Hypertoni. Palpitationsbesvär utan organisk hjärtsjukdom.

• Kardiogen chock.

• Sjuk sinusknuta

• (såvida det inte finns en permanent pacemaker). 

• AV-block av grad II och III.

• Patienter med instabil icke kompenserad hjärtsvikt (lungödem, hypoperfusion eller hypotension), och patienter med kontinuerlig eller intermittent inotrop terapi med beta- receptoragonism.

• Symtomgivande bradykardi eller hypotension. Metoprolol ska inte ges till patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt med hjärtfrekvens <45 slag/minut, P-Q intervall >0,24 sekunder eller systoliskt blodtryck <100 mm Hg.

• Vid hjärtsvikt ska patienter med ett upprepat liggande systoliskt blodtryck under 100 mm Hg omvärderas innan behandling initieras.

• Svår perifer kärlsjukdom med gangränhot.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen, andra beta-blockerare eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Metoprolol 1A Farma Retard ges en gång per dygn, företrädesvis på morgonen. För att minska variabiliteten bör dosintag ske på ett standardiserat sätt i förhållande till måltid.

Depottabletterna skall sväljas tillsammans med minst ett halvt glas vätska.

Depottabletterna får inte tuggas eller krossas.

Depottabletterna på 100 mg och 200 mg skall sväljas hela.

Depottabletterna på 50 mg är delbara.

Dosen bör anpassas individuellt och justeras så att bradykardi undviks. Följande gäller som riktlinjer:

Hypertoni

50-100 mg en gång dagligen. Om 100 mg ej ger önskad effekt, kan dosen kombineras med andra blodtryckssänkande medel, i första hand diuretika eller kalciumantagonister av dihydropyridintyp, eller ökas.

Palpitationsbesvär utan organisk hjärtsjukdom

100 mg en gång dagligen. Vid behov kan dosen ökas.

Nedsatt njurfunktion

Eliminationshastigheten påverkas i ringa grad av njurfunktionen och dosjustering behövs därför ej vid nedsatt njurfunktion.

Nedsatt leverfunktion

Vanligtvis kan Metoprolol 1A Farma Retard ges i samma dos till patienter med levercirros som till patienter med normal leverfunktion. Endast vid tecken på mycket gravt nedsatt leverfunktion (t.ex. shunt-opererade patienter) bör en reduktion av dosen övervägas.

Äldre

Dosökning ska ske med försiktighet.

Pediatrisk population

Erfarenheten vid behandling av barn med Metoprolol 1A Farma Retard är begränsad.

Intravenös administrering av verapamil ska inte ges till patienter som behandlas med beta-blockerare.

Metoprolol kan förvärra symtomen vid perifer kärlsjukdom t.ex. Claudicatio intermittens. Gravt nedsatt njurfunktion. Svåra, akuta sjukdomstillstånd med metabolisk acidos. Kombinationsbehandling med digitalis.

Hos patienter med Prinzmetals angina kan antalet och omfattningen av angina-anfall öka, vilket beror på alfa-receptormedierad sammandragning av kranskärlen. Icke selektiva beta-blockerare skall därför inte användas för dessa patienter. Beta₁-selektiva receptorblockerare skall användas med försiktighet.

Vid bronkialastma eller andra kroniskt obstruktiva lungsjukdomar skall adekvat bronkodilaterande terapi ges samtidigt. Eventuellt kan dosen av beta₂-stimulerare behöva ökas.

Behandling med metoprolol kan påverka kolhydratmetabolismen eller dölja hypoglykemi, men risken är mindre än med icke selektiva beta-receptorblockare.

I enstaka fall kan en befintlig måttlig störning i AV-överledningstid förvärras (eventuellt ledande till AV-block).

Behandling med beta-blockerare kan försvåra behandlingen av en anafylaktisk reaktion. Adrenalinbehandling i normaldos ger ej alltid förväntad terapeutisk effekt. Om metoprolol ges till patient med feokromocytom bör man överväga behandling med alfa-blockerare.

Användning vid instabil ej kompenserad hjärtsvikt är kontraindicerad (se avsnitt Kontraindikationer).

Plötsligt utsättande av beta-blockad, framför allt hos högriskpatienter, kan vara riskabelt och förvärra kronisk hjärtsvikt samt öka risken för hjärtinfarkt och plötslig död. Eventuellt utsättande av metoprolol bör därför om möjligt ske successivt under minst två veckor, då dosen halveras stegvis, till slutdosen då en tablett à 25 mg minskas till en halv tablett. Slutdosen bör ges i minst fyra dagar innan den utsätts helt. Om symtom inträffar rekommenderas ett långsammare utsättande.

