Korttidsbehandling av sömnlöshet.

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser är endast indicerade om sömnlösheten är svår, har omfattande inverkan på vardagslivet eller om den utsätter patienten för stort obehag.

Överkänslighet mot zolpidemtartrat eller mot något hjälpämne anges i avsnitt Innehåll .

Svår leverinsufficiens.

Sömnapnésyndrom.

Myastenia gravis.

Akut och/eller allvarlig andningsinsufficiens.

• Barn och ungdomar under 18 år.

Behandlingstid

Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt. Behandlingstiden varierar vanligen från några dagar och upp till två veckor, med ett maximum på fyra veckor, inklusive utsättningsprocessen. Utsättningsprocessen bör anpassas till individen.

Liksom för alla hypnotika rekommenderas inte långtidsbehandling och behandlingen bör inte överstiga fyra veckor. I vissa fall kan en förlängning utöver den maximala behandlingstiden vara nödvändig. Detta får dock endast ske efter en ny bedömning av patientens tillstånd.

Dosering

Vuxna

Läkemedlet verkar snabbt och ska därför tas tillsammans med vätska omedelbart före sänggående eller i sängen.

Läkemedlet ska tas som en engångsdos och får inte tas ytterligare en gång under samma natt.

Rekommenderad daglig dos för vuxna är 10 mg som ska tas i samband med sänggåendet. Den lägsta effektiva dosen av zolpidem ska användas och får inte överstiga 10 mg.

Den totala dosen av zolpidem bör inte överstiga 10 mg till någon patient.

Äldre (över 65 år) eller patienter med nedsatt allmäntillstånd

Äldre och patienter med nedsatt allmäntillstånd kan vara särskilt känsliga för effekterna av zolpidem och därför rekommenderas en dos på 5 mg. Den rekommenderade dosen bör ej överskridas.

Nedsatt leverfunktion

Patienter med leverinsufficiens eliminerar läkemedlet långsammare än individer med normal leverfunktion. Dosen bör därför inledas på 5 mg för dessa patienter och särskild försiktighet bör utövas för äldre patienter. Hos vuxna (under 65 år) kan dosen höjas till 10 mg endast då det kliniska svaret är otillräckligt och läkemedlet tolereras väl. Allvarlig leverinsufficiens är en kontraindikation. Se avsnitt Farmakokinetik.

Barn och ungdomar

Barn och ungdomar under 18 år ska inte behandlas med Zolpidem.

Administreringssätt

För oral användning.

Allmänt

Orsaken till sömnlösheten bör om möjligt fastställas. Underliggande faktorer bör behandlas innan förskrivning av hypnotikum sker. Om insomningsproblemet kvarstår efter 7-14 dagars behandling kan det bero på en primär psykiatrisk eller fysisk störning som bör utredas.

Här nedan anges allmän information om effekter som uppträtt efter administrering av bensodiazepiner eller andra hypnotika och vilka bör tas i beaktande vid förskrivning.

Tolerans

En minskning av den hypnotiska effekten av korttidsverkande bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser kan uppträda efter upprepad användning under några veckor.

Beroende

Användning av bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser kan leda till utveckling av ett psykiskt eller fysiskt beroende av dessa produkter. Risken för tillvänjning ökar med dosen och behandlingstiden. Den är också större hos patienter med alkohol- eller drogmissbruk i anamnesen.

Dessa patienter ska hållas under noggrann uppsikt när de erhåller sömnmedel. Då fysisk tillvänjning har utvecklats kan ett abrupt utsättande leda till abstinenssymptom. Dessa kan bestå av huvudvärk, muskelsmärtor, extrem ångest och spänning, rastlöshet, förvirring, irritabilitet eller sömnlöshet. I svåra fall kan följande symptom uppträda: overklighetskänsla, depersonalisation, hyperakusi, avdomningar och stickningar i extremiteterna, överkänslighet mot ljus, ljud och fysisk kontakt, hallucinationer eller epileptiska anfall.

