Behandling och profylax mot blödning hos patienter med hemofili B (medfödd faktor IX‑brist).

RIXUBIS är indikerat till patienter i alla åldrar.

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Känd allergisk reaktion mot hamsterprotein.

Behandling ska påbörjas under tillsyn av en läkare med erfarenhet av behandling av hemofili.

Behandlingsövervakning

Under behandlingens gång rekommenderas lämpligt fastställande av faktor IX‑nivåerna som vägledning för vilken dos som ska administreras samt frekvensen vid upprepade infusioner. Enskilda patienters respons på faktor IX kan variera, och de kan uppvisa olika halveringstider och återhämtning. Dos baserat på kroppsvikt kan kräva justering hos underviktiga eller överviktiga patienter. I synnerhet när det gäller större kirurgiska ingrepp är en noggrann övervakning av substitutionsbehandlingen genom koagulationsanalys (faktor IX‑aktivitet i plasma) nödvändig.

För att säkerställa att önskad nivå av faktor IX‑aktivitet i plasma har uppnåtts rekommenderas noggrann övervakning med lämplig analys av faktor IX‑aktivitet och vid behov ska lämpliga justeringar av dosen och frekvensen av upprepade infusioner göras. Vid användning av en tromboplastintidsbaserad enstegs koagulationsanalys (aPTT) in vitro för att fastställa faktor IX‑aktiviteten i patienternas blodprover kan resultaten för faktor IX‑aktivitet påverkas signifikant av såväl den typ av aPTT‑reagens som den typ av referensstandard som används i analysen. Detta är betydelsefullt i synnerhet när man byter laboratorium och/eller ändrar de reagens som används i analysen.

Dosering

Substitutionsbehandlingens dos och varaktighet beror på svårighetsgraden på faktor IX‑bristen, var och hur omfattande blödningen är samt på patientens kliniska tillstånd, ålder och farmakokinetiska parametrar för faktor IX, t.ex. utbyte (incremental recovery) och halveringstid.

Antalet enheter faktor IX som administreras uttrycks i internationella enheter (IE), relaterat till aktuell WHO‑standard för faktor IX‑produkter. Faktor IX‑aktivitet i plasma uttrycks antingen som en procentandel (i förhållande till normal human plasma) eller i internationella enheter (i förhållande till en internationell standard för faktor IX i plasma).

En internationell enhet faktor IX‑aktivitet är likvärdigt med den mängd faktor IX som finns i en ml normal human plasma.

Vuxna patienter

Behandling vid behov:

Beräkningen av erforderlig dos av faktor IX baseras på det empiriska fyndet att 1 internationell enhet faktor IX per kg kroppsvikt ökar faktor IX‑aktiviteten i plasma med 0,9 IE/dl (intervall från 0,5 till 1,4 IE/dl) eller 0,9 % av normal aktivitet hos patienter 12 år och äldre (se avsnitt Farmakokinetik för mer information).

Erforderlig dos fastställs med hjälp av följande formel:

Erforderligt antal enheter

=

kroppsvikt (kg)

x

önskad ökning av faktor IX (%) eller (IE/dl)

x

motsvarande observerad återhämtning (recovery) (dl/kg)

För en stegvis återhämtning av 0,9 IE/dl per IE/kg beräknas dosen enligt följande:

Erforderligt antal enheter

=

kroppsvikt (kg)

x

önskad ökning av faktor IX (%) eller (IE/dl)

x

1,1 dl/kg

Vilken mängd som ska administreras samt administreringsfrekvensen ska alltid anpassas till den kliniska effekten i det enskilda fallet.

Vid följande blödningshändelser bör faktor IX‑aktiviteten inte sjunka under given plasmaaktivitetsnivå (i % av normalvärdet eller IE/dl) under motsvarande period. Följande tabell kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgi:

Grad av blödning/typ av kirurgiskt ingrepp	Faktor IX‑nivå som krävs (%) eller (IE/dl)	Doseringsfrekvens (timmar)/ behandlingens varaktighet (antal dagar)
Hemorragi Tidig hemartros, muskelblödning eller oral blödning	20 – 40	Upprepas var 24:e timme. Minst 1 dag tills blödningsepisoden enligt vad som indikeras av smärta har stillats eller läkning skett.
Mer omfattande hemartros, muskelblödning eller hematom	30 – 60	Upprepa infusionen var 24:e timme i 3–4 dagar tills smärta och akut funktionsnedsättning har åtgärdats.
Livshotande blödningar.	60 – 100	Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills hotet har avvärjts.
Kirurgi Mindre operation, inklusive utdragning av en tand	30 – 60	Var 24:e timme, minst 1 dag, tills läkning uppnås.
Större operation	80 – 100 (pre‑ och postoperativt)	Upprepa infusionen var 8:e till 24:e timme tills adekvat sårläkning sker, därefter behandling i minst ytterligare 7 dagar för att bibehålla en faktor IX‑aktivitet på 30 % till 60 % (IE/dl).

