Rabipur är avsett för aktiv immunisering mot rabies för alla åldersgrupper.

Se avsnitt Dosering och Farmakodynamik för detaljerad information om pre- och postexpositionsprofylax.

Rabipur ska användas enligt officiella rekommendationer.

Preexpositionsprofylax

Historik av tidigare allvarlig överkänslighetsreaktion mot den aktiva substansen, mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll eller mot någon av de restsubstanser som anges i avsnitt 2.

Vaccinationen ska skjutas upp till individer med allvarlig febersjukdom (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Postexpositionsprofylax

Då rabies nästan alltid har dödlig utgång finns det ingen kontraindikation för postexpositionsprofylax.

Dosering

Rekommenderad dos för både primärimmunisering och booster är 1,0 ml.

Preexpositionsprofylax

Primär immunisering

Hos tidigare ovaccinerade personer ska tre doser administreras enligt standardintervall eller förkortat intervall enligt tabell 1.

Tabell 1: Primär immuniseringsregim

	Standardintervall	Förkortat intervall*
1:a dosen	Dag 0	Dag 0
2:a dosen	Dag 7	Dag 3
3:e dosen	Dag 21 (eller 28)	Dag 7

* Förkortat intervall ska endast övervägas för vuxna i ålder 18-65 år som inte kommer hinna genomgå konventionell pre-expostionsprofylaxregim inom 21 eller 28 dagar före skyddsbehov.

Alternativt kan regimen med 2 doser på en vecka användas hos immunkompetenta individer: dag 0 och dag 7.

För personer med nedsatt immunförsvar ska 3 doser ges enligt standardintervall. Regimen med förkortat intervall och schemat med 2 doser på en vecka, dag 0 och dag 7 kan användas om de åtföljs av serologisk testning 2‑4 veckor efter administreringen av den första rabiesvaccindosen för att utvärdera om en ytterligare vaccindos behövs. Konsultation med infektionsläkare eller immunolog tillråds.

Rabipur ska användas i enlighet med officiella rekommendationer.

Boosterdoser

Boosterdos rekommenderas i allmänhet vartannat till vart femte år. Tidsperiod för booster efter vaccination med förkortat intervall har ännu inte fastställts (se även avsnitt Farmakodynamik). Serologisk testning av antikropp ≥ 0,5 IE/ml för att utvärdera behovet av boosterdos ska ske i enlighet med officiella rekommendationer.

Rabipur kan användas som booster för individer som tidigare immuniserats med något humant diploidcellsrabiesvaccin.

Postexpositionsprofylax

Postexpositionsprofylax ska ske så snart som möjligt efter exponering.

Tabell 2 sammanfattar rekommendationerna för postexpositionsprofylax inklusive immunisering beroende på typ av exponering.

Tabell 2: Rekommenderad postexpositionsprofylax beroende på typen av exponering

Exponeringskategori	Typ av kontakt med ett tamt eller vilta) djur med misstänkt eller bekräftad rabies, eller för djur som inte är tillgängligt för testning.	Rekommenderad postexpositionsprofylax
I	Beröring eller matning av djur Slickning på oskadad hud Intakt hud i kontakt med sekret eller utsöndringar från ett djur eller människa med rabies	Ingen, såvida tillförlitlig fallhistorik finns tillgänglig.
II	Nafsande på oskyddad hud Mindre repor eller skrapsår utan blödning	Ge vaccin omgående b) Avsluta behandlingen om djuret förblir friskt under en observationsperiod på 10 dagarc) eller om tillförlitligt laboratorium som använder adekvata diagnostiseringsmetoder visar att djuret är negativt för rabies.
III	Enstaka eller flera transdermala bettd) eller skråmor, slickningar på skadad hud. Kontaminering av slemhinnor med saliv (t.ex. slickningar). Exponering för fladdermösse).	Rabiesvaccinet ges omedelbart och rabiesimmunglobulin, helst så snart som möjligt efter att postexpositionsprofylax har inletts. Rabiesimmunglobulin kan injiceras upp till 7 dagar efter administreringen av den första vaccindosen.  Avsluta behandlingen om djuret förblir friskt under en observationsperiod på 10 dagarc) eller om tillförlitligt laboratorium som använder adekvata diagnostiseringsmetoder visar att djuret är negativt för rabies.