‘

Rebound-fenomen

Ett övergående syndrom där de symptom som behandlas med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser återkommer i en förstärkt form kan inträffa vid utsättning av hypnotiska substanser. Det kan åtföljas av andra reaktioner, såsom humörförändringar, ångest och rastlöshet.

Det är viktigt att patienten är medveten om att rebound-fenomen kan uppstå. På så sätt minimeras oron över dessa symptom om de skulle inträffa vid avslutande av behandlingen. Abstinensfenomen kan uppträda mellan doseringarna för korttidsverkande bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser. Det gäller framför allt om dosen är hög.

Risken för abstinensfenomen eller återfallssymptom har visat sig vara större efter abrupt utsättning av behandlingen. Därför rekommenderas en gradvis seponering.

Behandlingstid

Behandlingstiden bör vara så kort som möjligt (se avsnitt Dosering ) och får inte överskrida 4 veckor inklusive utsättningsprocessen. En förlängning utöver denna period bör endast ske efter en ny bedömning.

Vid behandlingens start kan det vara av värde att informera patienten om att behandlingen är kortvarig.

Psykomotorisk nedsättning dagen efter

Risken för psykomotorisk nedsättning dagen efter, inklusive försämrad körförmåga, är ökad om:

• zolpidem tas när det återstår mindre än 8 timmar före utförandet av aktiviteter som kräver mental vakenhet (se avsnitt Trafik);

• en högre dos än den rekommenderade tas;

• zolpidem tas samtidigt med andra sedativa medel som påverkar centrala nervsystemet eller med andra läkemedel som ökar zolpidem-nivåerna i blodet, eller tillsammans med alkohol eller droger (se avsnitt Interaktioner ).

Zolpidem ska tas som en engångdos i samband med sänggåendet och får inte tas ytterligare en gång under samma natt.

Amnesi

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser kan utlösa anterograd amnesi. Detta tillstånd inträffar vanligen flera timmar efter intag av läkemedlet. För att minska risken måste patienterna se till att de har möjlighet att få sova utan avbrott i 8 timmar (se avsnitt Biverkningar ).

Psykiatriska och "paradoxala" reaktioner

Reaktioner som rastlöshet, upphetsning, irritabilitet, aggressivitet, inbillningar, raserianfall, mardrömmar, hallucinationer, psykoser, sömngång och andra nattliga omedvetna beteenden som äta och bilkörning, olämpligt beteende, ökad sömnlöshet och andra onormala beteendeeffekter har inträffat vid intag av bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser. Om detta inträffar bör behandlingen avbrytas. Dessa reaktioner förekommer oftare hos äldre.

Somnabulism och associerade beteenden

Sömngång och andra associerade beteenden som att köra bil, laga och äta mat, telefonera eller ha sex utan att komma ihåg det efteråt, har rapporterats hos patienter som tagit zolpidem och inte varit helt vakna. Intag av alkohol och andra CNS-hämmare tillsammans med zolpidem tycks öka risken för sådant beteende, liksom när zolpidemdosen överskrider den rekommenderade. Utsättande av zolpidem bör starkt övervägas hos patienter som rapporterar sådant beteende (se avsnitt Interaktioner och Biverkningar ).

Speciella patientgrupper

Till äldre patienter och till patienter med nedsatt allmäntillstånd bör en lägre dos ges (se avsnitt Dosering )..

På grund av den muskelavslappande effekten finns en risk för fall och således risk för skada speciellt hos äldre patienter när de går upp på natten.

Även om dosjustering inte är nödvändig bör försiktighet iakttas hos patienter med njurinsufficiens (se avsnitt Farmakokinetik).

Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av zolpidem till patienter med kronisk andningsinsufficiens eftersom bensodiazepiner har visat sig hämma andningsfunktionen. Man bör också beakta att tecken på ångest eller oro har satts i samband med tilltagande andningsinsufficiens.

