Kardiellt betingade ödem. Lever­cirrhos med ascites. Hyper­toni där kalium­brist kan förväntas.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna, tiazider, samt närstående sulfonamider eller mot något hjälpämne.

Hyperkalemi (S-kalium >5,5 mmol/l). Samtidig tillförsel av annat kaliumsparande medel eller kaliumsupplement. Anuri, akut njur­insufficiens och svår tilltagande försämring av njurfunktionen, se under Varningar och försiktighet. Starkt nedsatt leverfunktion. Manifest gikt.

Kardiellt betingade ödem: Initialt ges 1 tablett AMILOFERM dagligen. Vid behov kan dosen ökas, men mer än 2 tabletter AMILOFERM per dag bör inte ges. Den optimala dosen bestäms av det diuretiska svaret samt serum­kalium­nivån. Så snart diuresen har kommit igång bör dos­minskning prövas för underhålls­behandling, vilken kan ske inter­mittent.

Levercirrhos med ascites: Initial­dosen bör hållas låg (1 tablett AMILOFERM dagligen). Vid behov kan dosen gradvis ökas tills effektiv diures uppnåtts. Dosen bör inte över­skrida 2 tabletter AMILOFERM per dag. Underhålls­dosen kan vara lägre än den dos som erfordras för att initiera diuresen. Dos­minskning bör därför prövas så snart patientens vikt har stabiliserats. Successiv vikt­minskning är speciellt önskvärt hos cirrhotiska patienter för att minska eventuella biverkningar förenade med diuretika­terapi.

Hypertoni: 1 tablett AMILOFERM MITE dagligen. Vid otillräcklig effekt kan dosen höjas till 1 tablett AMILOFERM (2 tabletter AMILOFERM MITE) dagligen. Lägsta möjliga underhålls­dos bör efter­strävas.

I kombination med andra blodtryckssänkande medel måste doseringen av dessa reduceras för att undvika ett alltför kraftigt blodtrycksfall.

Behandlingskontroll: Serumelektrolyter och njur­funktion ska kontrolleras regel­bundet och tecken på lever­påverkan upp­märksammas.

Vid nedsatt njurfunktion bör serumkalium och serumkreatinin regel­bundet kontrolleras, då risk för hyperkalemi kan föreligga.

Vid tillstånd där risk för hyperkalemi kan före­ligga, såsom nedsatt njurfunktion och respiratorisk eller metabolisk acidos t ex vid diabetes. Hos patienter med förhöjt S-kreatinin (>130 mikromol/l) eller S-urea (>10 mmol/l), kontrolleras serumelektrolyter och njur­funktion ofta och nog­grant. Vid nedsatt leverfunktion eller progredierande leversjukdom, eftersom mindre förändringar i vätske- och elektrolyt­balansen kan utlösa koma. Risken för exacerbation eller aktivering av SLE bör beaktas.

Svårt sjuka patienter som undergår kraftig diures bör stå under nog­grann observation beträffande tecken på hyper­kalemi. Några dödsfall har rapporterats. Om hyperkalemi inträffar ska AMILOFERM utsättas. Det bör observeras, att hyper­kalemi inte alltid är förenat med onormalt EKG.

Den kaliumsparande effekten kan vara speciellt viktig för digitaliserade pa­tienter, hos vilka kalium­förlust kan utlösa digitalis­intoxikation med potentiell risk för allvarliga hjärt­arytmier.

AMILOFERM och AMILOFERM MITE bör inte ges till barn, eftersom klinisk erfaren­het saknas.

Icke-melanom hudcancer

En ökad risk för icke-melanom hudcancer (NMSC) [basalcellscancer (BCC) och skivepitelcancer (SCC)] vid exponering för ökande kumulativ dos av hydroklorotiazid (HCTZ) har setts i två epidemiologiska studier som baserats på det danska nationella cancerregistret. Fotosensibiliserande effekter av HCTZ kan fungera som en möjlig mekanism för NMSC.

