Nevanac 1 mg/ml är avsett till vuxna för:

• Förebyggande och behandling av postoperativ smärta och inflammation i samband med kataraktkirurgi

• Reduktion av risk för postoperativt makulaödem i samband med kataraktkirurgi hos patienter med diabetes (se avsnitt Farmakodynamik)

Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Överkänslighet mot andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID).

Patienter hos vilka astmaattacker, urtikaria eller akut rinit framkallas av acetylsalicylsyra eller andra NSAID.

Dosering

Vuxna, inklusive äldre

För förebyggande och behandling av smärta och inflammation är dosen 1 droppe Nevanac i konjunktivalsäcken i det påverkade ögat (ögonen) 3 gånger dagligen med början dagen före kataraktoperationen och fortsatt under dagen för operation och de första 2 veckorna av den postoperativa perioden. Behandlingen kan förlängas till de första 3 veckorna av den postoperativa perioden baserat på läkarens bedömning. En extra droppe bör tillföras 30 till 120 minuter före operationen.

För reduktion av risk för makulaödem efter kataraktkirurgi hos patienter med diabetes är dosen 1 droppe Nevanac i konjunktivalsäcken i det påverkade ögat (ögonen) 3 gånger dagligen med början dagen före kataraktoperationen och fortsatt under dagen för operation och upp till 60 dagar av den postoperativa perioden baserat på läkarens bedömning. En extra droppe bör tillföras 30 till 120 minuter före operationen.

Särskilda populationer

Patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion

Nevanac har inte studerats hos patienter med leversjukdom eller nedsatt njurfunktion. Nepafenak utsöndras huvudsakligen genom biotransformation och systemexponeringen är mycket låg efter topikal okulär administrering. Ingen dosjustering krävs hos dessa patienter.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Nevanac för barn och ungdomar har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Användning rekommenderas inte för dessa patienter förrän ytterligare data har blivit tillgängliga.

Geriatrisk population

Inga övergripande skillnader när det gäller säkerhet och effekt har observerats mellan äldre och yngre patienter.

Administreringssätt

För användning i ögonen.

Patienten ska instrueras att omskaka flaskan väl före användning. Om säkerhetskragen är lös när locket har avlägsnats ska den tas bort innan produkten används.

Om fler än ett ögonläkemedel används ska läkemedlen tillföras med minst 5 minuters intervall. Ögonsalvor ska användas sist.

För att förhindra kontamination av droppspetsen och lösningen måste man tillse, att flaskans spets inte vidrör ögonlocken eller andra vävnader. Patienten ska instrueras att hålla flaskan ordentligt stängd när den inte används.

Om en dos missas ska en droppe appliceras så snart som möjligt innan den vanliga rutinen återupptas. Använd inte dubbel dos för att kompensera för glömd dos.

Läkemedlet ska inte injiceras. Patienten ska instrueras att inte svälja Nevanac.

Patienten ska instrueras att undvika solljus under behandling med Nevanac.

Okulära effekter

Användning av topikala NSAID kan orsaka keratit. Hos vissa känsliga patienter kan förlängt bruk av topikala NSAID medföra epitelnedbrytning, korneal förtunning, korneal erosion, korneal sårbildning eller korneal perforation (se avsnitt Biverkningar). Dessa effekter kan leda till blindhet. Patienter med bevisad nedbrytning av korneaepitelet bör omedelbart upphöra med användning av Nevanac och de bör följas noggrant med avseende på kornealstatus.

Topikala NSAID kan förlångsamma eller hindra läkning. Topikala kortikosteroider är också kända för att förlångsamma eller hindra läkning. Samtidig användning av topikala NSAID och topikala steroider kan öka risken för läkningsproblem. Det rekommenderas därför att försiktighet iakttas om Nevanac administreras samtidigt med kortikosteroider, särskilt hos patienter med hög risk för korneala biverkningar som beskrivs nedan.