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser bör inte ges till patienter med svårt nedsatt leverfunktion eftersom de kan utlösa encefalopati.

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser rekommenderas inte som primär behandling.

Depression

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser bör inte användas som monoterapi vid behandling av depression och ångest i samband med depression (självmordstankar kan framprovoceras hos dessa patienter). Zolpidem bör ges med försiktighet till patienter med symptom på depression. Självmordstendenser kan förekomma. På grund av risken för en avsiktlig överdos hos dessa patienter bör så liten mängd som möjligt förskrivas. En dold depression kan bli manifest vid behandling med zolpidem. Eftersom insomnia kan vara ett symptom på depression bör patienten utvärderas på nytt om sömnsvårigheterna består.

Användning hos patienter med drog- eller alkoholmissbruk i anamnesen

Bensodiazepiner och bensodiazepinliknande substanser bör användas med yttersta försiktighet hos patienter med drog- eller alkoholmissbruk i anamnesen. Dessa patienter bör noga övervakas under zolpidembehandlingen då risk för tillvänjning och psykologiskt beroende föreligger.

Risker med samtidig användning av opioider:

Samtidig användning av Zolpidem Aurobindo och opioider kan leda till sedering, andningsdepression, koma och död. På grund av dessa risker ska samtidig förskrivning av opioider och sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel såsom Zolpidem Aurobindo begränsas till patienter för vilka andra behandlingsalternativ inte är möjliga. Om det beslutas att

Zolpidem Aurobindo ändå ska förskrivas samtidigt med opioider ska den lägsta, effektiva dosen användas och behandlingslängden ska vara så kort som möjligt (se även allmännaa dosrekommendationer som ges i avsnitt Dosering ).

Patienterna ska följas noggrant för tecken och symtom på andningsdepression och sedering. I detta avseende rekommenderas det starkt att informera patienter och deras vårdgivare (om tillämpligt) att vara medvetna om dessa symtom (se avsnitt Interaktioner ).

Zolpidem Aurobindo innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos galaktosmalabsorption.

Zolpidem Aurobindo innehåller natrium

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per tablett, d.v.s. är näst intill “natriumfritt”.

Försiktighet bör iakttas vid kombination men andra psykoaktiva läkemedel.

Zolpidem ska inte tas tillsammans med alkohol då denna kombination kan förstärka produktens sedativa effekt. Detta påverkar även förmågan att köra bil och hantera maskiner.

Kombination med CNS-depressiva medel

En ökning av den centraldepressiva effekten kan inträffa vid samtidig användning av antipsykotika (neuroleptika), hypnotika, anxiolytika/sedativa läkemedel, antidepressiva medel, narkotiska analgetika, antiepileptiska läkemedel, anestetika och sedativa antihistaminer. Samtidig användning av zolpidem med dessa läkemedel kan därför öka dåsighet och psykomotoriska nedsättning dagen efter, inklusive försämra körförmåga (se avsnitt Varningar och försiktighet och avsnitt Trafik). Dessutom har enstaka fall av synhallucinationer rapporterats hos patienter som tar zolpidem tillsammans med antidepressiva medel såsom bupropion, desipramin, fluoxetin, sertralin och venlafaxin.

Samtidig administrering av fluvoxamin kan ge förhöjda nivåer av zolpidem i blodet, därför rekommenderas inte samtidig användning.

Med narkotiska analgetika kan även en förstärkning av euforin uppträda och leda till ökat psykologiskt beroende.

CYP450-hämmare och inducerare

Zolpidem metaboliseras av vissa enzym i cytokrom P450-gruppen, huvudsakligen CYP3A4 men även CYP1A2 är involverat.

Rifampicin inducerar metabolismen av zolpidem vilket reducerar den maximala plasmakoncentrationen med ca 60 % och eventuellt leder till minskad effekt. Liknande effekt kan förväntas med andra potenta inducerare av cytokrom P450-enzym.