Patienter som tar HCTZ ska informeras om risken för NMSC och rådas att regelbundet kontrollera om nya lesioner uppkommit på huden, och genast rapportera alla misstänkta hudlesioner. Patienter bör rekommenderas möjliga förebyggande åtgärder såsom begränsad exponering för solljus och UV-strålar och, vid exponering, tillräckligt skydd för att minimera risken för hudcancer. Misstänkta hudlesioner ska genast undersökas och undersökning ska eventuellt inbegripa histologiska undersökningar av biopsier. Användningen av HCTZ kan också behövas övervägas på nytt för patienter som tidigare drabbats av NMSC (se även avsnitt Biverkningar).

Choroidal effusion, akut myopi och sekundärt trångvinkelglaukom:

Sulfonamid- eller sulfonamidderivat-läkemedel kan orsaka en idiosynkratisk reaktion som resulterar i choroidal effusion med synfältsdefekt, övergående myopi och akut trångvinkelglaukom. Symtomen inkluderar akut uppkomst av försämrad synskärpa eller ögonsmärta och uppträder vanligen inom timmar till veckor efter behandlingsstart. Obehandlat akut trångvinkelglaukom kan leda till permanent synnedsättning. Den primära åtgärden är att avsluta läkemedelsbehandlingen så fort som möjligt. Snabb medicinsk eller kirurgisk behandling kan behöva övervägas om det intraokulära trycket förblir okontrollerat. Riskfaktorer för utveckling av akut trångvinkelglaukom kan inkludera tidigare sulfonamid- eller penicillinallergi.

Tabletten innehåller laktos

Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos­-­galaktosmalabsorption.

Följande kombinationer med AMILOFERM och AMILOFERM MITE bör undvikas:

Kalium: Risk för hyperkalemi.

Följande kombinationer med AMILOFERM och AMILOFERM MITE kan kräva dosanpassning:

Digitalisglykosider: Inducerad hypokalemi kan förstärka digitalis­effekten (intoxikations­risk).

Icke-steroida antiinflammatoriska/anti­reumatiska medel, NSAID: Anti­flogistika av NSAID-typ (indometacin, propionsyra­derivat) har visats kunna mot­verka den diuretiska effekten av furosemid respektive bumetanid, möjligen via hämning av prostaglandin­syntesen. De kan även motverka den anti­hypertensiva effekten av tiazider. Denna inter­aktion tycks inte förekomma med sulindak. I en studie med diklofenak och i en annan med aceklofenak och bendo­flumetazid har ingen sådan interaktion kunnat påvisas.

Kolestyramin och kolestipol: I en studie på 6 friska män minskade ­­24-timmars utsöndringen av hydroklortiazid med 85% efter administrering av kolestyr­amin och med 43% efter samtidig administrering av kolestipol. Medlen bör ges med flera timmars mellan­rum.

Litium: Tiazider minskar njurutsöndringen av litium vilket kan medföra stigande plasma­halt vid oförändrad litium­dosering.

Sotalol: Hypokalemi vid tiazidterapi anses öka risken för sotalol­utlöst arytmi (synkope, förlängd QT).

Risken för hyperkalemi kan öka när amilorid ges samtidigt med en ACE-­hämmare (speciellt hos patienter med njur­insufficiens).

Vid samtidig behandling med kortiko­steroider eller ACTH kan hypo­kalemi uppstå.

Samtidigt intag av alkohol, barbiturater eller narkos­medel kan förvärra hypotension.

Hydroklortiazid kan minska det arteriella svaret på epinefrin, men inte tillräckligt för att utesluta pressor­effekt.

Tiazider kan försämra glukostoleransen, varför dos­anpassning av diabetes­medel inklusive insulin kan krävas.

Hydroklortiazid: Erfarenheten av hydroklortiazidanvändande under graviditet är begränsad framför allt under första trimestern. Data från djurstudier är otillräckliga. Hydroklortiazid passerar placentan. Med tanke på den farmakologiska verkningsmekanismen för hydroklortiazid kan det vid användandet under andra och tredje trimestern störa den fetoplacentär perfusionen och orsaka fetala och neonatala effekter såsom ikterus, elektrolytrubbningar och trombocytopeni.

Hydroklortiazid ska inte användas vid graviditetsödem, graviditetshypertoni eller havandeskapsförgiftning på grund av risken för minskad plasmavolym och försämrad placentagenomblödning utan att sjukdomsförloppet påverkas positivt.