Erfarenheter efter marknadsföringen av topikala NSAID visar att patienter som genomgått komplicerad ögonkirurgi, patienter med korneal denervering, korneala epiteldefekter, dibetes mellitus, sjukdomar på ögats yta (t.ex. torra ögon syndrom), reumatoid artrit eller ögonkirurgi upprepad under ett kort tidsintervall kan löpa ökad risk för korneala biverkningar som kan leda till blindhet. Topikala NSAID bör användas med försiktighet hos dessa patienter. Förlängd användning av topikala NSAID kan öka risken för förekomst och allvarlighetsgrad av korneala biverkningar.

Det har förekommit rapporter om att NSAID för ögonbruk kan öka blödning i okulära vävnader (inklusive hyphaema) i samband med ögonkirurgi. Nevanac ska användas med försiktighet till patienter med känd blödningsbenägenhet eller patienter som erhåller läkemedel som kan öka blödningstiden.

En akut ögoninfektion kan maskeras av användning av topikala antiinflammatoriska läkemedel. NSAID har inte någon antimikrobiell effekt. Om en ögoninfektion uppstår bör användning av NSAID tillsammans med antibiotika ske med försiktighet.

Kontaktlinser

Eftersom användning av kontaktlinser inte rekommenderas under den postoperativa perioden efter kataraktkirurgi, bör man avråda patienterna från att använda kontaktlinser, såvida inte deras läkare tydligt anger att de ska göra det.

Bensalkoniumklorid

Nevanac innehåller bensalkoniumklorid som kan orsaka ögonirritation och är känt för att missfärga mjuka kontaktlinser. Om kontaktlinser behöver användas under behandling med Nevanac ska patienten instrueras att ta ut kontaktlinserna före applicering och att vänta minst 15 minuter innan linserna sätts in igen.

Bensalkoniumklorid har rapporterats orsaka punktuell keratopati och/eller toxisk ulcerativ keratopati. Eftersom Nevanac innehåller bensalkoniumklorid krävs noggrann uppföljning vid frekvent användning eller långtidsbruk.

Korskänslighet

Det föreligger risk för korskänslighet mellan nepafenak och acetylsalicylsyra, fenylättiksyraderivat och andra NSAID.

In vitro-studier har visat en mycket låg potential för interaktion med andra läkemedel och för proteinbindningsinteraktioner (se avsnitt Farmakokinetik).

Prostaglandinanaloger

Data från samtidig användning av prostaglandinanaloger och Nevanac är mycket begränsade. Med tanke på dessa medels verkningsmekanism rekommenderas inte samtidig användning av Nevanac och prostaglandinanaloger.

Samtidig användning av topikala NSAID-läkemedel och topikala steroider kan öka potentialen för läkningsproblem. Samtidig användning av Nevanac och läkemedel som förlänger blödningstiden kan öka risken för hemorragi (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Kvinnor i fertil ålder

Nevanac ska inte användas av kvinnor i fertil ålder som inte använder preventivmedel.

Graviditet

Det finns inga data från användningen av nepafenak i gravida kvinnor. Djurstudier har visat reproduktionstoxikologiska effekter (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Risken för människa är okänd. Eftersom den systemiska exponeringen hos icke gravida kvinnor är försumbar efter behandling med Nevanac betraktas risken under graviditet som låg. Inhibition av prostaglandinsyntesen kan dock inverka negativt på graviditeten och/eller embryonal och fosterutveckling och/eller förlossningen och/eller postnatal utveckling. Nevanac rekommenderas inte under graviditet.

Det är okänt om nepafenak utsöndras i human bröstmjölk. Djurstudier har påvisat utsöndring av nepafenak i råttmjölk. Inga effekter på det diande barnet förväntas dock då systemexponeringen för den ammande kvinnan är negligerbar. Nevanac kan användas under amning.

Det finns inga data avseende effekten av Nevanac på fertilitet hos människa.