Inför ett kirurgiskt ingrepp ska narkosläkaren informeras om att patienten står på metoprolol. Det rekommenderas inte att sätta ut beta-blockerarbehandling hos patienter som genomgår kirurgi. Akut insättning av metoprolol i hög dos hos patienter som genomgår icke-kardiell kirurgi ska undvikas eftersom det har satts i samband med bradykardi, hypotoni och stroke inklusive dödsfall hos patienter med kardiovaskulära riskfaktorer. Om Metoprolol 1A Farma Retard skall utsättas inför ett kirurgiskt ingrepp, bör detta vara genomfört minst 48 timmar före ingreppet utom i särskilda fall, t ex tyreotoxikos och feokromocytom.

Betablockerare kan maskera symtom på tyreotoxikos.

Metoprolol är ett CYP2D6-substrat. Läkemedel som hämmar CYP2D6 kan påverka plasmakoncentrationen av metoprolol. Exempel på hämmare av CYP2D6 är kinidin, terbinafin, paroxetin, fluoxetin, sertralin, celecoxib, propafenon, och difenhydramin. Vid insättande av dessa läkemedel hos patienter som behandlas med metoprolol kan dosen metoprolol behöva sänkas.

Följande kombinationer med metoprolol bör undvikas

Barbitursyraderivat

Barbiturater (undersökt för pentobarbital) inducerar metabolismen av metoprolol genom enzyminduktion.

Propafenon 

När propafenon insattes på fyra patienter, som redan behandlades med metoprolol, steg plasmakoncentrationerna av metoprolol 2-5-faldigt och två patienter fick typiska metoprololbiverkningar. Interaktionen bekräftades i försök på åtta friska försökspersoner. Interaktionen beror sannolikt på att propafenon, likt kinidin, hämmar metabolismen av metoprolol via cytokrom P450 2D6. Kombinationen torde vara svårhanterlig eftersom propafenon dessutom har betareceptorblockerande egenskaper.

Verapamil 

I kombination med beta-receptorblockerare (har beskrivits för atenolol, propranolol och pindolol) kan verapamil framkalla bradykardi och blodtrycksfall. Verapamil och beta-blockerare har additiva hämmande effekter på AV-överledning och sinusknutefunktion.

Följande kombinationer med metoprolol kan kräva dosanpassning

Amiodaron

En fallrapport talar för att patienter behandlade med amiodaron kan få uttalad sinusbradykardi när de samtidigt behandlas med metoprolol. Amiodaron har en extremt lång halveringstid (ca 50 dagar) vilket innebär att interaktioner kan inträffa lång tid efter utsättning av preparatet.

Klass I-antiarytmika

Klass I-antiarytmika och beta-receptorblockerande medel har additiva negativt inotropa effekter vilket kan resultera i allvarliga hemodynamiska biverkningar hos patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion. Kombinationen bör även undvikas vid ”sick sinus syndrom” och patologisk AV-ledning. Interaktionen är bäst dokumenterad för disopyramid.

Icke steroida antiinflammatoriska/antireumatiska medel (NSAID)

Antiflogistika av NSAID-typ motverkar den antihypertensiva effekten av beta-receptorblockerande medel. Det är främst indometacin som har studerats. Denna interaktion tycks inte förekomma med sulindak. I en studie avseende diklofenak har ingen sådan interaktion kunnat påvisas.

Difenhydramin

Difenhydramin minskar (2,5 gånger) clearance av metoprolol till alfa- hydroximetoprolol hos snabba hydroxylerare via CYP 2 D6. Samtidigt förstärks metoprolols effekter.

Digitalisglykosider

Digitalisglykisoder i förbindelse med beta-receptorblockerare, kan öka den atrioventrikulära överledningstiden och inducera bradykardi.

Diltiazem

Diltiazem och beta-receptorblockerare har additiva hämmande effekter på AV-överledning och sinusknutefunktion. Uttalad bradykardi har observerats (kasuistiker) vid kombinationsbehandling med diltiazem.