^a) Exponering för gnagare, kaniner eller harar kräver inte rutinmässigt postexpositionsprofylax.

^b) Om en till synes frisk hund eller katt i eller från ett lågriskområde placeras under observation kan man avvakta med behandling.

^c) Denna observationstid gäller endast för hund och katt. Med undantag för utrotningshotade arter ska andra tama eller vilda djur som misstänks ha rabies avlivas på humant sätt och deras vävnad undersökas för närvaro av rabiesantigen med lämplig laboratorieteknik.

^d) Bett, särskilt på huvudet, halsen, i ansiktet, på händerna och genitalier utgör exponeringar av kategori III på grund av den rika innervationen i dessa områden.

^e) Postexpositionsprofylax ska övervägas efter kontakt mellan människa och fladdermus, såvida inte den exponerade personen kan utesluta bett eller rivsår eller exponering av slemhinna.

Vid postexpositionsprofylax för tidigare icke-vaccinerade personer ska vacciner administreras enligt tabell 3.

Tabell 3: Schema för postexpositionsimmunisering till tidigare ovaccinerade personer

	5 dosers Essen‑regim	4 dosers Zagreb‑regim	Förkortad Essen‑regim (4 doser)2
1:a dosen	Dag 0	Dag 0, 2 doser1	Dag 0
2:a dosen	Dag 3		Dag 3
3:e dosen	Dag 7	Dag 7	Dag 7
4:e dosen	Dag 14	Dag 21	Dag 14
5:e dosen	Dag 28

¹en injektion i höger och vänster deltamuskel eller vardera lår.

² denna förkortade Essen-regim kan användas som ett alternativ till friska immunkompetenta individer om de får sårbehandling och rabiesimmunoglobulin vid kategori III- såväl som vid kategori II-exponering och ett rabiesvaccin prekvalificerat av WHO.

Hos tidigare vaccinerade personer består postexpositionsprofylaxen av två doser som administreras dag 0 och 3. Rabiesimmunglobulin är inte indicerat i sådana fall.

Till personer med nedsatt immunförsvar vid kategori II- och III-exponering ska 5 doser ges i kombination med omfattande sårvård och lokal behandling med rabiesimmunglobulin, se tabell 4.

Tabell 4: Schema för postexpositionsimmunisering till immundefekta individer

	Essen-regim	Alternativ till Essen
1:a dosen	Dag 0	Dag 0, 2 doser1
2:a dosen	Dag 3	Dag 3
3:e dosen	Dag 7	Dag 7
4:e dosen	Dag 14	Dag 14
5:e dosen	Dag 28	Dag 28

¹Två vaccindoser kan ges dag 0, dvs. en engångsdos på 1,0 ml vaccin ska injiceras i höger deltamuskel och ytterligare en dos i vänster deltamuskel. På små barn ska en dos ges i den anterolaterala regionen på vardera lår. Detta skulle ge totalt 6 doser. 

Om möjligt bör rabiesvirus-neutraliserande antikroppssvaret mätas 2 till 4 veckor (helst på dag 14) efter vaccinationsstarten för att bedöma om ytterligare en vaccindos behövs. Immunsuppressiva medel bör inte administreras under postexpositionsbehandlingen om det inte är nödvändigt för behandlingen av andra tillstånd (se avsnitt Interaktioner).

Pediatrisk population

Dosen är densamma (1 ml) för pediatriska individer som för vuxna.

Administreringssätt 

Rabipur är enbart avsett för intramuskulär administration. För vuxna och barn ≥ 2 år ska vaccinet administreras i deltamuskeln. För barn under 2 år rekommenderas det anterolaterala området på låret.

