Oral hormonell antikonception.

Vid beslut att förskriva Vendiol ska den enskilda kvinnans aktuella riskfaktorer beaktas, framför allt vad gäller venös tromboemboelism (VTE), och risken för VTE med Vendiol jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel (se avsnitt Kontraindikationer och Varningar och försiktighet).

Kombinerade hormonella preventivmedel ska inte användas vid följande tillstånd. Om något av följande tillstånd uppstår under användning av Vendiol, ska användandet av Vendiol avbrytas omedelbart.

• Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• Förkomst av eller risk för venös tromboembolism (VTE)

  • Venös tromboembolism – pågående VTE (på anitkoagulatia) eller anamnes på (t.ex. djup ventrombos [DVT] eller lungemboli [PE])

  • Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för venös tromboembolism, t.ex. APC-resistens (inklsuive Faktor V Leiden), antitrombin III-brist, protein C-brist, proten S-brist

  • Större kirurgiskt ingrepp med långvarig immobilisering (se avsnitt Varningar och försiktighet)

  • Hög risk för venös tromboembolism på grund av förekomst av flera riskfaktorer (se avsnitt Varningar och försiktighet)

• Förekomst eller risk för arteriell tromboembolism (ATE)

  • Arteriell tromboembolism – pågående arteriell tromboembolism, anamnes på arteriell tromboembolism (t.ex. hjärtinfarkt) eller prodromalsymtom (t.ex. angina pectoris)

  • Cerebrovaskulär sjukdom – pågående stroke, anamnes på stroke eller prodromalsymtom (t.ex. transitorisk ischemisk attack, TIA)

  • Känd ärftlig eller förvärvad predisposition för arteriell tromboembolism, t.ex. hyperhomocysteinemi och antifosfolipidantikroppar (antikardiolipinatikroppar, lupus antikoagulant)

  • Anamnes på migrän med fokala neurologiska symtom

  • Hög risk för arteriell tromboembolism på grund av flera riskfaktorer (se avsnitt Varningar och försiktighet) eller på grund av förekomst av en allvarlig riskfaktor såsom:

    • diabetes mellitus med vaskulära symtom

    • svår hypertoni

    • svår dyslipoproteinemi

• Känt eller misstänkt karcinom i bröstet

• Karcinom i endometrium eller känd eller misstänkt östrogenberoende neoplasi

• Adenom eller karcinom i levern eller aktiv leversjukdom, så länge leverfunktionsvärdena inte återgått till det normala

• Odiagnostiserad vaginalblödning

• Svår njurinsufficiens eller akut njursvikt

• Pågående eller tidigare pankreatit om associerat med svår dyslipoproteinemi

Vendiol är kontraindicerat vid samtidig användning av läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, läkemedel som innehåller glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir (se avsnitt Interaktioner).

Dosering

Tas regelbundet utan undantag, en tablett dagligen vid samma tid, 28 dagar i följd (en gul, aktiv tablett under de första 24 dagarna, sedan en grön, inaktiv tablett under de kommande 4 dagarna) utan paus mellan varje tablettkarta. En bortfallsblödning startar i regel 2–3 dagar efter den sista aktiva tabletten och kan eventuellt fortgå när en ny tablettkarta påbörjas.

Hur man börjar ta Vendiol

Inget hormonellt preventivmedel har använts under den senaste månaden

Ta den första tabletten på menstruationsblödningens första dag.

Byte från annat kombinerat hormonellt preventivmedel (kombinerade orala preventivmedel, vaginalring eller transdermalt plåster)

Kvinnan ska helst börja ta Vendiol dagen efter den sista aktiva tabletten av hennes tidigare kombinerade orala preventivmedel, men senast dagen efter tablettuppehållet eller intaget av sista placebotabletten av tidigare kombinerade orala preventivmedel. Om en vaginalring eller transdermalt plåster använts tidigare ska intaget av Vendiol helst påbörjas dagen när den ring- eller plåsterfria perioden startar, eller senast när nästa ring- eller plåsterapplicering skulle skett.

Byte från en metod med enbart gestagen (p-piller, injektion, implantat) eller från ett gestagenfrisättande intrauterint inlägg (IUS)

Kvinnan kan byta från gestagen-p-piller vilken dag som helst och påbörja Vendiol nästa dag. Byte från implantat eller IUS måste ske samma dag som implantat eller IUS tas ut eller om injektion använts ska bytet ske när det är dags för nästa injektion. I samtliga fall måste kvinnan rekommenderas att komplettera med ett icke-hormonellt preventivmedel under de första 7 dagarna.

Efter abort i första trimestern

Kvinnan kan börja använda Vendiol omedelbart. Inga ytterligare antikonceptionsmetoder behövs.

Efter förlossning eller abort i andra trimestern

Eftersom risken för tromboembolism är större omedelbart efter förlossning ska intag av kombinerade orala preventivmedel inte påbörjas förrän 21 till 28 dagar efter en förlossning eller abort under den andra trimestern. Kvinnan ska rekommenderas att använda en icke-hormonell preventivmetod under de första 7 användningsdagarna. Har samlag redan ägt rum ska graviditet uteslutas innan kvinnan börjar använda kombinerade orala preventivmedel eller så kan kvinnan vänta tills hon fått sin första spontana menstruation.

För ammande kvinnor, se avsnitt Graviditet.

Glömda doser

Placebotabletterna från den sista raden av tablettkartan behöver inte intas. De bör däremot kastas för att undvika att oavsiktligt förlänga placebotablettfasen. Följande råd gäller endast vid missade aktiva tabletter.

Om det har gått mindre än 12 timmar sedan den aktiva tabletten skulle ha tagits är det preventiva skyddet inte nedsatt. Kvinnan ska ta tabletten så fort hon kommer ihåg och ska ta påföljande tabletter vid vanlig tid.

