Trilafon® dekanoat, Injektionsvätska, lösning 108 mg/ml

Schizofreni, schizofreniform psykos, paranoid och manisk psykos, schizoaffektivt syndrom.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll. Situationer med överdosering av barbiturater, opiater eller alkohol. Leukopeni, även tidigare agranulocytos. Feokromocytom. Barn under 12 år skall inte behandlas med Trilafon dekanoat.

Endast till intramuskulär injektion. Trilafon dekanoat doseras individuellt.

Akut eller subakut skede: Vanligen inleds en psykosbehandling med perfenazin tabletter (tillgängliga för licensförskivning). Inleds behandlingen direkt med Trilafon dekanoat ges andra injektionen 1 vecka och tredje injektionen 3 vec­kor efter den första injektionen. Därefter kan intervalljustering till 3 eller 4 vec­kor ske. I svåra fall kan man behöva kvarhålla ett 2 veckors intervall även mellan tredje och fjärde injektionen, varefter intervalljustering sker.

I särskilt svåra fall kan doser över 2 ml krävas. Det är dock sällan indicerat att ge doser på 4 ml eller mer per injektionstillfälle.

Underhållsbehandling: Vanligen ges en intramuskulär injektion var 3:e eller 4:e vecka. Den individuella dosen varierar mellan 0,25–2,0 ml (27–216­ mg).

Vid underhållsbehandling rekommenderas en perfenazinkoncentration i serum inom området 2–6 nmol/l (dalvärde 2–3 nmol/l). Analys av perfenazinkoncentrationen är ett värdefullt hjälpmedel vid terapisvikt, biverkningar, vid låg dosering, kombinationsbehandling (farmako­kine­tiska interaktioner) och vid uttalad känslighet för läkemedel (äldre, barn, gravida, ammande kvinnor, patienter med långsam läkemedelshydroxylering, vid njursvikt eller leversjukdom). Akuta extrapyramidala biverkningar kan kontrolleras med lämpligt antiparkinsonmedel och eventuell minskning av efterföljande doser. Ett alternativ till dossänkning är att injektionsintervallet ökas. Vid inträffad hypotension kontrolleras denna med noradrenalin. Adrenalin skall inte användas, då dess effekt blockeras av perfenazin.

Administreringssätt

Endast till intramuskulär injektion. Trilafon dekanoat doseras individuellt.

Vid cirkulationssvikt, uttalad arterioskleros, lever- och njurskador. Dessutom vid spasticitet, epilepsi och kramper.

Signifikant stegring av kroppstemperaturen utan rimlig orsak kan tyda på individuell intolerans.

Muntorrheten kan vid långtidsbehandling ge tand- och munslemhinneskador. Tänderna bör noggrant rengöras med fluortandkräm 2 gånger/dag.

De extrapyramidala biverkningarna kan motverkas genom samtidig behandling med antiparkinsonmedel och/eller dosreduktion.

Cerebrovaskulära händelser:

En omkring 3 gånger ökad risk för cerebrovaskulära händelser har observerats i randomiserade, placebokontrollerade kliniska prövningar av vissa atypiska neuroleptika bland patienter med demens. Bakomliggande mekanistisk förklaring till denna riskökning är okänd. En ökad risk för andra neuroleptika samt bland andra patientpopulationer kan inte uteslutas. Perfenazin bör därför ges med försiktighet till patienter med riskfaktorer för stroke.

QT-intervall

Eftersom fentiaziner kan förlänga QT-intervallet tillrådes försiktighet vid behandling av patienter med uttalad bradykardi, hjärtkärlsjukdom eller med ärftlig form av förlängning av QT-intervallet. Samtidig behandling med andra neuroleptika bör undvikas.

Ökad dödlighet hos äldre patienter med demens

Data från två stora observationsstudier visade att äldre patienter med demens som behandlas med antipsykotika har en något ökad dödlighet jämfört med dem som inte behandlas. Tillgängliga data är otillräckliga för att ge en säker uppskattning av risken och orsaken till denna.

Trilafon dekanoat är inte godkänd för behandling av demensrelaterade beteendestörningar.

Fall av venös trombo-embolisk sjukdom (VTE) har rapporterats för antipsykotiska läkemedel. Eftersom patienter behandlade med antipsykotika ofta har förvärvade riskfaktorer för VTE, bör alla tänkbara riskfaktorer för VTE identifieras före och under behandling med Trilafon dekanoat och preventiva åtgärder bör insättas.

Hjälpämnen

Propylparaben (E216) kan ge allergisk reaktion (eventuellt fördröjd) och undantagsvis kramp i luftrören.

Sesamolja kan i sällsynta fall ge svår allergisk reaktion.