För anvisningar om rekonstitution av vaccinet före administrering, se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Det är möjligt att ett skyddande immunsvar inte frambringas hos alla vaccinerade.

Patienter med akut sjukdom som behöver behandling ska inte vaccineras tidigare än 2 veckor efter tillfrisknande. Närvaro av mindre infektion bör inte leda till uppskjuten vaccination.

Överkänslighetsreaktioner

Rapporter om anafylaktiska reaktioner, inklusive anafylaktisk chock, har förekommit efter vaccination med Rabipur. Som för alla injicerbara vacciner ska lämplig medicinsk behandling och övervakning alltid finnas lätt tillgänglig i händelse av en sällsynt anafylaktisk reaktion efter administrering av vaccinet.

Rabipur innehåller hjälpämnet polygelin, rester av kycklingprotein (tex ovalbumin), humant serumalbumin och kan innehålla spår av antibiotika (se avsnitt 2). Vid fall då individer har utvecklat kliniska symtom på anafylaxi såsom generaliserad urtikaria, övre luftvägsödem (läppar, tunga, svalg, struphuvud, struplock), larynxspasm eller bronkospasm, hypotoni eller chock efter exponering för dessa substanser ska vaccinationen administreras enbart av personal med förmåga och utrustning att hantera anafylaktisk post-vaccinationsreaktion.

CNS-effekter

Encefalit och Guillain-Barrés syndrom har varit temporärt förknippade med användningen av Rabipur (se även avsnitt Biverkningar). Patientens risk att utveckla rabies måste övervägas noga före beslut om att avbryta immuniseringen.

Administreringsväg

Rabiesvaccin får inte ges som intragluteal injektion eller subkutant, då induktionen av ett adekvat immunsvar kan bli mindre tillförlitligt.

Oavsiktlig intravaskulär injektion kan leda till systemiska reaktioner, inklusive chock. Ska ej ges som intravaskulär injektion.

Ångestrelaterade reaktioner

Ångestrelaterade reaktioner, inklusive vasovagala reaktioner (synkope), hyperventilation eller stressrelaterade reaktioner kan inträffa i samband med vaccination som en psykogen respons på nålinjektionen (se avsnitt Biverkningar). Det är viktigt att rutiner finns på plats för att undvika skador orsakade av svimning.

Immunsuppressiva läkemedel kan störa utvecklingen av ett adekvat svar på rabiesvaccinet. Det rekommenderas därför att det serologiska svaret ska övervakas hos dessa patienter och att ytterligare doser ges om nödvändigt (se avsnitt Dosering). 

Vaccinet ska inte blandas i samma spruta som andra läkemedel. Om rabiesimmunglobulin ska ges samtidigt som Rabipur måste det administreras på ett annat anatomiskt ställe än det ställe där vaccinet administrerats.

Tillgänglig klinisk data stödjer samtidig administrering av Rabipur med inaktiverat Japansk encefalit (JE)-vaccin och konjugerat meningokockvaccin (MenACWY) till vuxna. Det finns endast begränsat med data i den pediatriska populationen.

Nästan samtliga vuxna individer uppnådde adekvat immunrespons (Rabies Viral Neutralizing Antibodies (RVNAs) ≥ 0,5 IU/ml) inom 7 dagar efter avslutad primärvaccination med 3 injektioner Rabipur vid samtidig administrering av inaktiverat JE-vaccin enligt regim med intramuskulärt preexpositionsprofylax i antingen standardintervall eller förkortat intervall. Efter dag 57 sågs en snabbare minskning av immunsvaret för rabies hos individer som vaccinerats med JE-vaccin enligt samtidig preexpositionsprofylax i förkortat intervall jämfört med samtidig preexpositionsprofylax i standardintervallet och standardvaccinering med enbart rabiespreexpositionsprofylax. Vid dag 366 var andelen individer med RVNA‑koncentrationer på ≥0,5 IU/ml 68 %, 76 % och 80 % i respektive vaccinerad grupp med rabies/JE förkortat intervall, rabies/JE standardintervall samt enbart rabies.