AMILOFERM eller AMILOFERM MITE ska inte användas vid essentiell hypertoni hos gravida förutom vid sällsynta situationer då ingen annan behandling finns att tillgå.

Amilorid: Uppgift saknas om amilorid passerar över i modersmjölk.

Hydroklortiazid: Hydroklortiazid utsöndras i små mängder i bröstmjölk. Tiazider som ges i höga doser och orsakar kraftig diures kan hämma mjölkproduktionen.

Användning av AMILOFERM eller AMILOFERM MITE under amning rekommenderas inte. Om AMILOFERM eller AMILOFERM MITE används under amning ska lägsta möjliga dos eftersträvas.

Biverkningar såsom yrsel och trötthet kan förekomma. Under dessa förhållanden kan reaktions­förmågan och omdömes­förmågan minska och detta bör observeras t ex vid bil­körning och precisions­betonat arbete.

Vanligast förekommande är huvudvärk (ca 8%) samt illamående/aptit­löshet, svag­het, hud­utslag och yrsel (samtliga ca 3%).

Laboratorievärden: Förhöjda serumkaliumvärden.

Biverkningarna som rapporterats överens­stämmer i stort sett med vad som rapporterats för de båda ingående komponenterna amilorid och hydro­klortiazid. De är ofta betingade av diuresen eller hänger samman med grund­sjukdomen.

Beskrivning av utvalda biverkningar

Icke-melanom hudcancer: Baserat på tillgängliga uppgifter från epidemiologiska studier har ett kumulativt dosberoende samband setts mellan HCTZ och NMSC (se även avsnitt Varningar och försiktighet och Farmakodynamik).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Hydroklortiazid:

Toxicitet: Begränsad erfarenhet av överdosering. 25-50 mg till småbarn (2-3 år) samt 1 g till vuxen gav lindrig intoxikation.

Symtom: Vätske- och elektrolytrubbningar, törst, dehydrering, metabolisk alkalos. Initialt polyuri, vid stora vätskeförluster oliguri, anuri. Sekundärt till vätske- och elektrolytförlusterna huvudvärk, förvirring, yrsel, parestesier, muskelsvaghet, ev. kramper och koma, ortostatisk hypotension, synkope, EKG-förändringar, arytmier. Illamående, kräkningar, buksmärtor.

Behandling: Om befogat ventrikeltömning, kol. Rehydrering, justering av elektrolyt- och syrabasbalans. Eventuellt peritonealdialys för korrektion av vätske- och elektrolytbalans. Vid blodtrycksfall som inte svarar på dessa åtgärder eventuellt noradrenalin eller dopamin intravenöst. Kontinuerlig EKG-övervakning vid kraftig dehydrering/elektrolytrubbning. Övrig symtomatisk behandling.

Amilorid:

Toxicitet: 150 mg till vuxen gav inga symtom.

Symtom: Yrsel, förvirring, dåsighet, elektrolytrubbningar (framför allt hyperkalemi), acidos, blodtrycksfall, gastrointestinala besvär.

Behandling: Om befogat ventrikeltömning, kol. Kontroll och justering av elektrolyt- och syrabasbalans. Övrig symtomatisk behandling.

AMILOFERM är ett diuretikum och blodtryckssänkande medel, som förenar den natriuretiska effekten hos hydroklortiazid med den kalium­sparande egenskapen hos amilorid. AMILOFERM MITE innehåller halva mängden aktiva beståndsdelar jämfört med AMILOFERM. I övrigt är egenskaper­na oförändrade. Den milda diuretiska och antihypertensiva effekten hos amilorid är additiv till den natriuretiska, diuretiska och anti­hypertensiva verkan hos hydroklortiazid. Samtidigt reduceras kaliumförlusten och sannolik­heten för en rubbning i syrabasjämvikten, såsom metabolisk alkalos, minskar.

AMILOFERM bibehåller vanligen serumkalium på en normal nivå med minimal risk för hyper­kalemi. Enstaka patienter utvecklar dock hypo­kalemi, varför serum­kalium bör följas. Även hyperkalemi har observerats i enstaka fall. Den ökade urin­utsöndringen av magnesium, förorsakad av tiazider och loop-­diuretika, minskar vid samtidig tillförsel av amilorid.