Epinefrin

Ett tiotal rapporter finns om uttalad hypertension och bradykardi hos patienter behandlade med icke-selektiva beta-receptorblockerare (bl a pindolol och propranolol) som tillförts epinefrin (adrenalin). Dessa kliniska observationer har bekräftats i studier på friska försökspersoner. Det har även föreslagits att epinefrin som tillsats till lokalanestetika kan utlösa dessa reaktioner vid intravasal administrering. Risken torde vara avsevärt mindre med kardioselektiva beta-receptorblockerare.

Fenylpropanolamin

Fenylpropanolamin (norefedrin) i engångsdoser på 50 mg kan öka det diastoliska blodtrycket till patologiska värden hos friska försökspersoner. Propranolol motverkar i allmänhet den av fenylpropanolamin utlösta blodtrycksstegringen. Beta-receptorblockerare kan emellertid utlösa paradoxala hypertensiva reaktioner hos patienter som tar stora doser fenylpropanolamin. Hypertensiva kriser under behandling med enbart fenylpropanolamin har beskrivits i ett par fall.

Kinidin

Kinidin hämmar metabolismen av metoprolol hos sk snabba hydroxylerare (drygt 90% i Sverige) med kraftigt stegrade plasmahalter och ökad beta-blockad som följd. Motsvarande interaktion torde kunna förekomma med andra beta-blockerare som metaboliseras av samma enzym (cytokrom P450 2 D6).

Klonidin

Den hypertensiva reaktionen vid plötslig utsättning av klonidin kan förstärkas av beta- blockerare. Om samtidig behandling med klonidin ska avslutas ska beta-blockeraren sättas ut flera dagar före klonidin.

Rifampicin

Rifampicin kan inducera metabolismen av metoprolol med sänkta plasmahalter som följd.

Patienter som behandlas samtidigt

med metoprolol och andra beta-receptorblockerare (t.ex. ögondroppar) eller MAO-hämmare bör hållas under noggrann uppsikt. Inhalationsanestetika förstärker den kardiodepressiva effekten hos patienter, som behandlas med

beta-receptorblockerare. Dosen av perorala antidiabetika kan behöva justeras för patienter som får beta-blockerare. Plasmakoncentrationen av metoprolol kan stiga vid samtidig administrering av cimetidin eller hydralazin.

Sfingosin-1-fosfatreceptormodulatorer

Behandling med sfingosin-1-fosfatreceptormodulatorer (t.ex. fingolimod) ska inte påbörjas hos patienter som får betablockerare. Samtidigt bruk av beta-receptorblockerare med andra läkemedel som är kända för att minska hjärtfrekvensen, såsom sfingosin-1-fosfatreceptormodulatorer kan resultera i additiva hjärtfrekvenssänkande effekter. Om behandling med fingolimod övervägs, bör råd från en kardiolog inhämtas.

Metoprolol ska ges under graviditet och amning endast om det är absolut nödvändigt. I allmänhet reducerar beta-receptorblockerare placentas perfusion vilket är associerad med tillväxthämning, intrauterin död, missfall och förtidig födsel. Därför rekommenderar man lämplig övervakning av gravida kvinnor som behandlas med metoprolol samt deras foster. Beta-receptorblockerare kan ge upphov till bradykardi hos fostret och det nyfödda barnet. Under sista trimestern och i samband med partus bör därför dessa preparat förskrivas med beaktande av ovanstående. Metoprolol bör gradvis utsättas 48-72 timmar före beräknad förlossning. Om detta inte är möjligt bör det nyfödda barnet övervakas under 48-72 timmar post partum för tecken och symtom på betablockad (t.ex. hjärt- och lungkomplikationer).

Metoprolol koncentreras i bröstmjölk i en mängd som ungefär motsvarar tre gånger den som funnits i moderns plasma. Risken för skadliga reaktioner på det ammande barnet synes vara låg vid intag av terapeutiska doser av läkemedlet. Det ammade barnet bör dock observeras angående tecken på betablockad.

Metoprolols effekter på människans fertilitet har inte studerats.

Metoprololtartrat påverkade spermatogenesen hos hanråttor vid terapeutiska doser, men hade i fertilitetsstudier på djur, där mycket högre doser användes, ingen effekt på konceptionsfrekvensen.

Då yrsel och trötthet kan förekomma vid behandlingen med metoprolol bör detta beaktas när skärpt uppmärksamhet krävs t.ex. vid bilkörning eller användning av maskiner.

Biverkningar förekommer hos ca 10% av patienterna och är oftast dosrelaterade.