Om det går mer än 12 timmar efter den vanliga tiden innan hon tar en dos, kan preventivmedlets skydd reduceras. Följande två regler gäller vid glömd tablett:

1. Tablettuppehållet får aldrig vara längre än 4 dagar

2. Det krävs ett regelbundet intag av aktiva tabletter i minst 7 dagar för att effektivt eliminera hypotalamus-hypofys-ovaireaxeln.

Följande råd ges för daglig användning:

• Dag 1-7

Kvinnan ska ta den senast glömda tabletten så fort hon kommer ihåg det, även om det betyder att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Sedan ska hon fortsätta ta tabletterna vid vanlig tidpunkt. Som försiktighetsåtgärd ska en extra preventivmetod (en barriärmetod t.ex. kondom) tillämpas under de kommande 7 dagarna. Har samlag redan ägt rum de föregående 7 dagarna ska möjligheten för en graviditet övervägas. Ju fler tabletter som inte tagits och ju närmare placebotablettfasen, desto större är risken för graviditet.

• Dag 8-14

Kvinnan ska ta den senaste glömda tabletten så fort hon kommer ihåg det, även om det betyder att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Sedan ska hon fortsätta ta tabletterna vid vanlig tidpunkt. Om kvinnan har tagit tabletterna på rätt sätt de tidigare 7 dagarna innan den missade dosen, behövs ingen extra preventivmetod. Däremot, om hon har missat att ta mer än en 1 tablett, rekommenderas det att en extra preventivmetod används i 7 dagar som försiktighetsåtgärd.

• Dag 15-24

Risken för minskad tillförlitlighet är överhängande på grund av den kommande placebotablettfasen. Men genom att justera tablettintagsschemat kan minskat preventivskydd fortfarande förhindras. Genom att följa något av de följande två alternativ är det därför inte nödvändigt att använda extra preventivmedel, förutsatt att kvinnan under de 7 dagarna före den första glömda tabletten har tagit alla tabletter korrekt. Om detta inte är fallet ska kvinnan följa det första av dessa två alternativ och använda extra försiktighetsåtgärder även under de följande 7 dagarna.

1. Kvinnan ska ta den sista missade tabletten så fort hon kommer ihåg det, även om det betyder att två tabletter tas vid samma tidpunkt. Sedan ska hon fortsätta ta tabletterna vid vanlig tidpunkt tills de aktiva tabletterna tar slut. De 4 placebotabletterna på sista raden måste kastas. Nästa tablettkarta måste börjas tas omedelbart. Det är osannolikt att kvinnan får en bortfallsblödning innan den andra tablettkartan med aktiva tabletter är slut, men stänkblödning eller genombrottsblödning kan förekomma.

2. Kvinnan kan också rekommenderas att sluta ta aktiva tabletter på den pågående tablettkartan. I stället kan hon ta placebotabletterna från sista raden i upp till 4 dagar, inräknat dagarna med glömda tabletter och sedan fortsätta på nästa tablettkarta.

Om kvinnan missat att ta tabletter och fortsättningsvis inte har någon bortfallsblödning under placebotablettfasen, bör möjligheten för en graviditet övervägas.

Råd vid gastrointestinala besvär

Vid svåra gastrointestinala besvär (t.ex. kräkningar eller diarré), kan absorptionen vara otillräcklig och extra preventivmetod ska användas. Vid kräkning under de första 3 - 4 timmarna efter intag av aktiva tabletter, ska en ny (ersättningstablett) tas så fort som möjligt. Den nya tabletten ska om möjligt tas inom loppet av 12 timmar från när den vanliga tidpunkten för en dos skulle varit. Om mer än 12 timmar gått, följes rekommendationen för glömda doser under avsnitt Dosering ”Glömda doser”. Om kvinnan inte vill förändra sitt schema för intag av tablett, kan hon ta den eller de nödvändiga extra tabletterna från en annan tablettkarta.

Skjuta upp bortfallsblödningen

För att skjuta upp bortfallsblödningen ska kvinnan direkt fortsätta med tabletterna på nästa tablettkarta av Vendiol utan att ta placebotabletterna från pågående tablettkarta. Förlängningen kan pågå så länge hon önskar, tills de aktiva tabletterna på den andra blisterförpackningen är slut. Under denna period kan genombrottsblödning eller stänkblödning förekomma. Efter intag av placebotabletterna kan intag av Vendiol fortsätta som vanligt. Om kvinnan önskar att ändra den första dagen av bortfallsblödningen till en annan dag i veckan, kan hon rekommenderas att förkorta den kommande placebotablettfasen med önskat antal dagar. Ju kortare intervall, desto högre risk att hon inte får en bortfallsblödning utan i stället en genombrottsblödning eller stänkblödning under efterföljande tablettkarta (precis som när hon skjuter upp en bortfallsblödning).

Särskild population

Äldre

Vendiol är inte indicerat efter menopaus.

Nedsatt leverfunktion

Vendiol är kontraindicerat hos kvinnor med allvarliga leversjukdomar (se avsnitt Kontraindikationer).

Nedsatt njurfunktion

Vendiol har inte studerats specifikt hos patienter med njurinsufficiens .

Pediatrisk populationDet finns begränsade data om användning hos ungdomar under 18 år.

Administreringssätt

Oral användning.

Om något av de tillstånd eller riskfaktorer som anges nedan föreligger ska lämpligheten av att använda Vendiol diskuteras med kvinnan.

Om något av dessa tillstånd eller riskfaktorer förvärras eller uppträder för första gången, ska kvinnan rekommenderas att ta kontakt med sin läkare för att avgöra om användningen av Vendiol ska avbrytas.

Risk för venös tromboembolism (VTE)

Användningen av ett kombinerat hormonellt preventivmedel ökar risken för venös tromboembolism (VTE) jämfört med icke-användning. Produkter som innehåller levonorgestrel, norgestimat eller noretisteron har den lägsta risken för VTE. Andra produkter, som Vendiol, kan öka risken upp till 2 gånger. Beslutet att använda en annan produkt än de som man vet har lägst risk för VTE ska fattas först efter en diskussion med kvinnan för att säkerställa att hon känner till risken för VTE med Vendiol, hur hennes nuvarande riskfaktorer påverkar den här risken, och att hennes VTE risk är störst under det absolut första året som hon använder produkten. Det finns också vissa belägg för att risken är högre när ett kombinerat hormonellt preventivmedel används igen efter ett uppehåll på 4 veckor eller mer.