Noggrann övervakning av substitutionsterapin är särskilt viktigt vid större operation eller livshotande blödningar.

Profylax

Som långsiktigt profylax mot blödning till patienter med svår hemofili B är de normala doserna 40 till 60 IE faktor IX per kg kroppsvikt med 3 till 4 dagars mellanrum för patienter från 12 års ålder. I vissa fall, beroende på den enskilda patientens farmakokinetik, ålder, blödningsfenotyp och fysiska aktivitet kan kortare doseringsintervall eller högre doser krävas.

Kontinuerlig infusion

Administrera inte RIXUBIS med kontinuerlig infusion.

Pediatrisk population

Patienter från 12 till 17 år:

Doseringen är densamma för vuxna som för pediatriska patienter från 12 till 17 år.

Patienter yngre än 12 år:

Behandling vid behov

Beräkningen av erforderlig dos av faktor IX baseras på det empiriska fyndet att 1 internationell enhet faktor IX per kg kroppsvikt ökar faktor IX‑aktiviteten i plasma med 0,7 IE/dl (intervall från 0,31 till 1,0 IE/dl) eller 0,7 % av normal aktivitet hos patienter under 12 års ålder (se avsnitt Farmakokinetik för mer information).

Erforderlig dosering fastställs med hjälp av följande formel:

Patienter under 12 år

Erforderligt antal enheter

=

kroppsvikt (kg)

x

önskad ökning av faktor IX (%) eller (IE/dl)

x

motsvarande observerad återhämtning (recovery) (dl/kg)

För en stegvis återhämtning av 0,7 IE/dl per IE/kg beräknas dosen enligt följande:

Erforderligt antal enheter

=

kroppsvikt (kg)

x

önskad ökning av faktor IX (%) eller (IE/dl)

x

1,4 dl/kg

Samma tabell som för vuxna kan användas som vägledning för dosering vid blödningsepisoder och kirurgi (se ovan).

Profylax

Det rekommenderade dosintervallet för pediatriska patienter under 12 år är 40 till 80 IE/kg med 3 till 4 dagars mellanrum. I vissa fall, beroende på den enskilda patientens farmakokinetik, ålder, blödningsfenotyp och fysiska aktivitet kan kortare doseringsintervall eller högre doser krävas.

Administreringssätt

Intravenös användning.

Vid självadministrering eller administrering av en vårdare krävs lämplig utbildning.

RIXUBIS ska administreras i en hastighet som garanterar patientens komfort, upp till högst 10 ml/min.

Efter beredningen är lösningen klar, färglös, fri från främmande partiklar och har ett pH‑värde på 6,8 till 7,2. Osmolaliteten är över 240 m osmol/kg.

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Endast luerlocksprutor av plast ska användas med denna produkt.

Spårbarhet

För att underlätta spårbarhet av biologiska läkemedel ska läkemedlets namn och tillverkningssatsnummer dokumenteras.

Överkänslighet

Överkänslighetsreaktioner av allergityp har rapporterats med RIXUBIS. Produkten innehåller spår av hamsterprotein. Vid symptom på överkänslighet ska patienterna eller deras vårdare instrueras att omedelbart sluta använda läkemedlet och kontakta läkare. Patienterna ska informeras om tidiga tecken på överkänslighetsreaktioner, bland annat utslag, allmän urtikaria, tryck över bröstet, väsande andning, hypotoni och anafylaxi.

Risken är som högst under de tidiga faserna av den initiala exponeringen för faktor IX‑koncentrat hos tidigare obehandlade patienter (PUP), särskilt patienter med genmutationer av högrisktyp. Rapporter har förekommit i litteraturen om ett samband mellan förekomsten av faktor IX‑inhibitorer och allergiska reaktioner, särskilt hos patienter med genmutationer av högrisktyp. Därför måste alla patienter som får allergiska reaktioner utvärderas med avseende på närvaro av en inhibitor.

Vid chocktillstånd ska medicinsk standardbehandling vid chock utföras.

Inhibitorer

Efter upprepad behandling med humana koagulationsfaktor IX‑produkter (rDNA) ska patienterna övervakas för utveckling av neutraliserande antikroppar (inhibitorer) som ska kvantifieras i Bethesda‑enheter (BE) med lämplig biologisk testning.

Rapporter har förekommit i litteraturen om en korrelation mellan förekomsten av faktor IX‑inhibitorer och allergiska reaktioner. Därför måste alla patienter som får allergiska reaktioner utvärderas med avseende på närvaro av en inhibitor. Det bör noteras att patienter med faktor IX‑inhibitorer kan löpa ökad risk för anafylaxi med påföljande svårigheter med faktor IX.