Utvärderingen av biverkningarna baseras på följande frekvenser:

• Mycket vanliga (≥ 1/10)

• Vanliga (≥ 1/100, < 1/10)

• Mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100)

• Sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000)

• Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Blodet och lymfsystemet Sällsynta:	Trombocytopeni
Metabolism och nutrition Mindre vanliga:	Viktökning
Psykiska störningar Mindre vanliga: Sällsynta: Ingen känd frekvens:	Depression, mardrömmar, sömnstörningar Minnesstörningar, konfusion, hallucinationer, nervositet, oro Nedsatt koncentrationsförmåga
Centrala och perifera nervsystemet Mycket vanliga: Vanliga: Mindre vanliga: Ingen känd frekvens:	Trötthet Yrsel, huvudvärk Parestesier Muskelkramper
Ögon Sällsynta: Ingen känd frekvens:	Synstörningar, torra och/eller irriterade ögon Konjunktivit liknande symtom
Öron och balansorgan Sällsynta:	Tinnitus
Hjärtat Vanliga: Mindre vanliga: Sällsynta:	Bradykardi, palpitationer  Övergående försämring av hjärtsvikt, kardiogen chock hos patienter med akut myokardiell infarkt Förlängd AV-överledningstid, hjärtarytmier
Blodkärl  Vanliga: Ingen känd frekvens:	Perifer kyla i extremiteter Gangrän hos patienter med svår perifer kärlsjukdom
Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum  Vanliga: Mindre vanliga: Ingen känd frekvens:	Andfåddhet vid ansträngning Bronkospasm hos patienter med bronkialastma eller astmabesvär Rinit
Magtarmkanalen Vanliga: Sällsynta: Ingen känd frekvens:	Buksmärtor, illamående, kräkningar, diarré, förstoppning Smakförändringar Muntorrhet
Lever och gallvägar  Sällsynta: Ingen känd frekvens:	Transaminasstegring Hepatit
Hud och subkutan vävnad Mindre vanliga: Sällsynta:	Överkänslighetsreaktioner från huden Förvärrad psoriasis, fotosensitivitet, hyperhidros, håravfall
Muskuloskeletala systemet och bindväv  Ingen känd frekvens:	Artralgi
Reproduktionsorgan och bröstkörtel Sällsynta:	Reversibel libidostörning
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället Mindre vanliga:	Bröstsmärtor, ödem

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Toxicitet

7,5 g till vuxen gav letal intoxikation. 100 mg till 5-åring gav efter ventrikeltömning inga symtom. 450 mg till 12-åring samt 1,4 g till vuxen gav måttlig, 2,5 g till vuxen gav allvarlig, 7,5 g till vuxen gav mycket allvarlig intoxikation.

Symtom

Hjärt-kärlsymtomen är viktigast, men i vissa fall, speciellt hos barn och ungdomar, kan CNS-symtom och andningsdepression dominera. Bradykardi, AV-block I-III, QT-förlängning (enstaka fall), asystoli, blodtrycksfall, dålig perifer genomblödning, hjärtinkompensation, kardiogen chock. Andningsdepression, apné. Övrigt: Trötthet, omtöckning, medvetslöshet, finvågig tremor, kramper, svettningar, parestesier, bronkospasm, illamående, kräkningar, eventuellt oesofagusspasm, hypoglykemi (särskilt hos barn) eller hyperglykemi, hyperkalemi. Njurpåverkan. Övergående myastent syndrom. Samtidigt intag av alkohol, antihypertensiva läkemedel, kinidin eller barbiturater kan förvärra patientens tillstånd. De första tecknen på överdosering kan ses 20 minuter till 2 timmar efter intag.

Behandling

Vård bör ges på en enhet som kan erbjuda lämpliga stödåtgärder, övervakning och tillsyn. Om befogat kan ventrikelsköljning och/eller aktivt kol ges.

Atropin, adrenoceptorstimulerande läkemedel eller pacemaker för behandling av bradykardi och retledningsrubbningar.

Hypotoni, akut hjärtsvikt och chock som ska behandlas med lämplig volymexpansion, injektion av glukagon (vid behov följd av en intravenös infusion av glukagon), intravenös administrering av adrenoceptorstimulerande läkemedel såsom dobutamin, med tillägg av α₁-receptoragonister vid vasodilatation. Intravenös användning av Ca²⁺ kan också övervägas.