Bland kvinnor som inte använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel och som inte är gravida kommer cirka 2 av 10 000 att utveckla en VTE under en 1‑årsperiod. Hos en enskild kvinna kan dock risken vara betydligt högre beroende på hennes underliggande riskfaktorer (se nedan).

Man beräknar¹ att mellan 9 - 12 av 10 000 kvinnor som använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel med gestoden kommer att utveckla en VTE under ett år, jämfört med cirka 6² kvinnor som använder ett kombinerat hormonellt preventivmedel med levonorgestrel.

I båda fall, är antalet VTE per år är färre än det antal som förväntas inträffa under graviditet eller postpartum.

VTE kan leda till döden i 1–2 % av fallen.

Antal VTE per 10 000 kvinnor under ett år

I extremt sällsynta fall har trombos i andra blodkärl rapporterats hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel, t.ex. hepatiska, mesentriska, renala eller retinala vener och artärer.

Riskfaktorer för VTE

Risken för venösa tromboemboliska komplikationer hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel kan öka betydligt hos kvinnor med ytterligare riskfaktorer, särskilt om det finns multipla riskfaktorer (se tabell).

Vendiol är kontraindicerat om en kvinna har flera riskfaktorer som innebär att hon löper hög risk för venös trombos (se avsnitt Kontraindikationer). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna

– i detta fall ska hennes totala risk för VTE beaktas. Om nytta-riskförhållandet bedöms som negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt Kontraindikationer).

_______________________________________________________________

¹ Dessa incidenter blev värderade från samlade epidemiologiska studiedata med relativ risk för de olika läkemedlen i jämförelse med levonorgestrel innehållande kombinerade hormonella preventivmedel.

² Mittpunkt för intervallet 5‑7 per 10 000 kvinnoår, baserat på en relativ risk för kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller levonorgestrel, jämfört med icke-användning på cirka 2,3‑3,6 som anses vara negativ ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt Kontraindikationer).

Tabell: Riskfaktorer för VTE

Riskfaktor	Kommentar
Fetma (BMI över 30 kg/m²).	Risken ökar betydligt med ökande BMI. Detta är särskilt viktigt att beakta om det även finns andra riskfaktorer.
Långvarig immobilisering, större kirurgiskt ingrepp, alla operationer i ben eller bäcken, neurokirurgi eller större trauma Anm: Tillfällig immobilisering, t.ex. flygresor på >4 timmar, kan också vara en riskfaktor för VTE, särskilt hos kvinnor med andra riskfaktorer	I dessa situationer är det lämpligt att göra uppehåll i användningen av p-piller (vid elektiv kirurgi minst fyra veckor i förväg) och inte återuppta användningen förrän två veckor efter fullständig remobilisering. En annan preventivmetod bör användas för att undvika oavsiktlig graviditet. Antitrombotisk behandling bör övervägas om Vendiol inte har satts ut i förväg.
Positiv familjeanamnes (venös tromboembolism hos ett syskon eller förälder i relativt unga år, t.ex. före 50 års ålder).	Vid misstanke om hereditär predisposition ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel
Andra medicinska tillstånd som har samband med VTE	Cancer, systemisk lupus erythematosus, hemolytiskt uremiskt syndrom, kronisk inflammatorisk tarmsjukdom (Crohns sjukdom eller ulcerös kolit) och sicklecell sjukdom.
Stigande ålder	Framför allt kvinnor över 35 år

Det råder inte enighet om huruvida varicer och ytlig tromboflebit har någon inverkan på uppkomst eller progression av venös trombos.

Den ökade risken för tromboembolism vid graviditet, och framför allt 6‑veckorsperioden i puerperiet, måste beaktas (för information om ”Fertilitet, graviditet och amning” se avsnitt Graviditet).

Symtom på VTE (djup ventrombos och lungemboli)

Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera vårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom på djup ventrombos (DVT) kan vara:

• unilateral svullnad av ben och/eller fot eller längs en ven i benet,

• smärta eller ömhet i benet som bara känns vid stående eller gående,

• ökad värme i det drabbade benet med rodnad eller missfärgad hud på benet.

Symtom på lungemboli (PE) kan vara:

• plötsligt insättande oförklarlig andfåddhet eller snabb andning,

• plötslig hosta som kan åtföljas av hemoptys,

• kraftig bröstsmärta,

• kraftig ostadighetskänsla eller yrsel,

• snabba eller oregelbundna hjärtslag.

En del av dessa symtom (t.ex. andfåddhet och hosta) är ospecifika och kan feltolkas som mer vanliga eller mindre allvarliga händelser (t.ex. luftvägsinfektioner).

Andra tecken på vaskulär ocklusion kan vara plötslig smärta, svullnad och lätt blåaktig missfärgning av en extremitet.

Om ocklusionen uppkommer i ögonen kan symtomen variera från smärtfri dimsyn som kan utvecklas till synförlust. Ibland kan synförlust uppkomma nästan omedelbart.

Risk för arteriell tromboembolism (ATE)

Epidemiologiska studier har visat på samband mellan användning av kombinerade hormonella preventivmedel och en ökad risk för arteriell tromboembolism (hjärtinfarkt) eller cerebrovaskulär händelse (t.ex. transitorisk ischemisk attack, stroke). Arteriella tromboemboliska händelser kan vara dödliga.

