Tillgänglig läkemedelsinformation i Sverige
Om läkemedlet
Recept krävs
Vissa förpackningar ingår i högkostnadsskyddet
Läkemedel från Orifarm Generics AB omfattas av Läkemedelsförsäkringen
Fass-texten är Lifs läkemedelsinformation som är särskilt framtagen för förskrivare och vårdpersonal. Texten är baserad på produktresumén som är godkänd av Läkemedelsverket eller motsvarande myndighet på EU-nivå.
Texten är baserad på produktresumé: 2022-03-29.
Texten är baserad på produktresumé: 2022-03-29.
Akut ventrombos och lungemboli (initialt tillsammans med heparin eller lågmolekylärt heparin). Ventrombosprofylax. Förvärvad hjärtsjukdom med särskild embolirisk, t.ex. kroniskt förmaksflimmer, kardiomyopati och stor transmural hjärtinfarkt. Elektiv el-regularisering av förmaksflimmer/fladder med mer än 2 dygns varaktighet. Klaff- och kärlproteser.
Hänsyn bör tas till aktuella riktlinjer för antivitamin K-behandling.
Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.
Användning av produkter som innehåller johannesört (Hypericum perforatum) (se avsnitt Interaktioner).
Användning under den första trimestern samt under de sista 4 veckorna av graviditet (se avsnitt Graviditet).
Kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Dosering).
Patienter som löper stor risk för blödning, till exempel:
patienter med blödningssjukdomar
blödningsbenägenhet gastrointestinalt, urogenitalt eller respiratoriskt
esofagusvaricer
arteriellt aneurysm
spinalpunktion
Dosering
Absorptionen av Waran sker snabbt och fullständigt. Samma dosering kan därför användas peroralt och parenteralt.
Initial dosering
Dag 1: 2-4 Waran tabletter à 2,5 mg, beroende på patientens genuppsättning, vikt, ålder och allmäntillstånd etc (se nedan). Dag 2: 2-3 tabletter à 2,5 mg. Dag 3: Preliminär underhållsdos, vilken bedöms med ledning av initialdosens effekt på PK-INR dag 3.
En hög initial dosering kan leda till alltför stor antikoagulation, alternativt till hyperkoagulation under inställningsfasen beroende på en obalans mellan pro- och antikoagulationsfaktorer. Hos patienter där snabb behandlingseffekt inte är nödvändig, t ex där man har samtidig behandling med heparin eller lågmolekylärt heparin, kan man välja att starta med uppskattad underhållsdos (2-3 tabletter per dag) och göra den första kontrollen av PK-INR dag 3-4.
Underhållsdosering
Underhållsdosen är vanligen 1-4 tabletter dagligen, men kan variera från mindre än ½ till 10 tabletter hos enskilda patienter.
Hela dagsdosen bör ges på en gång. Effektiv trombosprofylax uppnås i regel tidigast efter 5 dygns behandling, förutsatt att PK-INR nått till rekommenderad terapeutisk nivå.
Det är viktigt att utvärdera patientens förmåga att följa givna behandlingsföreskrifter. Patienter med drogmissbruk såsom alkoholism, eller patienter som lider av depression eller demenssjukdom kan få svårt att följa den angivna doseringsregimen.
Risken för läkemedelsinteraktioner som leder till förändrad behandlingseffekt av Waran är stor. En intensifierad monitorering av behandlingssvaret rekommenderas därför i samband med in- och utsättning eller dosjustering av andra läkemedel (se avsnitt Interaktioner).
En mängd faktorer kan påverka behandlingseffekten av warfarin, till exempel:
akut sjukdom (inklusive infektion)
cerebrovaskulära sjukdomar
hyper-/hypotyroidism
kräkning
diarré
hjärtinsufficiens med leverstas
mycket lågt eller mycket högt intag av K-vitamin till följd av förändrade matvanor (exempelvis övergång till enbart vegetarisk kost eller extrem diet) eller malabsorption
Warfarin elimineras främst via metabolism. De enzym som är viktigast för metabolismen av (S)-warfarin är CYP2C9, och för (R)-warfarin CYP1A2 och CYP3A4. Risk för farmakokinetiska interaktioner föreligger därför främst med läkemedel som metaboliseras via samma enzym, eller som verkar som inducerare eller hämmare av dessa enzym.
Då warfarin i hög grad binds till proteiner finns även risk för interaktioner orsakade av bortträngning från bindningsställen på plasmaproteiner (“displacement”).