Substanser som hämmar leverenzymer (speciellt CYP3A4) kan öka plasmakoncentrationen och förstärka effekten av zolpidem. Zolpidem i kombination med itrakonazol (CYP3A4 hämmare) gav dock ingen signifikant skillnad i farmakokinetisk eller farmakodynamisk effekt. Den kliniska betydelsen av dessa resultat är inte fastställd.

Vid samtidig administrering av zolpidem och ketokonazol, som är en potent CYP3A4 hämmare, ökade AUC med 83%. Det är inte nödvändigt att rutinmässigt justera dosen av zolpidem, men patienten bör informeras om att användning av zolpidem tillsammans med ketokonazol kan öka den sedativa effekten. Dosreduktion av zolpidem kan övervägas vid behandling med ketokonazol införs.

Samtidig administrering av ciprofloxacin kan ge förhöjda nivåer av zolpidem i blodet, därför rekommenderas inte samtidig användning.

Övriga läkemedel

När zolpidem tartrate administrerades samtidigt med warfarin, haloperidol, klorpromazin, digoxin eller ranitidin, observerades inga farmakokinetiska interaktioner.

Opioider

Samtidig användning av sedativa läkemedel såsom bensodiazepiner eller liknande läkemedel såsom Zolpidem Aurobindo och opioider, ökar risken för sedering, andningsdepression, koma och död, på grund av en additiv CNS depressiv effekt. Dosering och behandlingslängd vid samtidig användning ska begränsas (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Graviditet

Det finns inte tillräckliga data för att utvärdera säkerheten vid användning av zolpidem under graviditet och amning. Även om djurstudier inte har visat på några teratogena eller embryotoxiska effekter har säkerhet under graviditet inte fastställts hos människa. Därför bör zolpidem inte användas under graviditet, speciellt inte under första trimestern.

Om zolpidem förskrivs till en kvinna i fertil ålder bör hon uppmanas att kontakta läkare, angående utsättning, om hon planerar att bli gravid eller misstänker graviditet.

Om zolpidem, av starka medicinska skäl, ges till kvinnor under den senare delen av graviditeten eller vid förlossningen kan hypotermi, hypotoni och måttlig andningsdepression förväntas hos det nyfödda barnet på grund av substansens farmakologiska effekt.

Spädbarn vars mödrar intagit bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser under längre tid under den senare delen av graviditeten, kan utveckla abstinensbesvär under den postnatala perioden som ett resultat av ett fysiskt beroende.

Zolpidem passerar över i modersmjölk i små mängder. Zolpidem bör därför inte användas under amning eftersom effekten för barnet inte har fastställts.

Djurstudier visade inga negativa effekter på manlig eller kvinnlig fertilitet. Effekter observerade var begränsade till oregelbundna estrus cykeln och långvarig precoital intervall vid en hög dos.

Zolpidem Aurobindo har påtaglig effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Fordonsförare och maskinoperatörer måste varnas för att det, liksom i fall med andra hypnotika, kan finnas risk för dåsighet, förlängd reaktionstid, yrsel, sömnighet, dimsyn/dubbelseende och minskad uppmärksamhet samt sämre körförmåga morgonen efter behandlingen (se avsnitt Biverkningar ). För att minimera denna risk, rekommenderas en viloperiod på minst 8 timmar mellan intag av zolpidem och bilkörning, maskinanvändning och arbete på hög höjd.

För enbart zolpidem i terapeutiska doser har försämrad körförmåga och beteenden såsom “sömnkörning” konstaterats.

Dessutom ökar risken för sådana beteenden vid samtidigt intag av zolpidem och alkohol och andra CNS-nedsättande medel (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner ). Patienterna ska varnas för att använda alkohol och andra psykoaktiva substanser vid intag av zolpidem.

Biverkningarna verkar vara relaterade till individuell känslighet och förekommer oftare inom en timme efter intagande av tabletten om inte patienten går till sängs eller somnar omedelbart (se avsnitt Dosering ).