Riskfaktorer för ATE

Risken för arteriella tromboemboliska komplikationer eller för en cerebrovaskulär händelse hos användare av kombinerade hormonella preventivmedel är högre hos kvinnor med riskfaktorer (se tabell). Vendiol är kontraindicerat om en kvinna har en allvarlig eller flera riskfaktorer för ATE som innebär att hon löper hög risk för ATE (se avsnitt Kontraindikationer). Om en kvinna har mer än en riskfaktor är det möjligt att risken är större än summan av de enskilda faktorerna – i detta fall ska hennes totala risk beaktas. Om nytta-riskförhållandet bedöms som negativt ska ett kombinerat hormonellt preventivmedel inte förskrivas (se avsnitt Kontraindikationer).

Tabell: Riskfaktorer för ATE

Riskfaktor	Kommentar
Stigande ålder	Framför allt kvinnor över 35 år
Rökning	Kvinnor ska rekommenderas att inte röka om de vill använda ett kombinerat hormonellt preventivmedel. Kvinnor över 35 år som fortsätter röka ska starkt rekommenderas att använda en annan preventivmetod.
Hypertoni
Fetma (BMI över 30 kg/m2).	Risken ökar betydligt med ökande BMI. Detta är särskilt viktigt för kvinnor med ytterligare riskfaktorer.
Positiv familjeanamnes (arteriell tromboembolism hos ett syskon eller förälder, särskilt i relativt unga år t.ex. före 50 års ålder).	Vid misstanke om hereditär predisposition ska kvinnan remitteras till specialist för rådgivning innan hon beslutar sig för att använda någon form av kombinerade hormonella preventivmedel
Migrän	Migrän som ökar i frekvens eller svårighetsgrad vid användning av kombinerade hormonella preventivmedel (vilket kan vara prodromalsymtom på en cerebrovaskulär händelse) kan motivera omedelbar utsättning.
Andra medicinska tillstånd som har samband med negativa vaskulära händelser	Diabetes mellitus, hyperhomocysteinemi, hjärtklaffssjukdom och förmaksflimmer, dyslipoproteinemi och systemisk lupus erythematosus.

Symtom på ATE

Vid symtom ska kvinnan rådas att omedelbart söka läkare och informera vårdpersonalen om att hon tar kombinerade hormonella preventivmedel.

Symtom på en cerebrovaskulär händelse kan vara:

• plötslig domning eller svaghet i ansikte, arm eller ben, särskilt på en sida av kroppen

• plötsliga problem med att gå, yrsel, förlorad balans eller koordination

• plötslig förvirring, svårigheter att tala eller förstå

• plötsliga synproblem i ett eller båda ögonen

• plötslig, svår eller långvarig huvudvärk utan känd orsak

• medvetslöshet eller svimning med eller utan anfall.

Tillfälliga symtom tyder på att det handlar om en transitorisk ischemisk attack (TIA).

Symtom på hjärtinfarkt kan vara:

• smärta, obehag, tryck, tyngdkänsla, tryck eller fyllnadskänsla i bröstet, armen eller nedanför bröstbenet

• obehag som strålar ut mot ryggen, käken, halsen, armen, magen

• mättnadskänsla, matsmältningsbesvär eller kvävningskänsla

• svettning, illamående, kräkning eller yrsel

• extrem svaghet, ångest eller andfåddhet

• snabba eller oregelbundna hjärtslag.

Bröstcancer och gynekologisk cancer

En metaanalys av 54 epidemiologiska studier visade på en något ökad relativ risk (RR = 1,24) att få en bröstcancerdiagnos hos kvinnor som använder orala preventivmedel. Den ökande risken är inte beroende användningstiden. Betydelsen av riskfaktorer såsom inga graviditeter eller familjeanamnes med bröstcancer är inte fastställd.

Den ökade risken försvinner gradvis inom loppet av 10 år efter avslutad användning av orala preventivmedel.

Det är möjligt att en mer regelbunden monitorering av kvinnor som använder orala preventivmedel, med ökad sannolikt att få en tidig diagnos, spelar en viktig roll i det högre antalet diagnoser för bröstcancer.

Eftersom bröstcancer är ovanligt hos kvinnor under 40 års ålder är det ökade antalet bröstcancerdiagnoser hos användare och före detta användare av kombinerade orala preventivmedel liten i jämförelse med den generella risken för bröstcancer. Bröstcancer som diagnostiseras hos användare verkar vara mindre avancerade kliniskt än bröstcancer hos icke användare.

En ökad risk för livmoderhalscancer hos kvinnor som använt kombinerade orala preventivmedel under lång tid har rapporterats i vissa epidemiologiska studier, men fortsatt oenighet råder om i vilken omfattning detta kan tillskrivas förväxlingseffekter av sexuellt beteende och andra faktorer såsom humant papillomvirus (HPV).

Publicerad data motsäger inte användning av orala preventivmedel, eftersom de potentiella riskerna tycks uppvägas av fördelarna

Vid användning av orala preventivmedel med en högre dos (50 mikrogram etinylestradiol) minskar risken för endometrie- och ovarialcancer. Om detta även gäller lågdos- orala preventivmedel är inte bekräftat.

Hepatiska tumörer/leversjukdom

I sällsynta fall har benigna levertumörer (t.ex. fokal nodulär hyperplasi, hepatiska adenom) och även mer sällsynta maligna levertumörer rapporterats hos användare av kombinerade orala preventivmedel. I isolerade fall har dessa tumörer lett till livshotande intraabdominala blödningar.

Kolestas har rapporterats förekomma eller försämras både vid graviditet och användning av kombinerade orala preventivmedel, men bevisen för en koppling till användandet av kombinerade orala preventivmedel är otillräckliga.

Lever- och gallsjukdomar har rapporterats vid användning av kombinerade orala preventivmedel. Akut eller kroniska störningar av leverfunktionen kan kräva att användandet av kombinerade orala preventivmedel avbryts tills markörerna för leverfunktionen återgår till det normala.

Huvudvärk

Uppkomsten eller förvärring av migrän eller utvecklingen av huvudvärk med ett nytt mönster som är återkommande, ihållande eller svår, kräver att användandet av kombinerade orala preventivmedel avbryts och utvärdering av orsaken utförs.