Nettoeffekten av en interaktion kan vara svår att förutse, och den kan dessutom variera över tiden. En intensifierad monitorering av behandlingssvaret rekommenderas därför i samband med in- och utsättning eller dosjustering av andra läkemedel till dess att en stabil nivå åter erhålls.
Följande tabell ger viss vägledning om den förväntade effekten av andra läkemedel på warfarin.
Interaktioner via enzymhämning är koncentrationsberoende. Maximal interaktion sker när steady state av både det hämmande läkemedlet och warfarin uppnåtts. Vid dosjustering av det hämmande läkemedlet kan interaktionseffekten förändras.
Interaktioner via induktion av läkemedelsmetaboliserande enzym är både koncentrations- och tidsberoende. Interaktionen fortskrider tills en ny steady state-koncentration av enzymet har uppnåtts. Detta kan uppskattas till cirka 3 veckor plus tiden till steady state för induceraren. Om behandlingen med induceraren avbryts eller ändras, tar det lika lång tid för induktionen att upphöra respektive ändras.
Graviditet
Baserat på erfarenhet från människa kan warfarin orsaka kongenitala missbildningar och fosterdöd när det ges under graviditeten (se avsnitt Kontraindikationer).
Warfarin passerar snabbt över placentan. Användning av warfarin under graviditet rekommenderas inte, såvida det inte är absolut nödvändigt, och är kontraindicerat under den första trimestern samt under de fyra sista veckorna av graviditeten (se avsnitt Kontraindikationer). Warfarin kan orsaka allvarliga missbildningar, blödningar hos fostret och fosterdöd.
Användningen av warfarin under graviditet kan resultera i fetalt warfarinsyndrom, ett chondrodysplasia punctata-liknande syndrom. Ett syndrom som karaktäriseras av näshypoplasi, punkterat brosk vid röntgenundersökning (speciellt i ryggraden och i rörbenen), smala fingrar och händer, optikusatrofi, grå starr som leder till partiell eller fullständig blindhet, tillväxthämning och mental retardation och mikrocefali.
Om speciella indikationer föreligger kan behandling av specialist bli aktuell.
Warfarin passerar över i modersmjölk men vid terapeutiska doser av warfarin förväntas ingen påverkan på barnet. Warfarin kan användas under amning.
Fertila kvinnor ska använda effektiv preventivmetod under behandling med warfarin.
Waran har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.
Behandling med warfarin kan orsaka blödning, även allvarliga, från samtliga organ, inklusive epistaxis, hemoptys, hematuri, gingival blödning, blåmärken, vaginal blödning, subkonjunktival blödning, gastrointestinal blödning, hjärnblödning, förlängd och omfattande blödning efter kirurgi eller trauma. Blödningar som lett till död, sjukhusvistelse eller behov av transfusion har rapporterats bland patienter som står på långtidsbehandling med antikoagulantia.
Oberoende riskfaktorer för större blödningar under antikoagulationsbehandling med warfarin är:
hög ålder
intensitet av behandling
tidigare hjärnblödning
tidigare gastrointestinal blödning.
Personer med genetiska varianter av de polymorfa enzymen CYP2C9 och VKOR (se avsnitten Dosering, Varningar och försiktighet, Farmakodynamik samt Farmakokinetik) som ger en ökad känslighet för warfarin löper en ökad risk för alltför kraftig antikoagulativ effekt vid warfarinbehandling, vilket kan öka risken för blödningskomplikationer. Hemoglobinnivåer och PK-INR måste kontrolleras noggrant.
Biverkningarna är indelade i frekvenskategorier enligt följande konvention (CIOMS): mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).
Symtom
Den primära effekten vid överdosering av warfarin är ökat PK-INR med påföljande risk för blödning. Ökningen av PK-INR korrelerar med halveringstiden för faktor VII och uppträder vanligen inom 24 timmar samt når maximalt värde 36 till 72 timmar efter intag.
Kliniska symtom uppträder efter några få dagar eller veckor efter intag och inkluderar näsblod, blödande tandkött, blekhet, hematom runt leder och skinkor, blod i urinen samt i feces. Andra symtom kan vara ryggvärk, blödande läppar, slemhinneblödning, buksmärta, kräkning och petekier. Senare symtom är paralys på grund av hjärnblödning och slutligen blödningschock och död.
Behandling
Kontakt med giftinformationscentral rekommenderas.