Samtliga vuxna individer fick adekvat immunrespons (RVNA ≥0,5 IU/ml) inom 28 dagar efter avslutad primärvaccinering med 3 doser Rabipur och samtidig administrering med konjugerat meningokockvaccin (MENACWY) intramuskulärt enligt rekommenderat standardintervall.

Vacciner som används samtidigt ska alltid administreras på separata injektionsställen och helst i kontralaterala extremiteter.

Inga fall av skador, som hänför sig till användningen av Rabipur under graviditet har observerats. 

Rabipur kan administreras till gravida kvinnor när postexpositionsprofylax är nödvändigt.

Vaccinet kan också användas vid preexpositionsprofylax under graviditet vid bedömningen att de förväntade fördelarna uppväger de potentiella riskerna för fostret.

Det är inte känt om Rabipur utsöndras i bröstmjölk men ingen risk för det ammade barnet har identifierats. Rabipur kan administreras till ammande kvinnor när postexpositionsprofylax är nödvändigt.

Vaccinet kan också användas vid preexpositionsprofylax till ammande kvinnor vid bedömningen att de förväntade fördelarna uppväger de potentiella riskerna för barnet.

Inga prekliniska reproduktions- eller utvecklingstoxicitetsstudier har utförts.

Vissa av de biverkningar som beskrivs i avsnitt Biverkningar kan påverka förmåga att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Anafylaktiska reaktioner inklusive anafylaktisk chock som är mycket sällsynta men kliniskt allvarliga och potentiellt dödliga systemiska allergiska reaktioner, kan inträffa efter Rabipur vaccination. Milda allergiska reaktioner mot Rabipur (dvs. överkänslighet), inklusive utslag (mycket vanligt) och urtikaria (vanligt) kan förekomma efter vaccination. Dessa reaktioner är vanligen lindriga och försvinner oftast inom ett par dagar. Mycket sällsynta fall har rapporterats med symptom på encefalit och Guillain-Barrés syndrom efter Rabipur-vaccination.

I kliniska prövningar var de vanligast rapporterade biverkningarna smärta på injektionsstället (30–85 %) eller induration på injektionsstället (15–35 %). De flesta reaktioner vid injektionsstället var inte allvarliga och försvann inom 24 till 48 timmar.

Biverkningstabell

Biverkningar som bedömts ha ett möjligt samband med vaccinationen har kategoriserats enligt frekvens.

Frekvenserna definieras enligt följande:

Mycket vanliga (≥1/10)

Vanliga (≥1/100, <1/10)

Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)

Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)

Mycket sällsynta (<1/10 000)

Inom varje frekvenskategori presenteras biverkningarna i ordning efter minskande allvarlighetsgrad.

Utöver rapporter från kliniska prövningar har frivilliga biverkningsrapporter för Rabipur som tagits emot från hela världen efter marknadsintroduktion inkluderats i listan. Då dessa biverkningar har rapporterats frivilligt från en population av okänd storlek, kan ett estimat på frekvensen inte ges. Därför har dessa biverkningar valts att inkluderas på grund av deras svårighetsgrad, rapporteringsfrekvens, orsakssamband med Rabipur eller en kombination av dessa faktorer.