Hypertoni

Även om små blodtryckshöjningar har rapporterats hos många kvinnor som använder kombinerade orala preventivmedel, är kliniskt relevanta höjningar sällsynta. Om persistent hypertoni utvecklas under användandet av kombinerade orala preventivmedel, ska man sluta använda det och behandla hypertonin. Om så anses lämpligt kan användningen av kombinerade orala preventivmedel återupptas om normalt blodtryck uppnås med blodtryckssänkande behandling.

Övriga tillstånd

Medicinsk undersökning/läkarbesök

Innan Vendiol sätts in eller återupptas ska en fullständig anamnes (även familjeanamnes) tas upp och graviditet uteslutas. Blodtrycket ska mätas och en läkarundersökning utföras med utgångspunkt från kontraindikationerna (avsnitt Kontraindikationer) och varningarna (avsnitt Varningar och försiktighet). Det är viktigt att upplysa kvinnan om venösa och arteriella tromboser samt risken med Vendiol jämfört med andra kombinerade hormonella preventivmedel, symtomen på VTE och ATE, kända riskfaktorer och vad hon ska göra i händelse av en misstänkt trombos.

Kvinnan ska också uppmanas att noga läsa bipacksedeln och följa anvisningarna. Frekvens och typ av undersökning ska baseras på fastställda kliniska riktlinjer och anpassas individuellt till varje kvinna.

Kvinnan ska informeras om att hormonella preventivmedel inte skyddar mot hiv-infektioner (AIDS) och andra sexuellt överförbara sjukdomar.

Försiktighet ska tillämpas hos kvinnor med:

• Ämnesomsättningsstörningar såsom okomplicerad diabetes.

• Hyperlipidemier (hypertriglyceridemi, hyperkolesterolemi). Kvinnor som behandlas för hyperlipidemier ska följas upp noggrant om de väljer att använda kombinerade orala preventivmedel. Kronisk hypertriglyceridemi kan uppstå hos en liten del av användare av kombinerade orala preventivmedel.

Hos patienter med förhöjda triglycerider, kan östrogeninnehållande preparat öka risken för sällsynta men stora förhöjningar av triglycerider i plasma vilket kan leda till pankreatit.

Fetma (body mass index (BMI) = Vikt/Höjd² ≥30)

Godartade tumörer i bröstet och livmoderdystrofi (hyperplasi, fibrom). Hyperprolaktinemi med eller utan galaktorré.

Noggrann övervakning ska också säkerställas vid tillstånd som har rapporterats inträffa eller försämras vid graviditet eller användning av kombinerade orala preventivmedel, och även hos patienter som har eller har haft epilepsi, migrän, otoskleros, astma, familjeanamnes av kärlsjukdom, åderbråck, herpes gestationis, gallsten, systemisk lupus erythematosus, hjärt-, njur- eller leverdysfunktion, depression, hypertoni, korea, hemolytiskt uremiskt syndrom.

Exogena östrogener kan inducera eller förvärra symtom av ärftligt eller förvärvat angioödem.

I kliniska prövningar observerades utebliven menstruation, inte kopplat till graviditet, i 7% av cyklerna (förekommande hos 24% av kvinnorna under den totala kliniska prövningen) och 3,6% av kvinnorna upplevde efterföljande uteblivna menstruationscykler. I de kliniska prövningarna avbröt endast och 1% av kvinnorna på grund av utebliven menstruation.

När Vendiol tas enligt anvisningarna finns det ingen anledning att avbryta och utföra ett graviditetstest vid förekomsten av en utebliven menstruationscykel. Om Vendiol inte tas enligt anvisningarna eller om utebliven menstruation inträffar efter en lång period av regelbunden menstruationsblödning, bör graviditet uteslutas.

Vissa kvinnor kan stöta på postterapeutisk utebliven menstruation (eventuellt med utebliven ägglossning) eller oligomenorré, särskilt när ett sådant tillstånd redan fanns. Det löser sig vanligtvis spontant. Om det är långvarigt bör undersökningar göras om risken för hypofysstörningar innan ytterligare recept.

Med alla kombinerade orala preventivmedel kan oregelbunden blödning (stänkblödning eller genombrottsblödning) förekomma, särskilt under de första månaderna av användning. Därför är utvärderingen av eventuell oregelbunden blödning endast meningsfull efter ett anpassningsintervall om cirka tre cykler.

Om de oregelbundna blödningarna kvarstår eller uppkommer efter tidigare regelbundna cyklar, bör icke-hormonella orsaker övervägas och adekvata diagnostiska åtgärder vidtas för att utesluta malignitet eller graviditet. Ytterligare diagnostiska åtgärder kan inkludera skrapning.

Nedstämdhet och depression är välkända biverkningar vid användning av hormonella preventivmedel (se avsnitt Biverkningar). Depressioner kan vara allvarliga och är en välkänd riskfaktor för självmordsbeteende och självmord. Kvinnor ska rådas att kontakta läkare vid humörförändringar och depressiva symtom, också direkt efter inledd behandling.

Om kloasma förekommit hos gravida kvinnor eller de som tidigare använt kombinerade orala preventivmedel, ska de undvika exponering för solljus för att minska risken för försämring av detta tillstånd.

Diarré och/eller kräkningar kan reducera absorptionen av kombinerade orala preventivmedel (se avsnitt Dosering).

Hjälpämnen

Detta läkemedel innehåller laktos. Patienter med något av följande sällsynta ärftliga tillstånd bör inte använda detta läkemedel: galaktosintolerans, total laktasbrist eller glukos-galaktosmalabsorption.

Placebotabletten innehåller hjälpämnet para-orange (E110), som kan ge allergiska reaktioner.

Interaktioner mellan etinylestradiol eller gestoden och andra substanser kan leda till minskad eller ökad plasma- och vävnadskoncentration av etinylestradiol eller gestoden.