Ventrikeltömning om befogat. Behandling med aktivt kol kan övervägas inom en timme efter intagen överdos. Med ledning av koagulationsprover och kliniska symtom kan K-vitamin behöva ges. Vid svår förgiftning ges högre doser K-vitamin och vid allvarliga blödningar komplettering med intravenösa infusioner av koagulationsfaktorer med i första hand protrombinkomplex-koncentrat. På grund av warfarins halveringstid på 20-60 timmar krävs observation av patienten under flera dygn. Diskutera alltid med koagulationsexpert vid tveksamhet.
Waran innehåller warfarin i form av warfarinnatrium och är ett syntetiskt antikoagulans av kumarintyp. Warfarinnatrium är ett lättlösligt salt som kan ges såväl peroralt som parenteralt. Warfarinet i Waran och är ett racemat av (S)-warfarin och (R)-warfarin.
Warfarin inducerar en antikoagulativ effekt genom att blockera vitamin K-cykeln. Vitamin K är nödvändigt för att fullborda syntesen av koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X, i levern. För att dessa koagulationsfaktorer ska bli koagulationsmässigt aktiva krävs att glutaminsyra i faktorerna karboxyleras. Detta sker genom att vitamin K1 (från föda) först reduceras med hjälp av vitamin K-reduktas till vitamin KH2. Vitamin KH2 oxideras därefter till vitamin K 2,3-epoxid i en reaktion där glutaminsyran i faktor II, VII, IX och X (samt koagulationshämmarna protein C och dess kofaktor protein S), karboxyleras. Vitamin K 2,3-epoxid reduceras därefter tillbaka till vitamin K1 med hjälp av vitamin K-epoxidreduktas. Warfarin blockerar vitamin K-epoxidreduktas (VKOR), samt till viss del vitamin K-reduktas, och förhindrar därmed omvandlingen av vitamin K 2,3-epoxid tillbaka till vitamin K1 och vitamin KH2, vilket i sin tur leder till färre aktiva koagulationsfaktorer.
Genetiska skillnader i genen för vitamin K-epoxidreduktas (VKORC1) har visats ha betydelse för dosbehovet av warfarin En faktor på cirka två har i studier rapporterats för skillnaden mellan högsta och lägsta genomsnittsdos för olika haplotypgrupper. Kaukasier fördelar sig relativt jämnt mellan grupperna, medan asiater till största delen har den genetiska uppsättning som reducerar dosbehovet (se avsnitten Dosering, Varningar och försiktighet, Biverkningar samt Farmakokinetik).
Absorption
Warfarin absorberas snabbt från det gastrointestinala området med liten interindividuell variation.
Distribution
Warfarins distributionsvolym är relativt liten, med en skenbar distributionsvolym på 0,14 l/kg. Proteinbindningen är hög för warfarin, med en bindningsgrad på 98-99%.
Metabolism
Warfarinet i Waran är ett racemat av (S)-warfarin och (R)-warfarin. Efter administrering av racematet uppvisar (R)- och (S)-warfarin likartad systemisk exponering, med en S:R-exponeringskvot på ungefär 1:2. Farmakokinetiska/farmakodynamiska studier visar dock att den antikoagulativa effekten av racemiskt warfarin nästa uteslutande beror på (S)-warfarin, som är ungefär 1 000 gånger så potent som (R)-warfarin baserat på PK/PD-modellering. Metaboliterna som bildas i levern är antingen inaktiva eller har mycket låg aktivitet. R- och S-isomeren metaboliseras via olika vägar varvid varje isomer ger upphov till två olika alkoholer. (S)-warfarin metaboliseras huvudsakligen via CYP2C9 och (R)-warfarin till största delen av CYP1A2 och CYP3A4. Patienter med avvikande former av CYP2C9 såsom allelerna CYP2C9*2 och CYP2C9*3 metaboliserar (S)-warfarin mindre effektivt och löper därför en ökad risk för alltför kraftig antikoagulation och blödningskomplikationer. Se vidare under Speciella patientfaktorer nedan.
Eliminering
Det finns ingen preklinisk information avseende allmäntoxicitet, genotoxicitet och karcinogenicitet som bedöms vara av betydelse för den kliniska säkerheten utöver den information som ges i andra delar av produktresumén. Ökad frekvens av blödningar och fosterdöd har setts hos avkomman till råttor, som behandlats med warfarin i doser om 1-500 gånger de doser som används till människa.