Nevanac har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Tillfällig dimsyn och andra synstörningar kan uppstå, vilket kan påverka förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Om dimsyn uppstår vid tillförseln av Nevanac bör patienten vänta med bilkörning eller maskinanvändning tills synen klarnat.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

I kliniska studier omfattande 2 314 patienter som erhöll Nevanac 1 mg/ml var de vanligaste biverkningarna punktuell keratit, främmandekroppskänsla och krustabildning på ögonlockskanten som förekom hos mellan 0,4 % och 0,2 % av patienterna.

Biverkningar i tabellform

Följande biverkningar klassificeras i enlighet med följande konvention: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), eller ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data). Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad. Biverkningarna erhölls från kliniska prövningar och rapporter efter marknadsföring

Diabetespatienter

I de två studierna på 209 patienter exponerades patienter med diabetes för behandling med Nevanac i 60 dagar eller längre för att förebygga makulaödem efter katakaktkirurgi. Den oftast rapporterade biverkningen var punktuell keratit vilken uppkom hos hos 3 % av patienterna och ledde till frekvenskategoriseringen ”vanlig”. De andra rapporterade biverkningarna var korneal epiteldefekt och allergisk dermatit vilka uppkom hos 1 % respektive 0,5 % av patienterna, båda i frekvenskategorin ”mindre vanliga”.

Beskrivning av valda biverkningar

Klinisk prövningserfarenhet för den långvariga användningen av Nevanac för förebyggande av makulaödem efter kataraktkirurgi hos patienter med diabetes är begränsad. Okulära biverkningar hos patienter med diabetes kan förekomma med en högre frekvens än den som observeras i den allmänna populationen (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Patienter med kornealt epitelnedbrytning inklusive korneal perforation bör omedelbart avbryta behandlingen med Nevanac och följas noggrant för kornealstatus (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Från erfarenhet av Nevanac efter marknadsföring, har fall som rapporterar korneal epiteldefekt identifierats. Allvarlighetsgraden av dessa fall varierar från icke allvarliga effekter på kornealepitelets epitela integritet, till mera allvarliga händelser där kirurgiska interventioner och/eller medicinsk terapi erfordras för att återfå klar syn.

Erfarenheter efter marknadsföringen av topikala NSAID visar att patienter som genomgått komplicerad ögonkirurgi, patienter med korneal denervering, korneala epiteldefekter, diabetes mellitus, sjukdomar på ögats yta (t.ex. torra ögon-syndrom), reumatoid artrit eller ögonkirurgi upprepad under ett kort tidsintervall kan löpa ökad risk för korneala biverkningar, som kan äventyra synen. Om ytterligare riskfaktorer föreligger när nepafenac ordineras till en patient med diabetes efter kataraktkirurgi för att förebygga makulaödem ska det förutsedda nytta/risk-förhållandet utvärderas på nytt och intensifierad övervakning av patienten inledas.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Nevanac för barn och ungdomar har inte fastställts.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Inga toxiska effekter förväntas i fall av överdosering vid användning i ögat, inte heller vid oavsiktlig förtäring.

Verkningsmekanism

Nepafenak är en icke-steroid antiinflammatorisk och analgetisk prodrug. Efter topikal dosering i ögonen penetrerar nepafenak kornea och omvandlas till amfenak av hydrolaser i ögonvävnad. Amfenak är också en antiinflammatorisk substans, som hämmar effekterna av prostaglandin H syntas (cyklooxygenas), ett enzym som krävs för produktion av prostaglandiner.

Sekundär farmakologi

Hos kanin har nepafenak visats hämma nedbrytning av blod-retinabarriären samtidigt som PGE₂‑syntesen hämmas. Ex vivo visades en enstaka topikal dos av nepafenak i ögat hämma prostaglandinsyntesen i iris/ciliarkroppen (85-95 %) och i retina/koroidea (55 %) under upp till 6 timmar respektive 4 timmar.