Trilafon dekanoat interagerar med:

Kinidin

Perfenazin metaboliseras av CYP 2D6, som hämmas av kinidin. Kombinerad behandling bör därför undvikas.

Bromokriptin och kabergolin

Bromokriptin och kabergolin är dopaminreceptoragonister och bör därför ej kombineras med dopaminreceptorantagonister.

Levodopa

Fentiazinderivat motverkar effekten av L-dopa genom att blockera dopaminreceptorer i hjärnan. Kombinationen kan kräva dosanpassning.

Litium

Sällsynta fall av neurotoxocitet har rapporterats när litium kombinerats med neuroleptika. Detta rör sig troligen om additiva effekter. Kombinationen kan kräva dosanpassning.

Icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare och selektiva serotoninåterupptagshämmare

Ett flertal neuroleptika (tioridazin, perfenazin, zuklopentixol, haloperidol, risperidon) och ett flertal antidepressiva (imipramin, klomipramin, lofepramin, amitriptylin, nortriptylin, paroxetin, fluoxetin, fluvoxamin) metaboliseras av samma enzym (CYP 2 D6) och kan därför hämma varandras metabolism.

Fluoxetin

Fluoxetin och dess huvudmetabolit har en starkt hämmande effekt på CYP 2D6 som metaboliserar ett flertal neuroleptika bl a perfenazin. In vitro observationer talar för att man kan förvänta sig högre plasmakoncentrationer av neuroleptika vid kombination med fluoxetin. Pga fluoxetins och metabolitens långa halveringstider (dagar respektive ett par veckor) kan interaktionen ha lång duration och till och med uppträda efter utsättningen av fluoxetin. Dosanpassning kan krävas.

Paroxetin

Paroxetin har en starkt hämmande effekt på CYP 2D6 som metaboliserar ett flertal neuroleptika bl.a perfenazin. Direkta interaktionsstudier saknas, men in vitro-observationer talar för att man kan förvänta sig högre plasmakoncentrationer av neuroleptika vid kombinationsbehandling med paroxetin. Visat även in vivo för perfenazin.

Venlafaxin

Venlafaxin metaboliseras av CYP 2D6. Samtidig behandling med neuroleptika såsom perfenazin kan genom hämning av CYP 2 D6 leda till förhöjda halter av venlafaxin. Venlafaxin kan även tänkas hämma metabolismen av andra CYP 2D6 substrat. Venlafaxin är dock är en svag hämmare av detta enzym. Dosanpassning kan krävas. Relevanta interaktionssudier har dock ej utförts.

Kodein

Kodein är sannolikt verksam genom att O-demetyleras till morfin via CYP 2D6. Denna bioaktivering motverkas av en rad hämmare till CYP 2D6, t.ex vissa neuroleptika. Dessa medel motverkar därför effekten av kodein.

Försiktighet tillrådes vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan förlänga QT-intervallet såsom andra neuroleptika, klass IA och III antiarytmika, moxifloxacin, erytromycin, metadon, meflokin, tricykliska antidepressiva, litium eller cisaprid. Samtidig medicinering med läkemedel som kan ge upphov till elektrolytstörningar, såsom tiaziddiuretika (hypokalemi), bör beaktas då detta ökar risken för maligna arytmier. Samtidig behandling med läkemedel som kan höja koncentrationen av perfenazin i blodet bör också beaktas i detta avseende.

Nyfödda barn som exponerats för antipsykotika (inklusive Trilafon dekanoat) under graviditetens sista trimester löper risk att få biverkningar inklusive extrapyramidala och/eller utsättningssymtom som kan variera i allvarlighetsgrad och duration efter födseln. Det finns rapporter om agitation, muskelhypertoni, muskelhypotoni, tremor, somnolens, andnöd eller ätsvårigheter. Nyfödda bör därför övervakas noga.

I studier på kanin och råtta med haloperidol under senare del av dräktigheten har påvisats rubbningar av vissa beteenden såsom inlärning och motorik. Det kan inte uteslutas att dessa egenskaper finns hos samtliga substanser med dopaminreceptorblockerande förmåga. Under den sista trimestern bör Trilafon dekanoat därför ges endast på strikt indikation och sedan moderns behov vägts mot risker för fostret.

Perfenazin passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser.

Vid behandling med Trilafon dekanoat kan, hos vissa patienter, reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning.

Extrapyramidala symtom förekommer hos cirka 3–20% och är som mest uttalade under de första månaderna.

*) Dessa biverkningar är klasseffekter av neuroleptika

Behandling med fentiaziner kan ge upphov till förlängning av QT-intervallet. Fall av plötslig död som kan ha kardiell orsak har rapporterats vid behandling med sådana läkemedel.

Fall av venös trombo-embolisk sjukdom, inkluderat fall av lungemboli och fall av djup ventrombos, har rapporterats med antipsykotiska läkemedel – Okänd frekvens.

