OncoTICE är avsett att användas vid behandling av blåscancer in situ, och som adjuvant terapi efter transuretral resektion (TUR) av blåscancer i stadium T_A (grad 1, 2 eller 3) eller T₁ (grad 1, 2 eller 3) när behandling med intravesikal kemoterapi har misslyckats eller givit oacceptabla biverkningar.

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

• Nedsatt immunförsvar oavsett om detta är medfött eller orsakat av sjukdom, läkemedel eller annan behandling.

• Positiv hiv-serologi.

• Kliniska tecken på aktiv tuberkulos. Aktiv tuberkulos ska uteslutas hos patienter som är PPD-positiva innan behandling med OncoTICE inleds.

• Urinvägsinfektioner. I dessa fall ska behandling med OncoTICE avbrytas tills dess att urinodling är negativ och/eller behandling med urinantiseptiska läkemedel är avslutad.

• Makroskopisk hematuri. Behandling med OncoTICE ska avbrytas eller senareläggas till dess att hematurin har behandlats eller försvunnit.

• Behandling med läkemedel mot tuberkulos såsom streptomycin, para-amino-salicylsyra (PAS), isoniazid (INH), rifampicin och etambutol.

• Graviditet och amning.

Dosering

Induktionsbehandling

En behandling med OncoTICE per vecka under de första 6 veckorna. När OncoTICE används som adjuvant behandling efter TUR av ett ytligt urotelialcellskarcinom i urinblåsan (se avsnitt Indikationer), ska behandling med OncoTICE påbörjas mellan dag 10 och 15 efter den transuretrala resektionen. Behandlingen ska inte påbörjas förrän skadan på slemhinnan efter den transuretrala resektionen har läkt.

Underhållsbehandling

Underhållsbehandling är indicerat för alla patienter och består efter den inledande behandlingen av en instillation av OncoTICE per vecka under tre på varandra följande veckor vid månad 3, 6 och 12. Behovet av ytterligare underhållsbehandling var 6:e månad efter det första årets behandling, bör utvärderas utifrån tumörklassificering och behandlingssvar.

Administreringssätt

Anvisningar om beredning av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Vid varje behandling instilleras innehållet från en injektionsflaska OncoTICE = 5 x 10⁸ CFU i urinblåsan.

För in en kateter via uretra in i urinblåsan och töm urinblåsan helt. Anslut en steril behållare med 50 ml OncoTICE-lösning till katetern och instillera lösningen i urinblåsan via katetern med hjälp av flödet som uppstår till följd av tyngdkraften (d.v.s. naturligt flöde utan kraft eller tillsatt tryck). Efter instillering av OncoTICE-lösningen avlägsnas katetern.

Den instillerade OncoTICE-lösningen måste hållas kvar i urinblåsan under två timmar. Under denna period är det viktigt att se till att OncoTICE-lösningen har tillräcklig kontakt med hela slemhinneytan i urinblåsan. Av denna anledning ska patienten inte immobiliseras. Om patienten är sängbunden ska han/hon vändas mellan rygg- och bukläge var 15:e minut.

När OncoTICE-lösningen har hållits i blåsan under 2 timmar ska patienten tömma den instillerade lösningen i sittande ställning. Patienten ska tömma urinblåsan i sittande ställning under de närmaste 6 timmarna efter behandling. Innan spolning ska 500 ml blekmedel (typ natriumhypoklorit i vatten) hällas i toaletten. Åtgärden är till för att skydda nästa användare av toaletten samt hindra att förorening kommer ut i avloppssystemet. Blekmedlet och urin ska lämnas kvar i toaletten i 15 minuter innan spolning.

Observera:

Patienten får inte inta någon vätska under en period som börjar fyra timmar innan instillation till dess att blåsan kan tömmas (d.v.s. två timmar efter instillation).

• Inför den första instillationen av OncoTICE, ska ett Tuberkulin (PPD)‑test genomföras. Om testet är positivt, är intravesikal instillation av OncoTICE kontraindicerat endast i de fall då det finns ytterligare medicinska bevis för en aktiv tuberkulosinfektion.

• Förorening med Tice BCG genom att OncoTICE-lösning spills bör undvikas. Om OncoTICE-lösningen spills ska man under minst 10 minuter tvätta rent genom att täcka det berörda området med pappersservetter indränkta i tuberkulosdesinfektionsmedel.

• Oavsiktlig exponering av OncoTICE kan ske genom själv-inokulation vid hudexponering genom öppet sår, inhalering eller intag av OncoTICE-lösning. Hos friska personer bör exponering av OncoTICE inte leda till ogynnsamma hälsoeffekter. Vid misstänkt själv-inokulation, bör Tuberkulin (PPD)-hudtest genomföras vid olyckstillfället samt sex veckor senare för att upptäcka förändringar i hudtestet.