Biverkningarna är listade i nedanstående tabell enligt följande:

Mycket vanliga (≥ 1/10), Vanliga (≥1/100, <1/10), Mindre vanliga (≥1/1000, <1/100), Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), Mycket sällsynta (<1/10 000) inklusive enstaka rapporter, Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Det finns belägg för ett dossamband för reaktioner associerade med zolpidemanvändning, särskilt vissa CNS-reaktioner. Teoretiskt bör de vara färre om zolpidem tas omedelbart före sänggåendet. De förekommer mest frekvent hos äldre patienter.

Dessa biverkningar uppträder främst i början av behandlingen eller hos äldre patienter och försvinner vanligen efter fortsatt behandling.

Amnesi

Anterograd amnesi kan förekomma vid terapeutiska doser och risken ökar vid högre dos. För att minska risken bör patienten försäkra sig om att ha möjlighet till 7-8 timmars ostörd sömn. Effekten av amnesi kan associeras med olämpligt beteende (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Depression

En befintlig depression kan bli manifest vid behandling med bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Psykiatriska och ”paradoxala” reaktioner

Reaktioner som rastlöshet, upphetsning, irritabilitet, aggressivitet, vanföreställningar, raserianfall, mardrömmar, ökad sömnlöshet, hallucinationer, psykoser, olämpligt beteende, och andra onormala beteendeeffekter kan inträffa vid användandet av bensodiazepiner eller bensodiazepinliknande substanser. Sådana reaktioner förekommer oftare hos äldre (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Beroende

Användning (även vid terapeutiska doser) kan leda till fysiskt beroende och utsättande av behandlingen kan leda till abstinens eller rebound-fenomen (se avsnitt Varningar och försiktighet ).

Psykiskt beroende förekommer. Missbruk har rapporterats hos blandmissbrukare.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till

Läkemedelsverket

Box 26

751 03 Uppsala

www.lakemedelsverket.se

I rapporter om överdosering med enbart zolpidem eller tillsammans med andra CNS-hämmare (inklusive alkohol) har medvetandesänkning varierat från sömnighet till koma och dödsfall har rapporterats.

Personer som tagit överdoser på upp till 400 mg zolpidem, 40 gånger den rekommenderade dosen har blivit fullt återställda.

Allmänna symptomatiska och stödjande åtgärder bör vidtas. Omedelbar ventrikelsköljning bör göras, när så är lämpligt. Intravenös vätsketillförsel ges efter behov. Om det inte är någon fördel att tömma ventrikeln bör aktivt kol ges för att minska absorptionen. Kontroll av respiratoriska och kardiovaskulära funktioner bör övervägas. Lugnande läkemedel ska undvikas även vid excitation.

Användning av flumazenil kan övervägas vid allvarliga symptom. Flumazenil kan bidra till uppkomsten av neurologiska symptom (kramper).

Vid behandling av överdos av alla läkemedel bör man beakta möjligheten att flera preparat kan ha använts.

På grund av den stora distributionsvolymen och proteinbindningsgraden för zolpidem är inte hemodialys eller forcerad dialys effektivt.

Sömnmedel och lugnande medel, bensodiazepinbesläktade medel

Zolpidem, en imidazopyridin, är ett bensodiazepinliknande sömnmedel. I experimentella studier har sedativa effekter visats vid lägre doser än de som behövs för att ge kramplösande, muskelavslappnande eller ångestdämpande effekter. Dessa effekter är relaterade till en specifik agonistaktivitet på centrala receptorer, tillhörande GABA- receptorkomplexet (BZ1 & BZ2), som påverkar öppnande av kloridjonkanaler. Zolpidem verkar primärt på omega (BZ1) receptorsubtyper.

Randomiserade prövningar visade endast övertygande evidens för effekt för 10 mg zolpidem.