Farmakodynamisk effekt

Huvuddelen av den hydrolytiska omvandlingen sker i retina/koroidea följt av iris/ciliarkroppen och kornea, vilket är i överensstämmelse med vaskulariseringsgraden i vävnaderna.

Resultat från kliniska studier visar att Nevanac ögondroppar inte har någon signifikant effekt på det intraokulära trycket.

Klinisk effekt och säkerhet

Förebyggande och behandling av postoperativ smärta och inflammation i samband med kataraktkirurgi

Tre pivotala studier utfördes för att utvärdera effekt och säkerhet av Nevanac doserat 3 gånger per dag i jämförelse med vehikel och/eller ketorolaktrometamol för förebyggande och behandling av postoperativ smärta och inflammation hos patienter som genomgick kataraktoperation. I dessa studier gavs studieläkemedlet initialt dagen före operationen, under operationsdagen och i upp till 2‑4 veckor postoperativt. Nästan alla patienter erhöll dessutom profylaktisk behandling med antibiotika i enlighet med rådande klinisk praxis vid prövningsställena.

I två dubbelblinda, randomiserade vehikelkontrollerade studier hade patienterna behandlade med Nevanac signifikant mindre inflammation (aqueous cells och flare) i den tidiga postoperativa perioden till slutet på behandlingen än patienter som behandlades med dess vehikel.

I en dubbelblind, randomiserad studie jämfördes Nevanac med såväl vehikel som aktiv kontroll varvid patienter behandlade med Nevanac fick signifikant mindre inflammation än de som fick vehikel. Nevanac var inte sämre än ketorolak 5 mg/ml avseende reduktion av inflammation och ögonsmärta och var något mer komfortabel vid tillförseln.

En signifikant högre andel av patienterna i Nevanac‑gruppen rapporterade ingen ögonsmärta efter kataraktkirurgi än patienterna i vehikelgruppen.

Reduktion av risken för postoperativt makulaödem i samband med kataraktkirurgi hos patienter med diabetes

Fyra studier (två för diabetespatienter och två för patienter utan diabetes) utfördes för att utvärdera effekt och säkerhet av Nevanac för förebyggande av postoperativt makulaödem i samband med kataraktkirurgi. I dessa studier gavs studieläkemedlet initialt dagen före operationen, under operationsdagen och i upp till 90 dagar postoperativt.

I en dubbelblind randomiserad vehikelkontrollerad studie på patienter med diabetesretinopati, utvecklade en signifikant högre andel av patienterna i vehikelgruppen makulaödem (16,7 %) jämfört med patienter som behandlats med Nevanac (3,2 %). En högre andel av patienterna som behandlades med vehikel upplevde en sänkning av BCVA med mer än 5 bokstäver från dag 7 till dag 90 (eller tidigt avbrott) (11,5%) jämfört med patienter som behandlats med nepafenak (5,6%). Fler patienter behandlade med Nevanac uppnådde en förbättring av BVCA med 15 bokstäver jämfört med vehikelpatienter, 56,8 % jämfört med 41,9 %, p=0,019.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Nevanac för alla grupper av den pediatriska populationen med avseende på förebyggande och behandling av postoperativ smärta och inflammation i samband med kataraktkirurgi och förebyggande av postoperativt makulaödem (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Absorption

Efter dosering av Nevanac ögondroppar 3 gånger per dag i båda ögonen uppträdde låga men kvantifierbara plasmakoncentrationer av nepafenak och amfenak hos flertalet försökspersoner 2 respektive 3 timmar efter doseringen. Genomsnittlig C_max i plasma vid steady state för nepafenak och amfenak var 0,310 ± 0,104 ng/ml respektive 0,422 ± 0,121 ng/ml efter okulär tillförsel.