AMILOFERM verkar vanligen inom 1-2 timmar. Den diuretiska och natriu­retiska effekten är maximal efter ca 4 timmar. Den effektiva diuretiska effekten kvarstår ca 12 timmar. En märk­bar aktivitet kan dock påvisas i ungefär 1 dygn.

AMILOFERM kan potentiera effekten av andra blod­trycks­sänkande medel, såsom beta­receptor­blockerare, varför dos­justering av dessa kan bli nödvändig.

Icke-melanom hudcancer: Baserat på tillgängliga uppgifter från epidemiologiska studier har ett kumulativt dosberoende samband setts mellan HCTZ och NMSC. I en studie ingick en population som bestod av 71 533 fall av BCC och 8 629 fall av SCC matchade mot 1 430 833 respektive 172 462 populationskontroller. Hög användning av HCTZ (≥ 50 000 mg kumulativt) associerades med en justerad oddskvot på 1,29 (95 % KI: 1,23–1,35) för BCC och 3,98 (95 % KI: 3,68–4,31) för SCC. Ett tydligt kumulativt dos-responssamband sågs för både BCC och SCC. En annan studie visade på ett möjligt samband mellan läppcancer (SCC) och exponering för HCTZ: 633 fall av läppcancer matchades med 63 067 populationskontroller, med hjälp av en riskinställd provtagningsstrategi. Ett kumulativt dos-responsförhållande påvisades med en justerad oddskvot på 2,1 (95 % KI: 1,7-2,6) som steg till en oddskvot på 3,9 (3,0-4,9) för hög användning (~25 000 mg) och en oddskvot på 7,7 (5,7-10,5) för den högsta kumulativa dosen (~100 000 mg) (se även avsnitt Varningar och försiktighet).

Hydroklortiazid: Biologiska tillgängligheten av hydroklor­tiazid är 60-80%. Samtidigt intag av föda ökar absorptionen något (ca 15%). Till­gänglig­heten synes kunna för­sämras vid uttalade ödem i samband med hjärt­insufficiens. Diuresen startar inom 2 timmar efter tillförsel, når sitt maximum efter ca 4 timmar och varar i 6-12 timmar. Halverings­tiden i plasma är i genom­snitt 10 timmar (5,6-14,8 timmar) hos patienter med normal njur­funktion och förlängs hos patienter med nedsatt njurfunktion. Hydroklortiazid metaboliseras inte. Utsöndringen sker huvudsakligen via njurarna. 65-72% utsöndras i urinen inom 2 dygn.

Amilorid: Absorptionen av amilorid är i genomsnitt ca 50%. Absorptionen minskar vid samtidigt intag av föda. Diuresen startar vanligen inom 2 timmar efter tillförsel. Effekten på elektrolyt­utsöndringen är som störst efter 6-10 timmar och varar ca 1 dygn. Fler­talet patienter svarar under första behandlings­dagen. Emellertid kan det dröja flera dagar in­nan maximal terapeutisk effekt uppnås. Amilorid binds inte i nämnvärd grad till plasma­proteiner. Den sken­bara distributions­volymen är ca 350 liter per 1,73 m² kropps­yta. Halverings­tiden i plasma är 6-10 timmar. Amilorid utsöndras oförändrat i urinen.

AMILOFERM: 1 tablett innehåller: Amiloridhydroklorid 5 mg, hydroklor­tiazid 50 mg, laktosmonohydrat 92,4 mg, majs­stärkelse, mikro­kristallin cellu­losa, natrium­stärkelse­glykolat, talk, kolloidal vatten­fri kiseldioxid, magnesium­stearat, färgämnen (gul järn­oxid E 172, röd järn­oxid

E 172).

AMILOFERM MITE: 1 tablett innehåller: Amiloridhydroklorid 2,5 mg, hydroklor­tiazid 25 mg, laktosmonohydrat 46,2 mg, majsstärkelse, mikro­kristallin cellu­losa, natriumstärkelseglykolat, talk, kolloidal vattenfri kisel­dioxid, magnesium­stearat, färg­ämnen (gul järn­oxid E 172, röd järn­oxid ­­­­­

E 172).

5 år.