Tabell 5: Biverkningar rapporterade i kliniska prövningar och efter marknadsintroduktion

Organsystemklass	Frekvens	Biverkningar
Blodet och lymfsystemet	Vanliga	Lymfadenopati
Immunsystemet	Sällsynta	Överkänslighet
	Mycket sällsynta	Anafylaxi inklusive anafylaktisk chock*
Metabolism och nutrition	Vanliga	Minskad aptit
Centrala och perifera nervsystemet	Mycket vanliga	Huvudvärk, yrsel
	Sällsynta	Parestesi
	Mycket sällsynta	Encefalit*, Guillain-Barrés syndrom*, presynkope*, synkope*, svindel*
Magtarmkanalen	Vanliga	Illamående, kräkningar, diarré, buksmärta/obehag
Hud och subkutan vävnad	Mycket vanliga	Hudutslag
	Vanliga	Urtikaria
	Sällsynta	Hyperhidros (svettningar)
	Mycket sällsynta	Angiödem*
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Vanliga	Myalgi, artralgi
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Mycket vanliga	Reaktioner vid injektionsstället, malaise, trötthet, asteni, feber
	Sällsynta	Frossa

*Ytterligare biverkningar från spontanrapportering

När postexpositionsprofylax för rabies har påbörjats får det inte avbrytas eller seponeras på grund av lokala eller lindriga systemiska biverkningar av rabiesvaccinet.

Pediatrisk population

Frekvens, typ och svårighetsgrad av biverkningar hos barn förväntas vara densamma som för vuxna.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Inga symtom efter överdosering är kända.

Verkningsmekanism

Rabipur inducerar stimulering av lymfocyter och antikroppsutsöndrande plasmocyter vilket resulterar i produktion av RVNA.

Klinisk effekt och säkerhet

Preexpositionsprofylax 

I kliniska studier med tidigare icke-immuniserade individer uppnådde nästan alla individer ett adekvat immunsvar (RVNA ≥ 0,5 IE/ml) 3 till 4 veckor efter avslutad primär immunisering med tre injektioner av Rabipur, givna enligt det rekommenderade schemat via intramuskulär injektion. 

Kliniska studier har visat kvarstående adekvat immunsvar (RVNA ≥ 0,5 IE/ml) i upp till 2 år efter primärimmunisering med Rabipur utan boosterdoser. Allteftersom antikroppskoncentrationerna långsamt minskar kan det vara nödvändigt att ge boosterdoser för att bibehålla antikroppsnivåer över 0,5 IE/ml.

Tidpunkt för boosterdos efter primärvaccination med förkortat intervall eller vid samtidigt annan vaccinering har inte fastställts. På grund av snabbare minskning av immunsvaret jämfört med standardregim kan ett kortare intervall mellan primärvaccination och boosterdos behövas jämfört med konventionell vaccinationsregim (se avsnitt Dosering).

I en klinisk studie har en boosterdos med Rabipur som administrerades 1 år efter den primära immuniseringen resulterat i en 10-faldig ökning, eller högre, av den geometriska genomsnittstitern (Geometric Mean Concentration GMC) till dag 30. Det har också visats att individer som tidigare blivit immuniserade med Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) utvecklade ett snabbt anamnestiskt svar när de fick boosterdos med Rabipur.

Postexpositionsprofylax

I kliniska studier framkallade Rabipur neutraliserande antikroppar (≥ 0,5 IE/ml) hos nästan samtliga individer till dag 14 eller dag 30 när det administrerades enligt 5‑dosschemat (dag 0, 3, 7, 14, 28: 1,0 ml vardera, intramuskulärt), Essen-regim eller 4 doser (dag 0 [2 doser], 7, 21; 1,0 ml vardera, intramuskulärt) Zagreb-regim.

Samtidig administrering av humant rabiesimmunglobulin (HRIG) med den första dosen av rabiesvaccin orsakade en lätt minskning av GMC (Essen-regim). Detta bedömdes dock inte vara kliniskt relevant.

Ej relevant

Prekliniska data inkluderande studier för engångsdosering, upprepad dosering och lokal tolerans visade inga oväntade resultat och ingen toxicitet i målorgan. Inga genotoxicitets-, karcinogenicitets- och reproduktionstoxicitetsstudier har utförts.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Efter beredning innehåller 1 injektionsflaska (1,0 ml):

Rabiesvirus* (inaktiverat, stam Flury LEP)……………………… ≥2,5 IE

* producerat i renade celler från kycklingembryon (PCEC)

Detta vaccin innehåller rester av kycklingprotein (t.ex. ovalbumin), humant serumalbumin, och kan innehålla spår av neomycin, klortetracyklin och amfotericin B. Se avsnitt Varningar och försiktighet.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Innehåll.