Leverskador (gallstas) kan förekomma. Ikterus, vilket anses vara en överkänslighetsreaktion, vanligtvis mellan 2:a och 4:e behandlingsveckan har rapporterats i sällsynta fall. Den kliniska bilden liknar virushepatit med laboratoriefynd som vid obstruktiv ikterus. Dessa symtom är vanligtvis reversibla men kroniska fall av ikterus har rapporterats.

Vid långtidsbehandling har lins- och hornhinnegrumling samt förändringar på näthinnan observerats.

Allergiska reaktioner med hudreaktioner, angioödem och anafylaxi har förekommit.

Biverkningarna är i regel dosberoende och reduceras eller upphör vid sänkning av dosen.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via:

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

Toxicitet: 16 mg till 2-åring gav måttlig intoxikation. 96 mg (48+48) till 16-åring samt 120 mg till vuxen gav måttlig och 800 mg (400+400) till vuxen som aspirerat gav mycket allvarlig intoxikation.

Symtom: Extrapyramidala symtom dominerar och kan komma mycket sent (ibland efter mer än 24 tim) samt i vissa fall ha en duration på flera dygn. Parkinsonism, torticollis, oculogyra kriser, stereotypa läpp- och tungrörelser, dysartri, spasmer (även laryngospasm), tics, akathisi, dysfagi. Generella kramper är vanligt förekommande. Ataxi, desorientering, somnolens. Vid massiva doser ev medvetslöshet och andningsdepression. De primära effekterna av medicinskt intresse är av kardiellt ursprung. Dessa effekter innefattar takykardi, förlängning av QRS- eller QTc-intervall, AV-block, torsade de pointes, ventrikulär rytmrubbning, hypotension eller hjärtstillestånd, vilka visar på allvarlig förgiftning. Dödsfall på grund av avsiktlig eller oavsiktlig överdosering har förekommit med den här gruppen av läkemedel. Ev blodtrycksfall. Malignt neuroleptiskt syndrom förekommer som biverkan.

Behandling: Om befogat ventrikeltömning, kol. Vid extrapyramidala symtom biperiden 2–5 mg (barn 0,04 mg/kg) i.m. eller långsamt i.v., ev upprepat efter 30 min. Vid kramper diazepam, som även kan reversera extrapyramidala symtom. Blodtrycksfall behandlas i första hand med vätska i.v., v.b. tillägg av noradrenalin (initialt 0,05 μg/kg/min, ökas vid behov med 0,05 μg/kg/min var 10:e min.) och ev. dobutamin. Om det finns något tecken på avvikelser ska ett EKG tas och noggrann övervakning sättas in. Hjärtarytmier kan behandlas med neostigmin, pyridostigmin eller propranolol. Digitalis bör övervägas vid hjärtsvikt. Noggrann övervakning av hjärtfunktionen tillrådes under minst fem dagar. Symtomatisk behandling i övrigt.

Trilafon dekanoat (perfenazindekanoat) har samma farmakodynamiska egenskaper som perfenazin. Vid förestring av perfenazin med dekansyra bildas en mycket lipofil substans, som upplöst i olja endast långsamt diffunderar ut från depåområdet. Härigenom förlängs durationen av den terapevtiska effekten. Den diffunderande estern sönderdelas därefter enzymatiskt till perfenazin. Trilafon dekanoat ger under behandlingsintervallet en jämn serumkoncentration utan initial hög koncentrationstopp. En intramuskulär injektion har i regel en duration av 3–4 veckor.

Steady state koncentration av perfenazin uppnås efter ca 3 månaders behandling. Vid underhållsbehandling med Trilafon dekanoat är för flertalet patienter det terapeutiska koncentrationsområdet för perfenazin 2–6 nmol/l under behandlingsintervallet. Under ett injektionsintervall ger Trilafon dekanoat mycket små koncentrationsvängningar. Förhållandet C_max: C_min är ca 1,5.

Det finns publicerade uppgifter som tyder på att klorerade fentiaziner, så som perfenazin, möjligen inducerar fotogenotoxicitet in vitro efter ljusaktivering. Erfarenheten efter marknadsföring av produkten under 40 års tid har inte visat någon ökad risk för fotomutagenicitet och/eller carcinogenicitet orsakad av exponering för solljus.

Hållbarhet

2 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25°C.

Särskilda anvisningar för destruktion

Injektionsspruta och kanyl måste vara torra, då vatten eller fukt kan orsaka en flockig fällning. Det är rekommenderat att använda en filternål för uppdragning av Trilafon dekanoat. Injektionsvätskan dras in i sprutan med filternålen och därefter ska nålen bytas innan injektionen ges i muskeln.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.