På grund av risken för allergiska reaktioner mot faktor IX‑koncentrat bör de första administreringarna av faktor IX, utifrån behandlade läkares bedömning, göras under medicinsk observation på en plats där lämplig medicinsk behandling mot allergiska reaktioner kan ges.

Nefrotiskt syndrom

Nefrotiskt syndrom har rapporterats efter försök att inducera immuntolerans hos hemofili B‑patienter med faktor IX‑inhibitorer.

Tromboemboli

På grund av den potentiella risken för trombotiska komplikationer bör klinisk övervakning för tidiga tecken på trombotisk och konsumtionskoagulopati sättas in med lämpliga biologiska metoder vid administrering av denna produkt till patienter med leversjukdom, postoperativa patienter, nyfödda spädbarn och patienter som löper risk för trombotiskt fenomen eller DIC. I var och en av dessa situationer måste fördelarna med RIXUBIS vägas mot risken för dessa komplikationer.

Kardiovaskulära händelser

Hos patienter med redan föreliggande kardiovaskulära riskfaktorer kan substitutionsbehandling med FIX öka den kardiovaskulära risken.

Kateterrelaterade komplikationer

Om en centralvenös åtkomstanordning (CVAD) krävs bör risken för CVAD‑relaterade komplikationer, bland annat lokala infektioner, bakteriemi och trombos på kateterstället tas i beaktande.

Överväganden i samband med hjälpämnen

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per injektionsflaska, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”. Beroende på kroppsvikt och dosering av RIXUBIS kan patienten få mer än en injektionsflaska. Detta bör tas i beaktande för patienter på kontrollerad natriumdiet.

Äldre

Kliniska studier av RIXUBIS omfattade inte patienter över 65 år. Det är inte känt om de reagerar annorlunda än yngre patienter. Som för alla patienter bör dosvalet för en äldre patient vara individanpassat.

Pediatrisk population

Angivna varningar och försiktighetsåtgärder gäller för både vuxna och barn.

Inga interaktioner mellan human koagulationsfaktor IX‑produkter (rDNA) och andra läkemedelsprodukter har rapporterats.

Det finns inga eller begränsade data från användningen av faktor IX hos gravida kvinnor. Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med faktor IX.

Faktor IX bör endast användas under graviditet och amning om det är tydligt indikerat.

Inga reproduktionsstudier på djur har utförts med faktor IX. Eftersom hemofili B är så sällsynt hos kvinnor finns inga erfarenheter av användningen av faktor IX under amning. Därför bör faktor IX endast användas under amning om det är tydligt indikerat.

Det finns ingen information om effekterna av faktor IX på fertilitet.

RIXUBIS har ingen effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofil

Överkänslighet eller allergiska reaktioner (så som kärlödem, brännande och stickande känsla vid infusionsstället, frossa, vallningar, generaliserad urtikaria, huvudvärk, utslag, hypotoni, letargi, illamående, rastlöshet, takykardi, tryck över bröstet, sveda, uppkastning, visslande andningsljud) har observerats i sällsynta fall och kan i vissa fall utvecklas till allvarlig anafylaxi (inklusive chock). I vissa fall har dessa reaktioner utvecklats till allvarlig anafylaxi, och de har förekommit tidsmässigt nära utvecklingen av faktor IX‑inhibitorer (se även avsnitt Varningar och försiktighet).

Nefrotiskt syndrom har rapporterats efter försök att inducera immuntolerans hos hemofili B‑patienter med faktor IX‑inhibitorer och allergiska reaktioner i anamnesen.

I mycket sällsynta fall har utveckling av antikroppar mot hamsterprotein med tillhörande överkänslighetsreaktioner observerats.

Patienter med hemofili B kan utveckla neutraliserande antikroppar (inhibitorer) mot faktor IX. Om sådana inhibitorer utvecklas kommer tillståndet att komma till uttryck som en otillräcklig klinisk respons. I sådana fall rekommenderas kontakt med en specialistmottagning för hemofili.

Det finns en potentiell risk för tromboemboliska episoder efter administrering av faktor IX‑produkter, med högre risk vid beredningar av låg renhetsgrad. Använd av faktor IX‑produkter med låg renhetsgrad har förknippats med fall av hjärtinfarkt, spridd intravaskulär koagulation, ventrombos och lungemboli. Användning av faktor IX av hög renhetsgrad förknippas sällan med sådana biverkningar.

Tabell med biverkningar

Vid kliniska studier av RIXUBIS som omfattande 99 försökspersoner med minst en exponering för RIXUBIS rapporterades sammanlagt 5 biverkningar. I nedanstående tabell presenteras efter klassificering av organsystem enligt MedDRA (på nivån SOC och godkänd term).

Frekvenserna har utvärderats enligt följande: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till 1/10), mindre vanliga (≥1/1 000 till<1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensgrupp efter fallande allvarlighetsgrad.