Minskade serumkoncentrationer av etinylestradiol kan orsaka ökad förekomst av genombrottsblödning och oregelbunden menstruation och kan eventuellt minska effekten av kombinerade orala preventivmedel.

Enzyminducerare

Interaktioner kan förekomma med läkemedel som inducerar mikrosomala enzymer (särskilt cytokrom P450 3A4) vilket kan orsaka ökat clearance av könshormoner och leda till genombrottsblödning och/eller nedsatt preventiv effekt.

Enzyminduktion kan ses redan efter några dagar av behandling. Maximal enzyminduktion ses vanligen inom några veckor. Efter att läkemedelsbehandlingen avslutats kan enzyminduktion kvarstå i cirka 4 veckor.

Kvinnor som korttidsbehandlas med enzyminducerande läkemedel bör tillfälligt använda en barriärmetod eller någon annan preventivmetod som tillägg till kombinerade orala preventivmedel. Barriärmetod bör användas under hela samtidiga läkemedelsbehandlingen samt i ytterligare 28 dagar efter avslutad behandling. Om läkemedelsbehandlingen pågår längre än de aktiva tabletterna i tablettkartan, måste placebotabletterna kastas och nästa tablettkarta påbörjas omedelbart.

I detta fall bör inte en bortfallsblödning inträffa förrän slutet på den andra tablettkartan. Om patienten inte får en bortfallsblödning under placebointervallet i den andra tablettkartan, måste graviditet uteslutas innan hon fortsätter på nästa tablettkarta.

Hos kvinnor som står på långvarig behandling med enzyminducerande aktiva substanser rekommenderas andra icke-hormonella preventivmetoder.

Samtidig användning som inte är rekommenderad

Enzyminducerande ämnen som: antikonvulsiva medel (fenobarbital, fenytoin, primidon, karbamazepin, topiramat), rifabutin, rifampicin, griseofulvin och möjligen Johannesört. Minskning av effekten av preventivmedel genom ökad levermetabolism under behandlingen och under en cykel efter avslutad behandling. En icke-hormonell preventivmetod bör väljas i första hand.

Vid samtidig administrering med kombinerade p-piller kan många HIV/HCV-proteashämmare och icke-nukleosida omvända transkriptashämmare öka eller minska plasmakoncentrationen av östrogen eller progestin. Effekten av dessa förändringar kan i vissa fall vara kliniskt relevant. Var god och läs korresponderade produktresumé för varje HIV/HCV proteashämmare och icke-nukleosida omvända transkriptashämmare för särskilda rekommendationer.

Starka och måttliga CYP3A4-hämmare, såsom azol-svampdödande medel (t.ex. itrakonazol, vorikonazol, flukonazol), makrolider (t.ex. klaritromycin, erytromycin), verapamil, diltiazem och grapefruktjuice kan öka plasmakoncentrationerna av östrogen eller gestagen eller båda.

Etoricoxibdoser på 60–120 mg/dag har visats öka plasmakoncentrationerna av etinylestradiol 1,4‑1,6-faldigt vid samtidigt intag av kombinerade hormonella preventivmedel som innehåller 0,035 mg etinylestradiol.

Den kliniska betydelsen av eventuella interaktioner med enzymhämmare är ännu inte känd.

Modafinil: risk för minskad preventivmedelseffekt under behandlingen och under en cykel efter avslutad behandling.

Flunarizin: risk för galaktorré på grund av ökad känslighet hos bröstvävnad för prolaktin genom verkan av flunarizin.

Troleandomycin kan öka risken för intrahepatisk kolestas vid samtidig administrering med kombinerade orala preventivmedel.

Effekten av kombinerade orala preventivmedel på andra läkemedel

Orala preventivmedel kan påverka metabolismen av vissa andra läkemedel. Följaktligen kan plasma- och vävnadskoncentrationerna antingen öka (t.ex. ciklosporin) eller minska (t.ex. lamotrigin).

Kliniska data tyder på att etinylestradiol hämmar clearance av CYP1A2-substrat vilket leder till en svag (t ex teofyllin) eller måttlig (t.ex. tizanidin) ökning av plasmakoncentrationen för dessa.

Produktinformationen för läkemedel som används samtidigt bör studeras för att identifiera potentiella interaktioner.

Farmakodynamiska interaktioner

I kliniska studier med patienter som behandlas för hepatit C-virusinfektioner (HCV) med läkemedel som innehåller ombitasvir/paritaprevir/ritonavir och dasabuvir, med eller utan ribavirin, sågs en alanintransaminasstegring (ALAT) som var mer än 5 gånger högre än den normala övre gränsen. ALAT-stegringen inträffade signifikant oftare hos kvinnor som använde etinylestradiolinnehållande läkemedel, såsom kombinerade preventivmedel (CHCs). ALAT-stegringar har också observerats hos patienter som behandlas med glekaprevir/pibrentasvir eller sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir och använder läkemedel innehållande etinylestradiol såsom CHCs (se avsnitt Kontraindikationer). Kvinnor som använder Vendiol måste därför byta till en annan preventivmetod (t.ex. med enbart gestagen eller en icke-hormonell metod) innan behandling med dessa läkemedelskombinationer inleds. Vendiol kan åter sättas in 2 veckor efter att behandling med dessa läkemedelskombinationer har avslutats.

Andra former av interaktioner

Laboratorietester

Användningen av orala preventivmedel kan påverka resultaten av vissa laboratorietester inklusive biokemiska parametrar för lever-, sköldkörtel-, binjur- och njurfunktion, plasmanivåer av bärarproteiner och lipid/lipoproteinfraktioner, parametrar för kolhydratmetabolism och parametrar för koagulation och fibrinolys. Laboratoriepersonal bör därför informeras om orala preventivmedel när laboratorietester begärs.

Graviditet

Vendiol ska inte användas under graviditet.