• Traumatisk kateterisering eller annan skada i urinröret eller i blåsans slemhinna, kan förorsaka systemisk BCG-infektion. Det rekommenderas därför att man avvaktar med tillförsel av OncoTICE tills dess att slemhinneskadan har läkt. Systemisk BCG-infektion kan orsakas av traumatisk kateterisering, blåsperforation eller för tidig instillation av BCG efter omfattande transuretral resektion (TUR) av ett ytligt karcinom i urinblåsan. Dessa systemiska infektioner kan initialt vara manifesterade som pneumoni, hepatit, cytopeni, infekterat aneurysm, vaskulit, infektiös endoftalmit och/eller blodförgiftning, ofta efter en period av feber och allmän sjukdomskänsla och tilltagande symtom. Patienter med symtom på terapiinducerad systemisk BCG-infektion ska behandlas med läkemedel mot tuberkulos i enlighet med behandlingsrekommendationer för tuberkulosinfektioner. I dessa fall är fortsatt behandling med OncoTICE kontraindicerat. (Se avsnitt Biverkningar.)

• Hos patienter med kända riskfaktorer för hiv-infektion ska adekvat hiv-diagnostik utföras före behandling.

• Patienter ska övervakas för symtom som tyder på systemisk BCG-infektion och efter tecken på toxicitet efter varje intravesikal behandling. Patienten ska upplysas om möjligheten av BCG-infektioner som blossar upp sent efter behandlingen. Symtomen kan fördröjas med månader till år efter den sista dosen och patienten ska uppmanas att söka vård vid symtom såsom feber och viktnedgång utan känd orsak.

• OncoTICE ska inte administreras intravenöst, subkutant eller intramuskulärt.

• För att skydda partnern bör patienten avhålla sig från samlag eller använda kondom en vecka efter OncoTICE instillation.

• Användning av OncoTICE kan öka känsligheten för tuberkulin, vilket kan ge ett positivt PPD.

• Beredning, förberedelse och administrering av OncoTICE ska ske under aseptiska förhållanden.

• I de fall då svåra och långvariga symtom på cystit förekommer kan isoniazid (300 mg dagligen) och analgetika ges till dess att symtomen försvinner.

• Allmän sjukdomskänsla, med lätt till måttlig feber och/eller influensaliknande symtom (feber, frossa, allmän sjukdomskänsla och muskelsmärta) är vanligt förekommande. Dessa symtom kan uppstå till följd av de lokaliserade, retande toxiciteter som ofta kännetecknar överkänslighetsreaktioner och kan behandlas symtomatiskt. Feber högre än 39°C försvinner vanligtvis inom 24‑48 timmar vid behandling med antipyretikum (företrädelsevis paracetamol) och vätska.

• Eftersom lätt till måttlig feber är vanligt förekommande är det många gånger inte möjligt att skilja denna okomplicerade feberreaktion från symtom på en tidig systemisk BCG-infektion. Behandling med läkemedel mot tuberkulos kan därför vara indikerat. Feber över 39 ºC, som trots behandling med antipyretikum inte försvinner inom 12 timmar, måste anses vara systemisk BCG-infektion och ska föranleda klinisk konfirmerande diagnostik och behandling.

OncoTICE är känsligt för de flesta antibiotika och särskilt för rutinmässigt använda läkemedel mot tuberkulos såsom streptomycin, para-amino-salicylsyra (PAS), isoniazid (INH), rifampicin och etambutol. Därför kan den tumörhämmande effekten av OncoTICE påverkas av samtidig behandling med antibiotika. Om en patient behandlas med antibiotika rekommenderas att intravesikal instillation fördröjs tills dess att antibiotikabehandlingen är avslutad (se avsnitt Kontraindikationer).

Immunsuppressiva medel, benmärgshämmande medel och/eller strålbehandling kan störa utvecklingen av immunsvaret och därmed effekten mot tumören. Dessa medel bör därför inte användas i kombination med OncoTICE.

Instillation av OncoTICE som behandling vid urinblåsecancer är kontraindicerat under graviditet (se avsnitt Kontraindikationer).

Instillation av OncoTICE som behandling vid urinblåsecancer är kontraindicerat under amning (se Kontraindikationer).

OncoTICE har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Biverkningar efter intravesikal behandling med OncoTICE är oftast av lindrig till måttlig svårighetsgrad och övergående. Toxicitet och biverkningar förefaller vara direkt relaterade till det kumulativa CFU-antalet av BCG tillfört med olika installationer. Ungefär 90 % av patienterna utvecklar retande symtom i blåsan. Pollakisuri och dysuri är mycket frekvent rapporterat. Den cystit och inflammatoriska reaktion (granulom) som uppträder i blåsslemhinnan i samband med BCG‑instillation och som orsakar dessa symtom, kan vara en viktig del av anti-tumöraktiviteten hos BCG. I de flesta fall försvinner symtomen inom två dagar från instillation och det krävs inte någon behandling av cystiten. Symtomen på cystit kan vara mer uttalade och långvariga vid underhållsterapi med BCG. Även allmän sjukdomskänsla, med lätt till måttlig feber och/eller influensaliknande symtom (frossa, allmän sjukdomskänsla och muskelsmärta) är vanligt förekommande. Symtomen utvecklas vanligen inom fyra timmar efter instillation och varar i 24 - 48 timmar, se avsnitt Varningar och försiktighet).