Biverkningar från kliniska prövningar samt spontana rapporter
MedDRA‑klassificering av organsystem	Biverkningar	Frekvens per patient
Immunsystemet	Överkänslighet a)	Ingen känd frekvens
Centrala och perifera nervsystemet	Dysgeusi	Vanliga
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Smärta i extremitet	Vanliga

a) ADR förklaras i nedanstående avsnitt.

Beskrivning av ett urval av biverkningar

Överkänslighet

Reaktioner av allergisk typ har visat sig i form av dyspné, klåda, generaliserad urtikaria och utslag

Pediatrisk population

Biverkningarnas frekvens, typ och allvarlighetsgrad hos barn förväntas vara desamma som hos vuxna. Det finns emellertid inga data om behandlingsnaiva patienter eftersom endast tidigare behandlade patienter har rekryterats till de kliniska prövningarna. Inga undersökningar av immunogenicitet eller utvecklingen av inhibitorer har därför gjorts i denna riskgrupp.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Effekterna av högre doser av RIXUBIS än de rekommenderade har inte karaktäriserats.

Verkningsmekanism

RIXUBIS innehåller rekombinant koagulationsfaktor IX (nonacog gamma). Faktor IX är ett enkelkedjes glykoprotein med en molekylär massa på cirka 68 000 Dalton. Det är en vitamin K‑beroende koagulationsfaktor som syntetiseras i levern. Faktor IX aktiveras av faktor XIa i den inre koagulationsvägen och av faktor VII/vävnadsfaktorkomplex i den yttre vägen. Aktiverad faktor IX, i kombination med aktiverad faktor VIII, aktiverar faktor X. Aktiverad faktor X omvandlar protrombin till trombin. Trombin omvandlar sedan fibrinogen till fibrin och en koagel bildas.

Farmakodynamisk effekt

Hemofili är en könslänkad, ärftlig störning av blodets koagulation på grund av minskade nivåer av faktor IX och leder till rikliga blödningar till leder, muskler och inre organ, antingen spontant eller på grund av olycksfall eller kirurgisk skada. Med hjälp av ersättningsterapi ökas plasmanivåerna av faktor IX och möjliggör därmed en tillfällig korrigering av faktorbristen och blödningstendenserna.

Klinisk effekt och säkerhet

Profylax och kontroll av blödning hos tidigare behandlingsnaiva patienter från 12 års ålder

RIXUBIS effekt har utvärderats i den okontrollerade delen av en kombinerad fas 1/3‑studie med öppen etikett, i vilken 73 manliga, tidigare behandlade patienter (PTP) mellan 12 och 59 år fick RIXUBIS antingen som profylax och/eller som behandling för blödningsepisoder vid behov. Samtliga försökspersoner hade svår (faktor IX‑nivå <1 %) eller måttlig (faktor IX‑nivå ≤2 %) hemofili B. Femtionio PTP fick RIXUBIS som profylax. Femtiosex av dessa PTP som fick RIXUBIS i minst 3 månader ingick i utvärderingen av effekten som profylax. Ytterligare 14 PTP fick RIXUBIS endast som behandling för blödningsepisoder. Försökspersonerna i denna behovskohort måste ha haft minst 12 dokumenterade blödningsepisoder som krävt behandling inom 12 månader före rekryteringen. De genomsnittliga varaktigheten på behandlingen i behovskohorten var 3,5±1,00 månader (medianvärde 3,4 med ett intervall från 1,2 till 5,1 månader), den genomsnittliga årsberäknade blödningsfrekvensen (ABR) var 33,9±17,37, med ett medianvärde på 27,0, intervall från 12,9 till 73,1).

Median‑ABR med RIXUBIS som profylax för samtliga blödningar var 2,0, för spontana blödningar 0,0 och för ledblödningar 0,0. 24 försökspersoner (42,9 %) hade inga blödningar.

Sammanlagt 249 blödningsepisoder behandlades med RIXUBIS, av vilka 197 var ledblödningar och 52 icke ledblödningar (mjuk vävnad, muskel, kroppshåligheter, intrakraniella och andra). Av sammanlagt 249 blödningsepisoder var 163 måttliga, 71 lindriga och 15 allvarliga. Behandlingen individanpassades baserat på svårighetsgrad, orsak och blödningsställe. Av de 249 blödningsepisoderna behandlades de flesta (211, 84,7 %) med 1‑2 infusioner. Hemostatisk effekt när blödningen upphörde bedömdes som utmärkt eller god i 96 % av samtliga behandlade blödningsepisoder.

Profylax och kontroll av blödning hos PTP under 12 år:

RIXUBIS effekt har utvärderats i en kombinerad fas 2/3‑studie med öppen etikett, i vilken 23 PTP av manligt kön mellan 1,8 och 11,8 år (medianålder 7,10 år) av vilka 11 patienter var under 6 år, fick RIXUBIS som profylax och kontroll av blödningsepisoder. Samtliga försökspersoner hade allvarlig (faktor IX‑nivå < 1 %) eller måttlig (faktor IX‑nivå ≤2 %) hemofili B. Alla 23 försökspersonerna fick profylaktisk behandling med RIXUBIS i minst 3 månader och ingick i effektutvärderingen av profylax.