Kvalitativ och kvantitativ sammansättning
En tablett innehåller 2,5 mg warfarinnatrium.
Hjälpämne med känd effekt: laktosmonohydrat 50 mg/tablett.
Förteckning över hjälpämnen
Laktosmonohydrat
Majsstärkelse
Kalciumvätefosfatdihydrat
Povidon
Magnesiumstearat
Indigokarmin (färgämne E 132)
Ej relevant.
Hållbarhet
Plastburk: 5 år.
Blister: 3 år.
Särskilda förvaringsanvisningar
Inga särskilda förvaringsanvisningar.
Särskilda anvisningar för destruktion
Inga särskilda anvisningar.
Behandlingskort, patientinformation och Waran-bricka att hänga runt halsen kan rekvireras från Orifarm Healthcare.
Tablett
Tabletterna är blå och runda med krysskåra.
Tabletten kan delas i två lika stora doser (men den kan inte delas i fyra lika stora doser).
allvarliga sår (däribland kirurgiska sår)
bakteriell endokardit
malign hypertoni.
Kontroll av antikoagulationsbehandling
Innan behandlingen startas bör ett koagulationstest genomföras. Detta sker genom bestämning av blodprov av protrombinkomplex (PK) där värdet uttrycks i International Normalised Ratio (INR) med normalvärdet 1,0. Warfarin har ett smalt terapeutiskt fönster och känsligheten för warfarin varierar mellan olika individer och hos samma individ. Behandlingen kräver därför regelbunden kontroll av behandlingsintensiteten. Känsligheten för warfarin ökar med stigande ålder och med minskad kroppsvikt (se avsnitt Farmakokinetik). Känsligheten kan vara hög hos vissa patienter beroende på genetiska faktorer (se nedan samt avsnitt Varningar och försiktighet, Farmakodynamik och Farmakokinetik), förvärvade orsaker som uttalad hjärtsvikt eller nedsatt leverfunktion (se nedan och avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet) samt annan samtidig medicinering (se avsnitt Interaktioner).
Bestämning av PK-INR görs var till varannan dag under första veckan. Därefter 1-2 gånger per vecka tills patienten ställts in på en underhållsdos. När stabil nivå uppnåtts kan intervallet mellan kontrollerna ofta förlängas till 4-6 veckor eller ibland längre.
Terapeutiska nivåer av PK-INR
För patienter med venös trombos, lungemboli, förmaksflimmer, viss kardiomyopati, komplicerad klaffsjukdom, biologisk hjärtklaffprotes samt som sekundärprofylax efter hjärtinfarkt rekommenderas målvärde PK-INR 2,5 (±0,5).
Vid terapisvikt på normal intensitet och efter komplicerad akut hjärtinfarkt rekommenderas en högre intensitet motsvarande målvärde PK-INR 3,0 (±0,5). För patienter med mekanisk hjärtklaffprotes rekommenderas PK-INR mellan 2 och 3 eller 2,5 och 3,5 beroende på typ av protes.
För patienter med speciellt hög blödningsrisk och för dem som på grund av ålder eller av annat skäl inte klarar normal intensitet kan en lägre intensitet bli aktuell även om detta kan vara förenat med en sämre effekt.
Det bör påpekas att de ovan angivna terapeutiska områdena endast är generella riktlinjer och bör modifieras beroende på vilken sjukdom som behandlas, på graden av relativa kontraindikationer, lokala vårdprogram, samt patientens förmåga att samarbeta.
På grund av lokala eller regionala behandlingsrekommendationer och varierande analysmetoder kan variationer beträffande terapeutisk nivå för PK-INR förekomma. Rekommenderade PK-INR kan variera i andra länder på grund av andra analysmetoder. Inför utlandsresor bör patienten informeras om att det utomlands finns tabletter med warfarin i många olika styrkor.
Kombination med heparin
I akuta fall rekommenderas att kombinera Waran med hepariner för att snabbt uppnå antikoagulativ effekt.
Särskilda patientgrupper
Pediatrisk population
Data på användning av warfarin till barn är begränsad. Initialdoseringen är vanligen 0,2 mg/kg per dygn till barn med normal leverfunktion och 0,1 mg/kg till barn med nedsatt leverfunktion. Dosen justeras därefter till liknande målvärde PK-INR som för vuxna. Underhållsdosen per kg kroppsvikt är beroende av ålder och minskar med stigande ålder från <1 år till cirka 15 år (se avsnitt Farmakokinetik). Behandling med Waran avrådes till nyfödda på grund av risk för samtidig K-vitaminbrist. Terapeutiskt PK-INR hos mindre barn är ofullständigt känt. Praxis är att man utgått från terapeutiska värden för vuxna med målvärde PK-INR 2,5 (±0,5). Behandling av barn, och särskilt små barn, kräver specialistkunskap.