Vid klinisk användning, och i motsats till dietylstilbestrol, har ett antal epidemiologiska studier visat att risken för missbildning med östrogen administrerat ensamt eller i kombination under tidig graviditet kan bedömas som liten. Dessutom kan riskerna med fostrets könsdifferentiering (särskilt kvinnliga) som beskrivs med tidiga, kraftigt androgenomimetiska gestagener inte extrapoleras till nyare gestagener (som används i detta patenterade läkemedel) som är markant mindre androgenomimetiska, om alls.

Följaktligen motiverar upptäckten av graviditet hos en kvinna som får en östrogen-gestagen-kombination inte en abort.

Den ökade risken för VTE under postpartum-perioden ska beaktas vid återinsättning av Vendiol (se avsnitt Dosering och Varningar och försiktighet).

Amning

Amningen kan påverkas av Vendiol eftersom tabletterna kan minska mjölkproduktionen och ändra bröstmjölkens sammansättning.

Användning av detta läkemedel till ammande kvinnor rekommenderas inte eftersom östrogener och gestagener kan utsöndras i bröstmjölk. Därför rekommenderas en annan preventivmetod under amning.

Fertilitet

Vendiol är indicerat för att förhindra graviditet.

Kvinnor kan uppleva utebliven menstruation efter avslutad behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Amningen kan påverkas av Vendiol eftersom tabletterna kan minska mjölkproduktionen och ändra bröstmjölkens sammansättning.

Användning av detta läkemedel till ammande kvinnor rekommenderas inte eftersom östrogener och gestagener kan utsöndras i bröstmjölk. Därför rekommenderas en annan preventivmetod under amning.

Vendiol är indicerat för att förhindra graviditet.

Kvinnor kan uppleva utebliven menstruation efter avslutad behandling (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Effekten av Vendiol på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har inte utvärderats systematiskt. Vendiol förväntas inte påverka förmågan att framföra fordon eller använda maskiner. Fall av yrsel har rapporterats. Patienterna bör vara försiktiga tills de vet att Vendiol inte påverkar dessa förmågor

Beskrivning av valda biverkningar

En ökad risk för arteriella och venösa trombotiska och tromboemboliska händelser, inklusive hjärtinfarkt, stroke, transitoriska ischemiska attacker, venös trombos och lungemboli har observerats hos kvinnor som använder kombinerade hormonella preventivmedel, vilket diskuteras mer detaljerat i avsnitt Varningar och försiktighet.

Följande biverkningar har rapporterats hos kvinnor vid användning av kombinerade orala preventivmedel: För allvarliga biverkningar hos kvinnor med kombinerade orala preventivmedel, se även avsnitt Varningar och försiktighet.

Organsystem	Mycket vanliga (≥1/10)	Vanliga (≥1/100, <1/10)	Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)	Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)	Mycket sällsynta (<1/10 000)	Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)
Infektioner och infestationer		Vaginit, inklusive kandidos
Neoplasier; benigna, maligna och ospecificerade (samt cystor och polyper)						Hepatocellulärt karcinom och godartade levertumörer (t.ex. fokal nodulär hyperplasi, leveradenom)
Immunsystemet						Anafylaktisk/ anafylaktoid reaktion, inklusive mycket sällsynta fall av angioödem, allvarliga reaktioner med andnings- och cirkulationssymtom och urtikaria. Förvärrade symtom av ärftligt eller förvärvat angioödem.
Metabolism och nutrition			Ökad aptit, minskad aptit			Glukostolerans nedsatt
Psykiska störningar		Förändrat humör, inklusive depression, nervositet, libidoförändring
Centrala och perifera nervsystemet	Huvudvärk, inklusive migrän	Yrsel				Optikusneurit, korea förvärras
Ögon					Retinal vaskulär trombos	Kontaktlins-intolerans
Blodkärl			Förvärring av åderbråck	Venös trombo- embolism och arteriell trombo- embolism
Magtarmkanalen	Buksmärtor	Kräkningar, illamående, uppblåsthet		Pankreatit		Ischemisk kolit, möjlig förvärring av inflammatorisk tarm-sjukdom, magkramper
Lever och gallvägar				Lever- och gallsjukdomar (t.ex. hepatit, onormal lever-funktion), biliär litiasis 1, gallblåse-sjukdom2		Gulsot kolestatisk, kolestas1
Hud och subkutan vävnad		Akne, utslag, alopeci	Kloasma, som kan bestå, hirsutism			Erythema multiforme, erythema nodosum
Muskulo- skeletala systemet och bindväv						Förvärring av systemisk lupus erythematosus
Njurar och urinvägar						Hemolytiskt uremiskt syndrom
Reproduktions -organ och bröstkörtel	Amenorré, bröstsmärta, ömhet i bröstet	Genombrotts-blödning, stänk-blödning, dysmenorré förändring i menstruationsflödet, förändring i cervikal ektropion och sekret	Sekretion från bröstvårtan, förstoring av brösten
Medfödda och/eller genetiska störningar						Förvärring av porfyri
Allmänna symtom och/eller symtom vid administrerings-stället		Vätske-retention / ödem
Under-sökningar		Vikt-uppgång, viktnedgång	Ökat blodtryck, ökade lipider

¹Kombinerade orala preventivmedel kan förvärra befintlig biliär litiasis och kolestas

²Kombinerade orala preventivmedel kan förvärra existerande gallblåsesjukdom och kan påskynda utvecklingen av denna sjukdom hos tidigare asymptomatiska kvinnor.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom på överdosering av orala preventivmedel hos vuxna och barn kan inkludera illamående, kräkningar, ömhet i bröstet, yrsel, buksmärtor, dåsighet/trötthet; bortfallsblödning kan förekomma hos kvinnor. Det finns inget motgift och ytterligare behandling bör vara symptomatisk.

Vendiol är ett kombinationspreparat av oralt preventivmedel som innehåller etinylestradiol och gestoden. Detta kombinerade orala preventivmedlet verkar genom att hämma ägglossning genom att undertrycka flödet av luteiniserande hormon i mitten av cykeln. Vidare utgör förändrat cervixsekret en barriär mot spermier att fästa i endometrium som inte är mottaglig för implantation.