Median‑ABR var 2,0, för spontana blödningar 0,0 och för ledblödningar 0,0.

Nio försökspersoner (39,1 %) hade inga blödningar.

Sammanlagt 26 blödningsepisoder behandlades med RIXUBIS, av vilka 23 blödningar berodde på skada, 2 var spontana och 1 av okänt ursprung. 19 blödningar var icke‑ledblödningar (mjuk vävnad, muskel, kroppshålighet, intrakraniella eller övriga) och 7 var ledblödningar, av vilka 1 var en blödning i en målled. Av de 26 blödningsepisoderna var 15 lindriga, 9 måttliga och 2 allvarliga. Behandlingen individanpassades baserat på svårighetsgrad, orsak och blödningsställe. De flesta (23, 88,5 %) behandlades med 1‑2 infusioner. Hemostatisk effekt när blödningen upphörde bedömdes som utmärkt eller god i 96,2 % av samtliga behandlade blödningsepisoder.

Perioperativ vård:

Säkerhet och effekt i den perioperativa miljön utvärderades i en prospektiv, okontrollerad multicenterstudie fas 3 med öppen etikett av PTP av manligt kön med allvarlig eller måttlig hemofili B som använde RIXUBIS. Effektanalysen enligt protokollet omfattade 37 operationer som utfördes på 27 patienter mellan 17 och 57 år som genomgick större eller mindre kirurgiska, dentala eller andra kirurgiskt invasiva förfaranden. Tjugo av dessa ingrepp var större, inklusive 13 ortopediska och 3 dentaloperationer. 17 operationer, inklusive 10 tandutdragningar, betraktades som mindre. Patienter som genomgick större operationer måste göra en farmakokinetisk (FK) utvärdering. Samtliga patienter fick doser baserat på deras senaste individuella stegvisa återhämtning. Den rekommenderade initiala laddningsdosen av RIXUBIS gavs för att säkerställa att faktor IX‑aktivitetsnivåer på 80‑100 % vid större operationer och 30‑60 % vid mindre operationer skulle kunna upprätthållas under operationen. RIXUBIS administrerades med bolusinfusioner.

Hemostas upprätthölls under hela studiens varaktighet.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för RIXUBIS hos behandlingsnaiva patienter vid behandling av och profylax för blödning vid hemofili B (se avsnitt Dosering för information om pediatrisk användning.)

Tidigare behandlade patienter från 12:

En randomiserad, blindad, kontrollerad farmakokinetisk crossoverstudie av RIXUBIS och ett jämförande medel genomfördes på icke blödande manliga försökspersoner (≥15 år) inom ramen för den kombinerade pivotala fas 1/3‑studien. Försökspersonerna fick någon av produkterna som en enstaka intravenös infusion. Genomsnittlig (± SD) och mediandos av RIXUBIS i den analysgrupp som fastställts i protokollet (n=25) var 74,69±2,37 respektive 74,25 IE/kg, med ett intervall på 71,27 till 79,38 IE/kg. De farmakokinetiska parametrarna beräknades från mätningar av faktor IX‑aktiviteten i blodprover som tagits upp till 72 timmar efter varje infusion.

Den farmakokinetiska utvärderingen upprepades för RIXUBIS i en okontrollerad studie med öppen etikett av RIXUBIS på manliga försökspersoner som deltagit i den initiala FK‑crossoverstudien och som RIXUBIS som profylax i 26±1 vecka (medelvärde ± SD) och ackumulerat minst 30 exponeringsdagar (ED) för RIXUBIS. RIXUBIS dosintervall i den upprepade farmakokinetiska studien var 64,48 till 79,18 IE/kg (n=23).

De farmakokinetiska parametrarna för utvärderbara försökspersoner (analys enligt protokollet) presenteras i tabellen nedan.

Parameter	RIXUBIS Initial crossoverstudie (N=25)	RIXUBIS Upprepad utvärdering (N=23)
AUC0‑72 h (IE.h/dl)a Medelvärde±SD Median (intervall)	1067,81±238,42 1108,35 (696,07‑1571,16)	1156,15±259,44 1170,26 (753,85‑1626,81)
Stegvis återhämtning vid Cmax (IE/dl:IE/kg)b Medelvärde±SD Median (intervall)	0,87±0,22 0,88 (0,53‑1,35)	0,95±0,25 0,93 (0,52‑1,38)
Halveringstid (h) Medelvärde±SD Median (intervall)	26,70±9,55 24,58 (15,83‑52,34)	25,36±6,86 24,59 (16,24‑42,20)
Cmax (IE/dl) Medelvärde±SD Median (intervall)	66,22±15,80 68,10 (41,70‑100,30)	72,75±19,73 72,40 (38,50‑106,30)
Genomsnittlig uppehållstid (h) Medelvärde±SD Median (intervall)	30,82±7,26 28,93 (22,25‑47,78)	29,88±4,16 29,04 (21,32‑37,52)
Vssc (dl/kg) Medelvärde±SD Median (intervall)	2,02±0,77 1,72 (1,10‑3,94)	1,79±0,45 1,74 (1,12‑2,72)
Clearance (dl/(kg.h)) Medelvärde±SD Median (intervall)	0,0644±0,0133 0,0622 (0,0426‑0,0912)	0,0602±0,0146 0,0576 (0,0413‑0,0945)