I en randomiserad, dubbelblind prövning på 462 friska försökspersoner (ej äldre) med övergående insomni minskade zolpidem 10 mg den genomsnittliga tiden till insomnandet med 10 minuter jämfört med placebo, medan denna tid för zolpidem 5 mg var 3 minuter.

I en randomiserad, dubbelblind prövning på 114 patienter (ej äldre) med kronisk insomni minskade zolpidem 10 mg den genomsnittliga tiden till insomnandet med 30 minuter jämfört med placebo, medan denna tid för zolpidem 5 mg var 15 minuter.

Hos vissa patienter kunde en lägre dos på 5 mg vara effektiv.

Absorption

Zolpidem absorberas snabbt och ger snabbt en sövande effekt. Biotillgängligheten är 70% efter oralt intag. Kinetiken är linjär inom det terapeutiska dosområdet. Den terapeutiska plasmanivån är mellan 80 och 200 ng/ml. Maximal plasmakoncentration uppnås mellan 5-15 minuter efter intag.

Medelvärdet av AUC och Cmax minskade med 12 % respektive 34 %, medan medianvärdet för tmax förlängdes från 1,0 till 1,75 timme när zolpidem administrerades efter en måltid med hög fetthalt. Halveringstiden förblev oförändrad (se avsnitt Dosering ).

Distribution

Distributionsvolymen hos vuxna är 0,54 l/kg och minskar till 0,34 l/kg hos äldre.

Proteinbindningsgraden är 92%. Förstapassagemetabolismen i levern är ca 35%. Upprepad administrering har inte visats påverka proteinbindningen vilket indikerar att zolpidem och dess metaboliter inte konkurrerar om samma bindningsställen.

Eliminering

Eliminationshalveringstiden är kort med ett medelvärde på 2,85 timmar (5 mg) och 2,65 mg timmar (10 mg) en effektduration på upp till 6 timmar.

Alla metaboliter är farmakologiskt inaktiva och elimineras i urin (56%) och i feces (37%).

Studier har visat att zolpidem inte är dialyserbart.

Speciella patientgrupper

Hos patienter med njurinsufficiens samt hos patienter i dialys ser man en måttlig reduktion av clearance. Andra farmakokinetiska parametrar påverkas ej.

Hos äldre patienter och hos patienter med leverinsufficiens är biotillgängligheten av zolpidem högre. Clearance reduceras och eliminationshalveringstiden förlängs (ca 10 timmar).

Vid levercirrhos ses en 5-faldig ökning av AUC och en 3-faldig ökning av halveringstiden.

Prekliniska effekter observerades endast vid doser långt över maximala humana exponeringsnivåer och har därför ringa signifikans för klinisk användning. Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, gentoxicitet, karcinogenicitet, reproduktionseffekter och effekter på utveckling visade inte några särskilda risker för människa.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Zolpidem Aurobindo 5 mg filmdragerade tabletter

Varje filmdragerad tablett innehåller 5 mg zolpidemtartrat.

Hjälpämnen med känd effekt: Varje filmdragerad tablett innehåller 43,8 mg laktosmonohydrat.

Zolpidem Aurobindo 10 mg filmdragerade tabletter

Varje filmdragerad tablett innehåller 10 mg zolpidemtartrat.

Hjälpämnen med känd effekt: Varje filmdragerad tablett innehåller 87,6 mg laktosmonohydrat.

För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt Innehåll .

Förteckning över hjälpämnen

Kärna:

Laktos monohydrat

Mikrokristallin cellulosa

Natriumstärkelseglykollat (typ A)

Magnesiumstearat

Skal:

Hypromellos

Makrogol

Titandioxid (E171)

Ej relevant.

Miljöinformationen för zolpidem är framtagen av företaget Sanofi AB för Stilnoct, Zolpidem Winthrop

Miljörisk: Användning av zolpidem har bedömts medföra försumbar risk för miljöpåverkan.
Nedbrytning: Zolpidem är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Zolpidem har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

4 år

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda förvaringsanvisningar.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.