Förteckning över hjälpämnen

Pulver:

Trometamol 

Natriumklorid 

Dinatriumedetat 

Kalium-L-glutamat

Polygelin 

Sackaros

Vätska: 

Vatten för injektionsvätskor

Då blandbarhetsstudier saknas får Rabipur inte blandas med andra läkemedel i samma spruta.

Hållbarhet

4 år

Efter rekonstitution ska vaccinet användas omedelbart.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C - 8 °C). Får ej frysas.

Förvara injektionsflaska och spruta i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Förvaringsanvisningar efter rekonstitution av vaccinet, se avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Vaccinet får inte användas efter det utgångsdatum som anges på förpackningen och behållaren.

Särskilda anvisningar för destruktion

Instruktion för användning av Rabipur förfylld spruta för engångsbruk:

Förfylld spruta

Steg 1: Håll sprutan (E) i ena handen med locket riktat uppåt. Var noga med att hålla sprutan i det vita räfflade sprutspetsfästet (D).
Steg 2: Ta tag i locket (A) med den andra handen och vicka det bestämt framåt och bakåt för att bryta av dess anslutning till sprutspetsfästet (D). Locket får inte vridas eller skruvas.
Steg 3: Lyft uppåt för att avlägsna locket (A) och dess anslutna grå sprutspetsskydd (B). Var noga med att inte vidröra den sterila sprutspetsen (C).

Montering av nål (dessa anvisningar gäller båda tillhandahållna nålarna):

Steg 1: Vrid för att lossa locket (H) från en av de två identiska nålarna. Den här nålen kommer att användas för rekonstitution. Ta inte bort plastskyddet (G).
Steg 2: Håll sprutan (E) i ett stadigt grepp med ena handen på det vita räfflade sprutspetsfästet (D). För in nålen (F) med den andra handen och vrid medurs tills den låses på plats. Så snart nålen sitter fast avlägsnar du dess plastskydd (G). Sprutan (E) är nu klar för användning.

Instruktion för rekonstitution av Rabipur med hjälp av den förfyllda sprutan:

Vaccinet ska inspekteras visuellt både före och efter rekonstitutionen för eventuella främmande partiklar och/eller förändring av utseendet. Vaccinet får inte användas om utseendet har förändrats på något sätt.

Det rekonstituerade vaccinet är klar till något opaliserande och färglöst till lite rosa.

Pulvret till lösningen skall rekonstitueras med den medföljande vätskan och omskakas försiktigt före injektion. Det rekonstituerade vaccinet ska användas omedelbart.

Under tillverkningen försluts injektionsflaskan under vakuum. För att förebygga problem att dra upp det färdigberedda vaccinet från injektionsflaskan efter rekonstitution, rekommenderas att sprutan skruvas loss från nålen så att undertrycket avlägsnas. Därefter går det lätt att dra upp vaccinet från injektionsflaskan. Det rekommenderas inte att framkalla övertryck, då övertryck kan ge problem att dra upp den rätta mängd av vaccinet.

Nålens längd kommer inte att nå injektionsflaskans botten. Vänd därför på injektionsflaskan och dra tillbaka nålen nära proppen, på så sätt kan hela volymen av vaccinlösningen dras upp ur injektionsflaskan.

Efter slutförd rekonstitution av vaccinet ska locket avlägsnas från den andra nålen (på det sätt som förklaras i steg 1 för nålarna) och nålen som används för rekonstitution ersättas med den andra nålen som används för administrering. Använd inte samma nål för rekonstitution som för administrering.

Överblivet vaccin och avfall skall omhändertas i enlighet med lokala föreskrifter.

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning, i förfylld spruta.

Pulvret är vitt.

Vätskan är klar och färglös.