^a Område under plasmakoncentrationstidskurvan från tidpunkten 0‑72 timmar efter infusionen.

^b Beräknas som (C_max‑baslinjefaktor IX) dividerat med dosen i IE/kg, där C_max är den största mätningen av faktor IX efter infusionen.

^c Distributionsvolym vid steady state

Stegvis återhämtning 30 minuter efter infusionen fastställdes för samtliga försökspersoner i den kombinerade fas 1/3‑studien på exponeringsdag 1, vid besöken i vecka 5, 13 och 26 samt vid slutförande eller avbrytande av studien, om detta inte sammanföll med besöket i vecka 26. Uppgifterna visar att den stegvisa återhämtningen är konsekvent över tid (se tabellen nedan).

	Exponeringsdag 1 (N=73)	Vecka 5 (N=71)	Vecka 13 (N=68)	Vecka 26 (N=55)	Vid studiens slutförande/ avbrytandeb (N=23)
Stegvis återhämtning 30 min efter infusion (IE/dl: IE/kg)a Medelvärde±SD Median (intervall)	0,79±0,20 0,78 (0,26‑1,35)	0,83±0,21 0,79 (0,46‑1,48)	0,85±0,25 0,83 (0,14‑1,47)	0,89±0,12 0,88 (0,52‑1,29)	0,87±0,20 0,89 (0,52‑1,32)

^a Beräknas som (C_30min‑baslinjefaktor IX) dividerat med dosen i IE/kg, där C_30min är mätningen av faktor IX 30 minuter efter infusionen.

^b Om den inte sammanfaller med besöket i vecka 26.

Pediatrisk population (tidigare behandlade patienter under 12 år)

Alla 23 manliga försökspersoner genomgick en initial farmakokinetisk utvärdering av RIXUBIS i icke blödande tillstånd inom ramen för den kombinerade pediatriska fas 2/3‑studien. Försökspersonerna randomiserades till en av två blodprovtagningssekvenser för att minska belastningen med täta blodprovstagningar för de enskilda försökspersonerna. Genomsnittlig (± SD) och mediandos av RIXUBIS i hela analysgruppen (n=23) var 75,50±3,016 respektive 75,25 IE/kg, med ett intervall på 70,0 till 83,6 IE/kg. De farmakokinetiska parametrarna beräknades från mätningar av faktor IX‑aktiviteten i blodprover som tagits upp till 72 timmar efter infusionen.

De farmakokinetiska parametrarna för samtliga försökspersoner (hela analysgruppen) presenteras i tabellen nedan.

Parameter	< 6 år (N=11)	6 ‑ < 12 år (N=12)	Alla (N=23)
AUCinf (IE.h/dl)a Medelvärde±SD Median (intervall)	723,7 ± 119,00 717,2 (488‑947)	886,0 ± 133,66 863,7 (730‑1138)	808,4 ± 149,14 802,9 (488‑1138)
Halveringstid (h) Medelvärde±SD Median (intervall)	27,67 ± 2,66 27,28 (24,0‑32,2)	23,15 ± 1,58 22,65 (21,8‑27,4)	25,31 ± 3,13 24,48 (21,8‑32,2)
Genomsnittlig uppehållstid (h) Medelvärde±SD Median (intervall)	30,62 ±3,27 30,08 (26,2‑36,2)	25,31 ± 1,83 24,74 (23,7‑30,3)	27,85 ± 3,73 26,77 (23,7‑36,2)
Vssb (dl/kg) Medelvärde±SD Median (intervall)	3,22 ± 0,52 3,16 (2,65‑4,42)	2,21 ± 0,32 2,185 (1,70‑2,70)	2,7 ± 0,67 2,69 (1,70‑4,42)
Clearance (dl/(kg.h)) Medelvärde±SD Median (intervall)	0,1058 ± 0,01650 0,1050 (0,081‑0,144)	0,0874 ± 0,01213 0,0863 (0,069‑0,108)	0,0962 ± 0,01689 0,0935 (0,069‑0,144)

^a Område under plasmakoncentrationstidskurvan från tidpunkten 0 till oändligheten.

^b Distributionsvolym vid steady state.