Ojusterat Pearl-index: 0.24 (21 521 cykler).

Etinylestradiol

Absorption

Etinylestradiol absorberas snabbt och nästan fullständigt efter oralt intag. Maximal plasmakoncentration är 30 pg/ml efter administrering av 15 mikrogram och uppnås efter 1–1,5 timmar. Etinylestradiol genomgår en omfattande förstapassageeffekt, som visar stor interindividuell variation. Den absoluta biotillgängligheten är cirka 45 %.

Distribution

Etinylestradiol har en skenbar distributionsvolym på cirka på 15 l/kg och binds i hög grad till plasmaproteiner, cirka 98 %. Etinylestradiol inducerar en ökning av leverns syntes av könshormonbindande globulin (SHBG) och kortikoidbindande globulin (CBG).

Under behandling med 15 mikrogram etinylestradiol ökar plasmakoncentrationen av SHBG från 86 till cirka 200 nmol/l.

Metabolism

Etinylestradiol metaboliseras fullständigt (metabolisk plasmaclearance cirka 10 ml/min/kg). De bildade metaboliterna utsöndras i urinen (40%) och avföring (60%).

In vitro är etinylestradiol en reversibel hämmare av CYP2C19, CYP1A1 och CYP1A2 samt en mekanismbaserad hämmare av CYP3A4/5, CYP2C8 och CYP2J2.

Eliminering

Eliminationshalveringstiden för etinylestradiol är cirka 15 timmar. Etinylestradiol utsöndras inte i oförändrad form i någon större utsträckning. Metaboliterna av etinylestradiol utsöndras i urin och galla i förhållandet 4:6.

Steady-state

Steady state uppnås under andra hälften av en behandlingscykel då serumkoncentrationerna av etinylöstradiol ackumuleras med en faktor av cirka 1,4 till 2,1.

Gestoden

Absorption

Gestoden absorberas snabbt och nästan fullständigt efter oralt intag. Absolut biotillgänglighet på cirka 100 %. Efter oralt intag av en 60 mikrogram gestoden-dos, uppnås maximal plasmakoncentration på 2 ng/ml efter cirka 60 minuter. Plasmakoncentrationerna är starkt beroende av SHBG-koncentrationerna.

Distribution

Gestoden har en skenbar distributionsvolym på 1,4 l/kg efter en enda 60 mikrogram dos. Gestoden är 30% bundet till plasmaalbumin och 50-70% bundet till SHBG.

Metabolism

Gestoden metaboliseras i stor utsträckning enligt den steroidmetaboliska vägen. Metabolisk clearance är cirka 0,8 ml/min/kg efter en enda 60 mikrogram dos. De icke-aktiva metaboliter som bildas utsöndras i urin (60%) och avföring (40%).

Eliminering

Den skenbara eliminationshalveringstiden för gestoden är cirka 13 timmar. Halveringstiden förlängs till 20 timmar efter samtidig administrering med etinylestradiol.

Steady-state

Efter flera samtidiga doser med etinylestradiol ökar plasmakoncentrationen ungefär med en faktor på 2-4.

Toxikologiska studier har utförts på alla komponenter individuellt och på deras kombination.

Akutatoxicitetsstudier på djur visade inga tecken på risk för akuta symtom som uppstod efter oavsiktlig överdosering.

Allmänna säkerhetsstudier med upprepad administrering har inte visat några tecken på några effekter som tyder på oväntade risker hos människa.

Studier kring karcinogenicitet vid långvarigt användande samt upprepade doser har inte visat någon cancerframkallande potential, dock är det viktigt att komma ihåg att könssteroider kan främja utvecklingen av vissa vävnader till hormonberoende tumörer.

Teratogenicitetsstudier har inte visat någon särskild risk när östrogen-gestagen-kombinationer används korrekt. Det är dock viktigt att avbryta behandlingen omedelbart om det tas felaktigt i början av graviditeten.

Mutagenitetstudier har inte avslöjat någon mutagen potential för etinylestradiol eller gestoden.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

24 gula filmdragerade tabletter:

Varje filmdragerad tablett innehåller 60 mikrogram gestoden och 15 mikrogram etinylestradiol.

Hjälpämne med känd effekt: varje tablett innehåller 40 mg laktosmonohydrat.

4 gröna filmdragerade placebotabletter (inaktiva):

Tabletterna innehåller inga aktiva substanser.

Hjälpämnen med känd effekt: varje tablett innehåller 37 mg vattenfri laktos och 0,003 mg para-orange FCF (E 110).

Förteckning över hjälpämnen

Tablettkärna (aktiv):

Laktosmonohydrat

Cellulosa, mikrokristallin

Polakrilinkalium

Magnesiumstearat

Filmdragering (aktiv) - Opadry II yellow 31K32378:

Laktosmonohydrat

Hypromellos

Titandioxid (E 171)

Triacetin

Kinolingult (E 104)

Tablettkärna (placebo):

Cellulosa, mikrokristallin

Laktos

Majsstärkelse, pregelatiniserad

Magnesiumstearat

Kiseldioxid, kollodial, vattenfri

Filmdragering (placebo) – Opadry II green 85F21389:

Polyvinylalkohol

Titandioxid (E 171)

Makrogol 3350

Talk

Indigokarmin (E 132)

Kinolingult (E 104)

Svart järnoxid (E 172)

Para-orange E 110

Ej relevant

Hållbarhet

2 år.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 30 °C. Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Fuktkänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar

Filmdragerad tablett.

De aktiva tabletterna är gula, runda bikonvexa filmdragerade tabletter med en diameter på cirka 5,5 mm. Prägling på ena sidan: ”G43”, ingen prägling på andra sidan.

Placebotabletterna är gröna, runda, bikonvexa filmdragerade tabletter med en diameter på cirka 6 mm, utan prägling.