Biverkningarna listas efter organsystem och frekvens. Frekvenserna definieras som: mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100), sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000); mycket sällsynta (< 1/10 000); ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Inom varje frekvensområde presenteras biverkningarna i fallande allvarlighetsgrad.

Tabell 1: Rapporterade biverkningar hos patienter behandlade med OncoTICE.

Beskrivning av utvalda biverkningar

Systemisk BCG-infektion kan orsakas av traumatisk kateterisering, blåsperforation eller för tidig instillation av BCG efter omfattande transuretral resektion (TUR) av ett ytligt karcinom i urinblåsan. Dessa systemiska infektioner kan initialt vara manifesterade som pneumoni, hepatit, cytopeni, infekterat aneurysm, vaskulit, infektiös endoftalmit och/eller blodförgiftning, ofta efter en period av feber och allmän sjukdomskänsla och tilltagande symtom. (Se avsnitt Varningar och försiktighet.) Symtom av systemiska infektioner kan också vara fördröjda med månader till år efter den sista dosen och patienter ska uppmanas att söka vård vid symtom som feber och viktnedgång utan känd orsak.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Överdosering uppträder om mer än en injektionsflaska OncoTICE ges per behandling. I händelse av överdosering ska patienten noggrant övervakas, framför allt med avseende på tecken till systemisk BCG-infektion och om så är nödvändigt behandlas med läkemedel mot tuberkulos.

Verkningsmekanism

OncoTICE är ett immunostimulerande medel. OncoTICE har effekt mot tumörer, men den exakta verkningsmekanismen är inte känd. Studier pekar på att ett aktivt, icke-specifikt immunsvar sker.

BCG-bakterierna framkallar ett lokalt inflammatoriskt svar, vilket involverar en rad olika immunceller så som makrofager, naturliga mördarceller och T-celler.

Det är känt att Tice BCG kan binda till fibronektin i urinblåsans vägg. Majoriteten av det instillerade OncoTICE utsöndras genom den första tömningen av urinblåsan två timmar efter instillationen.

Det finns inga prekliniska data av relevans för säkerhetsbedömningen utöver vad som redan beaktats i produktresumén.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

OncoTICE är en frystorkad beredning innehållande levande försvagade modifierade bakterier från Mycobacterium bovis BCG (Bacillus Calmette-Guérin), stam Tice.

En injektionsflaska innehåller ungefär 5 x 10⁸ koloniformande enheter (colony forming units, CFU).

Förteckning över hjälpämnen

OncoTICE är inte blandbart med hypotona eller hypertona lösningar. Detta läkemedel får inte blandas med andra läkemedel förutom de som nämns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Mycobacterium bovis, Bacillus Calmette-Guérin (BCG), stam Tice, levande försvagad

Miljörisk: Användning av vacciner bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

1 år.

Hållbarhetsdatum som är tryckt på förpackningen gäller endast under förutsättning att injektionsflaskorna förvaras på det sätt som anges.

Färdigblandad lösning ska användas omedelbart.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid 2 °C-8 °C.

Förvaras i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

OncoTICE innehåller levande, försvagade, modifierade mykobakterier. På grund av möjlig risk för bakterieöverföring ska läkemedlet färdigställas, hanteras och destrueras som biologiskt riskmaterial. Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar. Användning av nållösa hjälpmedel för slutna system bör övervägas när OncoTICE överförs från injektionsflaskan till utrustning för instillation.

Lösningen ska beredas aseptiskt.

Beredning av lösningen:

Med hjälp av en injektionsspruta överförs 1 ml steril isoton koksaltlösning (fritt från konserveringsmedel) till injektionsflaskan med OncoTICE. Se till att nålen sätts in genom mitten av gummiproppen på injektionsflaskan. Låt flaskan stå under några minuter. Snurra sedan injektionsflaskan försiktigt till dess en homogen suspension erhållits. (Undvik kraftig skakning).

Färdigställande av lösningen för instillation:

Överför den erhållna lösningen från injektionsflaskan till en separat, steril 50 ml‑behållare och späd med steril koksaltlösning (fritt från konserveringsmedel) till en volym om 49 ml. Injektionsflaskan sköljs med ytterligare 1 ml steril koksaltlösning som också tillsätts den erhållna lösningen för att få en slutvolym om 50 ml. Blanda suspensionen noggrant. Den färdigberedda lösningen innehåller ca 5 x 10⁸ CFU (koloniformande enheter) Tice BCG.

Administreringssätt:

Se avsnitt Dosering.

När OncoTICE-lösningen har hållits i blåsan under två timmar ska patienten tömma den instillerade lösningen i sittande ställning. Urinblåsan ska tömmas i sittande ställning under de närmaste 6 timmarna efter behandling och 500 ml blekmedel (typ natriumhypoklorit i vatten) ska hällas i toaletten innan spolning. Åtgärden är till för att skydda nästa användare av toaletten samt hindra att förorening kommer ut i avloppssystemet. Blekmedlet och urin ska lämnas kvar i toaletten i 15 minuter innan spolning.

Pulver till lösning för intravesikal användning.