Stegvis återhämtning 30 minuter efter infusionen fastställdes för samtliga försökspersoner i den kombinerade fas 2/3‑studien vid den initiala farmakokinetiska utvärderingen (exponeringsdag 1), vid besöken i vecka 5, 13 och 26 samt vid slutförande eller avbrytande av studien, om detta inte sammanföll med besöket i vecka 26. Uppgifterna visar att den stegvisa återhämtningen är konsekvent över tid för samtliga pediatriska åldersgrupper. Se tabellerna nedan.

Stegvis återhämtning för RIXUBIS 30 minuter efter infusionen, båda de pediatriska åldersgrupperna:

Stegvis återhämtning 30 min efter infusion	FK (ED 1) Alla (N=22)	Vecka 5 Alla (N=23)	Vecka 13 Alla (N=21)	Vecka 26 Alla (N=21)
(IE/dl: IE/kg)a Medelvärde±SD Median (intervall)	0,67 ±0,16 0,69  (0,31 – 1,00)	0,68 ± 0,12 0,66 (0,48 – 0,92)	0,71 ± 0,13 0,66 (0,51‑1,00)	0,72 ± 0,15 0,734 (0,51‑1,01)

^a Beräknas som (C_30min‑baslinjefaktor IX) dividerat med dosen i IE/kg, där C_30min är mätningen av faktor IX 30 minuter efter infusionen.

Stegvis återhämtning för RIXUBIS 30 minuter efter infusionen, pediatriska patienter < 6 år:

Stegvis återhämtning 30 min efter infusion	FK (ED 1) Alla (N=10)		Vecka 5 Alla (N=11)	Vecka 13 Alla (N=10)	Vecka 26 Alla (N=10)
(IE/dl: IE/kg)a Medelvärde±SD Median (intervall)	0,59 ± 0,13 0,59 (0,31‑0,75)		0,63 ± 0,10 0,6 (0,49‑0,80)	0,68 ± 0,12 0,66 (0,51‑0,84)	0,65 ± 0,13 0,61 (0,51‑0,84)

^a Beräknas som (C_30min‑baslinjefaktor IX) dividerat med dosen i IE/kg, där C_30min är mätningen av faktor IX 30 minuter efter infusionen.

Stegvis återhämtning för RIXUBIS 30 minuter efter infusionen, pediatriska patienter 6 till < 12 år:

Stegvis återhämtning 30 min efter infusion	FK (ED 1) Alla (N=12)	Vecka 5 Alla (N=12)	Vecka 13 Alla (N=11)	Vecka 26 Alla (N=11)
(IE/dl: IE/kg)a Medelvärde±SD Median (intervall)	0,73 ± 0,16 0,71 (0,51‑1,00)	0,73 ± 0,13 0,70 (0,48‑0,92)	0,73 ± 0,14 0,70 (0,54 – 1,00)	0,8 ± 0,14 0,78 (0,56‑1,01)

^a Beräknas som (C_30min‑baslinjefaktor IX) dividerat med dosen i IE/kg, där C_30min är mätningen av faktor IX 30 minuter efter infusionen.

RIXUBIS var inte trombogent vid en dos på 750 IE/kg på en kaninstasmodell (Wessler‑test).

RIXUBIS orsakade inte några allvarliga kliniska, respiratoriska eller kardiovaskulära effekter upp till 450 IE/kg på cynomolgusapor.

Inga undersökningar av karcinogenicitet, försämrad fertilitet och fosterutveckling har genomförts.

RIXUBIS tolererades väl i toxicitetsstudier av engångsdos och upprepade doser som utförts på möss, råttor och cynomolgusapor upp till doser på 7500 IE/kg (engångsdos) och 750 IE/kg (upprepad applicering).

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

RIXUBIS 250 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning

En flaska innehåller nominellt 250 IE nonacog gamma, rekombinant human koagulationsfaktor IX (rDNA), motsvarande en koncentration av 50 IE/ml efter beredning med 5 ml spädningsvätska.

RIXUBIS 500 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning

En flaska innehåller nominellt 500 IE nonacog gamma, rekombinant human koagulationsfaktor IX (rDNA), motsvarande en koncentration av 100 IE/ml efter beredning med 5 ml spädningsvätska.

RIXUBIS 1000 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning

En flaska innehåller nominellt 1000 IE nonacog gamma, rekombinant human koagulationsfaktor IX (rDNA), motsvarande en koncentration av 200 IE/ml efter beredning med 5 ml spädningsvätska.

RIXUBIS 2000 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning

En flaska innehåller nominellt 2000 IE nonacog gamma, rekombinant human koagulationsfaktor IX (rDNA), motsvarande en koncentration av 400 IE/ml efter beredning med 5 ml spädningsvätska.

RIXUBIS 3000 IE pulver och vätska till injektionsvätska, lösning

En flaska innehåller nominellt 3000 IE nonacog gamma, rekombinant human koagulationsfaktor IX (rDNA), motsvarande en koncentration av 600 IE/ml efter beredning med 5 ml spädningsvätska.