Äldre
Äldre patienter behöver lägre doser än yngre vuxna. Den initiala dosen bör vara 2-3 Waran-tabletter à 2,5 mg och justeras därefter med ledning av PK-INR. Det är okänt vad det reducerade dosbehovet beror på, men det är troligt att det är en kombination av farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar.
Nedsatt leverfunktion
Nedsatt leverfunktion kan förstärka effekten av warfarin genom hämmad syntes av koagulationsfaktorer samt minskad metabolism av warfarin. Noggrann monitorering av PK-INR krävs (se avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakokinetik). En reduktion av initialdosen bör övervägas. Warfarin är kontraindicerat vid kraftigt nedsatt leverfunktion (se avsnitt Kontraindikationer).
Nedsatt njurfunktion
Även om renalt clearance spelar liten roll för warfarin (se avsnitt Farmakokinetik), så visar klinisk praxis att patienter med nedsatt njurfunktion behöver lägre warfarindoser, har sämre antikoagulationskontroll och har högre risk för allvarliga blödningar. Warfarin kan behöva ges med lägre startdos och följas noggrannare hos patienter med måttlig till svår kronisk njursjukdom jämfört med normalpopulationen (se avsnitt Varningar och försiktighet).
Patienter med genetiskt avvikande enzymformer
Kraftigt avvikande INR-svar kan bero på genetiska faktorer, framförallt genetiskt orsakad reduktion av enzymet CYP2C9:s aktivitet samt ökad känslighet hos vitamin K-epoxidreduktas (VKOR), warfarins farmakologiska target.
Patienter med allelerna CYP2C9*2 eller CYP2C9*3 hos enzymet CYP2C9 har minskad metabolism av (S)-warfarin och kan därför kräva lägre initial- och underhållsdoser (se avsnitt Varningar och försiktighet, Biverkningar och Farmakokinetik). Det kan också ta längre tid att nå steady state för warfarin och dess terapeutiska effekt.
Även genetiska skillnader hos genen VKORC1 som kodar för vitamin K-epoxidreduktas, warfarins target, har visats påverka dosbehovet genom att öka känsligheten för warfarin (se avsnitt Varningar och försiktighet, Biverkningar och Farmakodynamik).
Genotypning kan övervägas vid behandling av särskilt känsliga patienter där en för kraftig antikoagulativ effekt särskilt bör undvikas.
malabsorption av annan orsak.
Den behandlande läkaren och patienten bör vara medvetna om den ökade risken för blödning, särskilt gastrointestinalt, under samtidig medicinering med NSAID och acetylsalicylsyra (se avsnitt Interaktioner).
Personer med vissa mutationer i genen för enzymet CYP2C9, det enzym som metaboliserar (S)-warfarin, har en långsammare eliminering av warfarin. Dessa patienter kräver en lägre underhållsdos och riskerar kraftiga blödningar om hög initial dos ges. Vid dosjustering tar det dessutom längre tid innan den nya effektnivån uppnås. Även personer med genetiska varianter av enzymet VKORC1 kan kräva lägre doser pga ökad warfarinkänslighet (se avsnitt Dosering, Farmakodynamik och Farmakokinetik).
Försiktighet och tätare PK-INR kontroller rekommenderas hos patienter med förhöjd risk för blödning, t ex vid njur- eller leversjukdom, kraftig eller okontrollerad hypertoni, tidigare hjärnblödning och tidigare gastrointestinala blödningar (se avsnitt Dosering). Risken för allvarliga blödningar ökar med stigande ålder.
Antikoagulationsrelaterad nefropati: Hos patienter med förändrad glomerulär integritet eller njursjukdom i anamnesen kan akut njurskada uppstå, möjligen i samband med episoder av kraftig antikoagulation och hematuri. Ett fåtal fall har rapporterats hos patienter utan befintlig njursjukdom. Noggrann övervakning, inklusive utvärdering av njurfunktionen, rekommenderas för patienter med supraterapeutiskt INR och hematuri (inklusive mikroskopisk hematuri).
