.

Överdosering kan leda till övervätskning och hyperviskositet, särskilt hos riskpatienter, inklusive spädbarn, äldre patienter eller patienter med nedsatt hjärt- eller njurfunktion (se avsnitt 4.4).

Säkerheten av Gammagard S/D har demonstrerats i flera prekliniska studier. Prekliniska data visar inga speciella risker för människa baserat på konventionella studier i säkerhet, farmakologi och gentoxicitet.

Förvaras vid högst 25°C. Får ej frysas. Förvara injektionsflaskan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

För förvaring av färdigberedd produkt, se avsnitt 6.3.

Pulver och spädningsvätska tillhandahålls i injektionsflaskor av glas (typ I) förslutna med proppar av silikoniserat bromobutylgummi.

Gammagard S/D finns tillgängligt i 5 g och 10 g förpackningar.

Varje förpackning på 5 g och 10 g innehåller spädningsvätskan (96 ml respektive 192 ml), ett sterilt transferset samt ett sterilt administreringsset med filter.

Eventuellt kommer inte alla förpackningsstorlekar att marknadsföras.

Produkten (pulver och spädningsvätska) bör värmas till rums- eller kroppstemperatur innan användning. Fullständig upplösning sker vanligtvis inom 30 minuter.

Färdigställd produkt ska inspekteras visuellt avseende partiklar och missfärgning innan administrering. Lösningen ska vara klar till lätt opalescent och färglös eller svagt gulaktig.

Använd inte lösning som är grumlig eller har fällning.

Eventuell oanvänd lösning eller avfall hanteras enligt gällande riktlinjer.

BEREDNING

Aseptisk teknik ska användas.

Förpackningarna 5 g och 10 g

Se till att Gammagard S/D och sterilt vatten för injektionsvätskor (spädningsvätska) håller rumstemperatur. Denna temperatur behöver hållas tills pulvret är fullständigt löst.

A. Lösning 50 mg/ml (5 %)

Visa större

1. Ta bort skyddshättorna från flaskorna och rengör gummipropparna med antibakteriell lösning
2. Ta bort skyddet från ena änden av överföringsenheten. Rör inte vid spetsen.
3. a. Placera vattenflaskan på en plan yta. Stick spetsen på överföringsenheten genom centrum av vattenflaskans propp. OBS: Om nålen inte hamnar mitt på gummiproppen kan det leda till att proppen rubbas.
3. b. Säkerställ att kragen trycks in helt i överföringsenheten genom att trycka hårt nedåt. Håll i överföringsenheten, och ta bort skyddet från andra änden. Rör inte vid spetsen.
4. Håll vattenflaskan med överföringsenheten fastsatt i vinkel mot pulverflaskan för att förhindra att vattnet spills ut. OBS: Håll inte vattenflaskan upp och ner, då detta kan leda till spill.
5. a. Stick andra spetsen på överföringsenheten genom centrum av pulverflaskans propp och vänd snabbt vattenflaskan över pulverflaskan för att förhindra att vattnet spills ut. OBS: Om nålen inte hamnar mitt på gummiproppen kan det leda till att proppen rubbas och vacuumet förloras.
5. b. Säkerställ att kragen trycks in helt i överföringsenheten genom att trycka vattenflaskan hårt nedåt.
6. När vattnet runnit ned i flaskan med pulver, avlägsna den tomma vattenflaskan och överföringsenheten. Vänd och rotera försiktigt flaskan för att blanda innehållet

OBS: Skaka inte flaskan. Undvik skumbildning.

Kassera överföringsenheten efter användning.

B. Lösning 100 mg/ml (10 %)

1. Ta bort skyddshättorna från flaskorna och rengör gummipropparna med antibakteriell lösning.

2. För att bereda en 100 mg/ml (10 %) lösning måste halva volymen spädningsvätska tas bort. Tabellen nedan visar den volym spädningsvätska som ska tas bort från flaskan innan överföringsenheten sätts fast för att ge en koncentration på 100 mg/ml (10 %). Aseptisk teknik ska användas. Aspirera den överflödiga volymen vatten med en steril injektionsnål och spruta. Kassera den fyllda sprutan och nålen.

3. Följ steg 3-6 som beskrivits ovan under A med det vatten som finns kvar i flaskan.

ADMINISTERING

Aseptisk teknik ska användas.

Förpackningarna 5 g och 10 g

Följ anvisningarna på administreringssetet, som finns i förpackningen. Om ett annat set används, se till att filtret är likvärdigt.