Potensen (IE) har fastställts med användning av den europeiska farmakopéns koagulationsanalys i ett steg. RIXUBIS specifika aktivitet är cirka 200‑390 IE/mg protein.

Nonacog gamma (rekombinant koagulationsfaktor IX) är ett renat enkelkedjeglykoprotein som innehåller 415 aminosyror. Det framställts i en äggstockscellinje från kinesisk hamster (Chinese Hamster Ovary, DNA) genom rekombinant DNA‑teknik.

Hjälpämne(n) med känd effekt:

En flaska innehåller 19 mg natrium.

Förteckning över hjälpämnen

Pulver

Sukros

Mannitol

Natriumklorid

Kalciumklorid

L‑histidin

Polysorbat 80

Spädningsvätska

Sterilt vatten för injektionsvätskor

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Endast luerlocksprutor av plast ska användas med denna produkt. Felaktig dosering kan inträffa till följd av absorption av human koagulationsfaktor IX till de inre ytorna på viss infusionsutrustning.

Hållbarhet

3 år.

Kemisk och fysisk bruksstabilitet har visats i 3 timmar vid en temperatur på högst 30 °C. Ur mikrobiologisk synpunkt ska läkemedlet användas omedelbart, såvida inte beredningssättet utesluter mikrobiell kontaminering. Om det inte används omedelbart är förvaringstiderna och ‑förhållandena vid användning användarens ansvar. Får ej placeras i kylskåp.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras under 30 °C.

Får ej frysas.

Särskilda anvisningar för destruktion

RIXUBIS ska administreras intravenöst efter beredning av pulvret i medföljande spädningsvätska.

• Använd endast den spädningsvätska och den beredningsanordning (BAXJECT II) som medföljer i förpackningen för beredning.

• För administrering krävs användning av en luerlockspruta.

• Använd inte BAXJECT II‑anordningen om det sterila skyddssystemet eller förpackningen är skadad eller visar tecken på degeneration.

Beredning

Använd aseptisk teknik

1. Om produkten förvaras i kylskåp: ta ut både RIXUBIS‑pulver‑ och flaskorna med spädningsvätska ur kylskåpet och låt dem uppnå rumstemperatur (mellan 15 °C och 30 °C).

2. Tvätta händerna noggrant med tvål och varmt vatten.

3. Ta bort propparna från flaskorna med pulver och spädningsvätska.

4. Rengör propparna med alkoholtorkar. Placera flaskorna på en plan ren yta.

5. Öppna förpackningen med BaxJect II‑anordningen genom att dra bort papperslocket utan att vidröra insidan (Fig. a). Ta inte ut anordningen ur förpackningen.

6. Vänd på förpackningen och för in den genomskinliga plastspetsen genom proppen i flaskan med spädningsvätska. Ta tag i förpackningen i kanten och dra bort förpackningen från BaxJect II (Fig. b). Ta inte bort det blå locket från BAXJECT II‑anordningen.

7. Vänd på systemet med Baxject II ansluten till flaskan med spädningsvätska så att flaskan med spädningsvätska hamnar ovanpå anordningen. För in den vita plastspetsen genom RIXUBIS‑proppen. Vakuum drar in spädningsvätska i RIXUBIS‑flaskan (Fig. c).

8. Snurra flaskan försiktigt tills allt pulver har lösts upp. Pulvret löses upp snabbt (inom 2 minuter). Se till att RIXUBIS löses upp helt, annars kan inte all färdigberedd lösning passera igenom filtret. Beredda läkemedelsprodukter ska inspekteras visuellt för partiklar och missfärgningar före administrering. Lösningen bör vara klar eller lätt opalescent. Använd inte lösningar som är grumliga eller har fällningar.

Lösningen får inte förvaras i kylskåp efter beredningen.

Använd den omedelbart.

Administrering

Använd aseptisk teknik

1. Ta bort det blå locket från BAXJECT II. Dra inte in luft i sprutan. Anslut sprutan till BAXJECT II (Fig. d).

2. Vänd på systemet (flaskan med den beredda lösningen ska vara överst). Dra upp den beredda lösningen i sprutan genom att långsamt dra tillbaka kolven (Fig. e).

3. Ta bort sprutan.

4. Anslut en fjärilsnål till sprutan. Injicera intravenöst. Lösningen ska administreras långsamt, med en hastighet som avgörs av patientens komfortnivå men som inte överstiger 10 ml per minut.

Registrera om möjligt produkten och satsnumret varje gång du använder RIXUBIS (t.ex. i en dagbok) för att dokumentera vilka produkter och produktsatser som har använts.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Pulver och vätska till injektionsvätska, lösning.

Pulvret är vitt till mörkvitt. Spädningsvätskan är klar och färglös.