Vid tandextraktioner och andra kirurgiska ingrepp, ska försiktighet iakttas och PK-INR justeras till en för det operativa ingreppet lämplig nivå (vid tandextraktioner och smärre kirurgiska ingrepp ofta 2,2 ± 0,2). Vid större ingrepp och organpunktioner bör ett individuellt anpassat program för Waranbehandling utformas.
Kalcifylaxi är ett sällsynt syndrom som orsakar vaskulär förkalkning och nekros i huden. Dödligheten är hög. Tillståndet ses främst hos patienter med terminal njursjukdom som genomgår dialys, eller hos patienter med kända riskfaktorer som hyperfosfatemi, hyperkalcemi eller hypoalbuminemi. Även personer med protein C-brist löper risk att utveckla hudnekros vid behandlingsstart med warfarin. En hög initial dosering bör därför undvikas även om patienten samtidigt behandlas med heparin. Även personer med protein S-brist kan löpa risk och försiktighet vid behandlingsstart rekommenderas. Sällsynta fall av kalcifylaxi har rapporterats hos patienter som behandlas med warfarin, även hos patienter utan njursjukdom. Om diagnosen kalcifylaxi ställs ska lämplig behandling sättas in och utsättning av warfarin övervägas.
Waran innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.
Waran innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per dos, dvs är näst intill “natriumfritt”.
Inom varje frekvensområde anges biverkningarna efter fallande allvarlighetsgrad.
Rapportering av misstänkta biverkningar
Halveringstiden för koagulationsfaktorerna varierar från 4-7 timmar för faktor VII till 50 timmar för faktor II. Detta innebär att ny jämvikt i systemet inträder först efter flera dygn. Den antikoagulativa effekten inträder inom 36 till 72 timmar och den maximala effekten efter 5-7 dagar. Effektens varaktighet efter behandlingens avslutande beror på hur snabbt resyntesen av de vitamin K-beroende koagulationsfaktorerna sker, vilket vanligen tar cirka 4-5 dygn.
Warfarin utsöndras som inaktiva metaboliter i gallan varefter de reabsorberas och utsöndras i urinen. Halveringstiden för elimination av warfarin är 20 till 60 timmar. För (R)-warfarin varierar halveringstiden mellan 37 och 89 timmar och för (S)-warfarin mellan 21 och 43 timmar. Renalt clearance av (S)- och (R)-warfarin är försumbart (se avsnitt Dosering).
Speciella patientfaktorer
Ålder: Oralt clearance av (S)-warfarin minskar linjärt med stigande ålder i vuxna. (se avsnitt Dosering).
Kroppsvikt: Dosbehovet av warfarin ökar med ungefär 11% per 0,25 m2 kroppsyta.
Pediatrisk population: Oralt clearance normaliserat till kroppsvikt av (S)-warfarin hos barn minskar från 18,1 ml/min/kg hos prepubertala barn till 12,6 ml/min/kg hos barn i puberteten och når vuxnas värden efter puberteten. Denna trend korrelerar med leverns utveckling (se avsnitt Dosering).
CYP2C9-genotyp: (S)-warfarin elimineras främst genom metabolism katalyserad av enzymet CYP2C9. CYP2C9 uppvisar genetisk polymorfism. Allelerna *1, *2 och *3 är vanligast i den Kaukasiska populationen. Allelen *1 ger ”normal” enzym aktivitet. Allelerna *2 och *3 ger reducerad enzym aktivitet och därmed ett minskat clearance (och ökad halveringstid) av warfarin. Mest markant reduktion av clearance erhålls i patienter som bär på två *3 alleler. Bland kaukasier förekommer denna genotyp hos 0,5% av individerna. Allelfrekvens samt betydelse av genotyp för dosbehovet av warfarin presenteras nedan.
Nedsatt njurfunktion: Renal funktion förefaller inte påverka systemisk exponering av warfarin, men det finns andra skäl till speciella behandlingsrekommendationer, se avsnitt Dosering.
Nedsatt leverfunktion: Nedsatt leverfunktion kan förstärka effekten av warfarin genom hämmad syntes av koagulationsfaktorer samt minskad metabolism av warfarin (se avsnitt Dosering, Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).
Det finns inga uppgifter om effekten av nedsatt leverfunktion på warfarins farmakokinetik. En ökad systemisk exponering förväntas vid måttlig till svår funktionsnedsättning.