Distribution

Amfenak har hög affinitet till serumalbuminproteiner. In vitro bands 98,4, 95,4 och 99,1 % till råttalbumin, humant albumin respektive humanserum.

Studier på råtta har visat att radioaktivt märkt aktiv substans-relaterat material distribueras till hela kroppen efter såväl enstaka doser som upprepad dosering av orala doser ¹⁴C-märkt nepafenak.

Studier på kanin har visat att topikalt administrerat nepafenak distribueras lokalt från ögats framsida till ögats bakre segment (näthinna och åderhinna).

Metabolism

Nepafenak undergår relativt snabb bioaktivering till amfenak via intraokulära hydrolaser. Därefter metaboliseras amfenak i hög grad till mer polära metaboliter genom hydroxylering av den aromatiska ringen, vilket leder till bildning av glukuronidkonjugat. Radiokromatografiska analyser före och efter hydrolys med β-glukuronidas visar att alla metaboliter förelåg i form av glukuronidkonjugat med undantag av amfenak. Amfenak var den huvudsakliga metaboliten i plasma och svarade för ca 13 % av den totala radioaktiviteten i plasma. Den näst vanligaste plasmametaboliten identifierades som 5-hydroxinepafenak, vilken svarade för ungefär 9 % av den totala radioaktiviteten vid C_max.

Interaktion med andra läkemedel: Vare sig nepafenak eller amfenak hämmar den metabola aktiviteten av någon av de viktigaste humana cytokrom P450 (CYP1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 och 3A4) in vitro vid koncentrationer upp till 3 000 ng/ml. Av denna anledning kan interaktioner med CYP-medierad metabolism av samtidigt tillförda läkemedel sägas vara osannolika. Interaktioner medierade genom proteinbindning är också osannolika.

Eliminering

Efter oral tillförsel av ¹⁴C‑nepafenak till friska frivilliga visades urinutsöndring vara den huvudsakliga eliminationsvägen för radioaktivitet, och den svarade för ungefär 85 %, medan utsöndring i feces motsvarade ca 6 % av den tillförda dosen. Nepafenak och amfenak kunde inte detekteras i urin.

Efter en enstaka dos Nevanac till 25 kataraktpatienter mätte koncentrationerna i kammarvatten 15, 30, 45 och 60 minuter efter tillförseln. De maximala genomsnittliga koncentrationerna i kammarvatten uppkom efter 1 timme (nepafenak 177 ng/ml, amfenak 44,8 ng/ml). Dessa fynd indikerar snabb korneal penetration.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet och gentoxicitet visade inte några särskilda risker för människa.

Nepafenak har inte studerats med avseende på carcinogena effekter.

I reproduktionsstudier med nepafenak på råtta medförde doser som var toxiska för mödrarna (≥ 10 mg/kg) dystoci, ökad postimplantationsförlust, minskad fostervikt och -tillväxt samt minskad fosteröverlevnad. Hos dräktiga kaniner orsakade en dos till modern på 30 mg/kg viss toxicitet hos dessa och ledde till en statistiskt signifikant ökning av missbildningar hos avkomman.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

En ml suspension innehåller 1 mg nepafenak.

Hjälpämne med känd effekt

En ml suspension innehåller 0,05 mg bensalkoniumklorid.

Förteckning över hjälpämnen

Mannitol (E421)

Karbomer

Natriumklorid

Tyloxapol

Dinatriumedetat

Bensalkoniumklorid

Natriumhydroxid och/eller saltsyra (för pH-justering)

Renat vatten

Ej relevant.

Nepafenak

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av nepafenak kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att nepafenak är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Nepafenak har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år.

Kasseras 4 veckor efter öppnandet.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 30 °C.

Förvaringsanvisningar för läkemedlet efter öppnande finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Särskilda anvisningar för destruktion

Inga särskilda anvisningar för destruktion.

Ögondroppar, suspension.

Ljusgul till ljust orange homogen suspension, pH ca 7,4.