Intubation och respiratorbehandling bör ske på mycket vid indikation. Eventuellt pacemaker. Vid cirkulationsstillestånd i samband med överdosering kan återupplivningsåtgärder under flera timmar vara befogat.

Bronkospasm kan vanligtvis hävas med bronkdilaterare.

Metoprolol är en beta₁-selektiv receptorblockerare, vilket innebär att metoprolol påverkar hjärtats beta₁-receptorer i lägre doser än som behövs för att påverka beta₂-receptorer i perifera kärl och bronker.

Metoprolol saknar beta-stimulerande effekt och har ringa membranstimulerande effekt. Beta-receptorblockerare har negativ inotrop och kronotrop effekt.

Behandling med metoprolol minskar effekten av katekolaminer i samband med fysisk och psykisk belastning och ger lägre hjärtfrekvens, hjärtminutvolym och blodtryck. Vid stresstillstånd med förhöjd frisättning av adrenalin från binjurarna förhindrar inte metoprolol den normala fysiologiska kärldilatationen. I terapeutiska doser har metoprolol mindre kontraherande effekt på bronkialmuskulaturen än icke selektiva beta-blockerare. Denna egenskap möjliggör behandling av patienter med bronkialastma eller annan uttalad obstruktiv lungsjukdom med metoprolol i kombination med beta₂-receptorstimulerare. Metoprolol påverkar insulinfrisättning och kolhydratmetabolism i mindre utsträckning än icke selektiva beta-blockerare och kan därför ges även till patienter med diabetes mellitus. Den kardiovaskulära reaktionen vid hypoglykemi, t ex takykardi, påverkas i mindre utsträckning med metoprolol och blodsockernivåns återgång till det normala sker snabbare än för icke selektiva beta-receptorblockerare.

Vid hypertoni ger metoprolol en uttalad blodtryckssänkning under mer än 24 timmar i såväl liggande som stående ställning som under fysisk ansträngning. Initialt ger behandling med metoprolol en förhöjning av det perifera kärlmotståndet. Vid långtidsbehandling kan emellertid den uppnådda blodtryckssänkningen hänföras till ett reducerat perifert kärlmotstånd samt en oförändrad hjärtminutvolym.

Metoprolol reducerar risken för kardiovaskulär död hos män med måttlig/svår hypertoni. Störningar av elektrolytbalansen förekommer ej. Vid takyarytmier blockeras effekten av förhöjd sympatikusaktivitet och därmed erhålles en lägre hjärtfrekvens framför allt genom minskad automaticitet i pacemakercellerna, men också genom förlängd supraventrikulär överledningstid. Vid hypertonibehandling kan metoprolol vid behov kombineras med andra blodtryckssänkande medel, framför allt diuretika och kalciumantagonister av dihydropyridintyp.

Absorptionen efter peroral tillförsel är fullständig och substansen upptas längs hela mag-tarmkanalen, även i kolon. Biotillgängligheten för metoprolol efter intag av Metoprolol 1A Farma Retard är 30-40%. Vid samtidigt intag av föda ökar biotillgängligheten vilket resulterar i 40 % högre maximal plasmakoncentration och 18% högre AUC.

Metoprolol metaboliseras i levern huvudsakligen av CYP2D6. Tre huvudmetaboliter har identifierats, dock ingen med beta-blockerande effekt av klinisk betydelse. Metoprolol utsöndras via njurarna i oförändrad form till ca 5% i genomsnitt, resterande dos i form av metaboliter.

Metoprolol har prövats kliniskt i mycket stor omfattning. Relevant information för förskrivaren återfinns i övriga delar av produktresumén.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

En tablett innehåller metoprololtartrat 50 mg, 100 mg respektive 200 mg

Förteckning över hjälpämnen

Hypromellos, povidon, vattenfri kolloidal kiseldioxid, magnesiumstearat

Ej relevant

Hållbarhet

3 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Depottablett

Depottabletten på 50 mg är vita eller nästan vita, avlånga, konvexa tabletter med skåra på båda sidor och tryckta med MTT 50 på ena sidan. Kan delas i två lika stora doser.

Depottabletten på 100 mg är vita eller nästan vita, avlånga, konvexa tabletter tryckta med MTT 100 på ena sidan.

Depottabletten på 200 mg är vita eller nästan vita, avlånga, konvexa tabletter tryckta med MTT 200 på ena sidan.