Cholestagel administrerat tillsammans med en 3-hydroxy-3-metyl-glutaryl-koenzym A (HMG-CoA ) reduktashämmare (statin) är indicerat som adjunktiv terapi till diet för att verka som en additiv reduktion av nivåerna av LDL-kolesterol (LDL-C) hos vuxna patienter med primär hyperkolesterolemi som inte kontrolleras tillräckligt med statin enbart.

Cholestagel som monoterapi är indicerat som adjunktiv terapi till diet för reduktion av förhöjda totalvärden av kolesterol och LDL-C hos vuxna patienter med primär hyperkolesterolemi, och hos vilka statin anses olämpligt eller inte tolereras väl.

Cholestagel kan även användas i kombination med ezetimib, med eller utan en statin, hos vuxna patienter med primär hyperkolesterolemi, däribland patienter med familjär hyperkolesterolemi (se avsnitt Farmakodynamik).

• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• Tarm- eller gallobstruktion

Dosering

Kombinationsterapi

Den rekommenderade dosen av Cholestagel i kombination med en statin med eller utan ezetimib är 4 till 6 tabletter per dag. Den maximala rekommenderade dosen är 6 tabletter per dag fördelat på 3 tabletter två gånger dagligen i samband med måltid eller 6 tabletter en gång per dag i samband med måltid. Kliniska prövningar har visat att Cholestagel och statiner kan administreras tillsammans eller doseras var för sig och att Cholestagel och ezetimib kan administreras tillsammans eller doseras var för sig.

Monoterapi
Den rekommenderade startdosen Cholestagel är 6 tabletter per dag fördelat på 3 tabletter två gånger dagligen i samband med måltid eller 6 tabletter en gång per dag i samband med måltid. Maximal rekommenderad dos är 7 tabletter per dag.

Under terapin ska den kolesterolsänkande dieten fortsätta och serumnivåer för totalt kolesterol (totalt C), LDL kolesterol (LDL-C) och triglycerid ska bestämmas regelbundet under behandlingen för att bekräfta fördelaktiga initiala och adekvata långsiktiga terapisvar.

När en läkemedelsinteraktion med ett annat samtidigt givet läkemedel inte kan uteslutas, i de fall där mindre variationer av det andra läkemedlets effekt har klinisk betydelse, eller när kliniska data beträffande samadministration saknas, ska Cholestagel administreras minst fyra timmar före eller minst fyra timmar efter det andra läkemedlet för att minimera risken för minskad absorption av det andra läkemedlet (se avsnitt Interaktioner).

Äldre patienter
Dosen behöver inte justeras när Cholestagel administreras till äldre patienter.

Pediatrisk population
Säkerhet och effekt av Cholestagel hos barn i åldrarna 0-17 år har ännu inte fastställts.
Tillgänglig information finns i avsnitt Farmakodynamik men ingen doseringsrekommendation kan fastställas.

Administreringssätt
Cholestagel-tabletter ska tas oralt med mat och vätska.

Tabletterna ska sväljas hela och får inte brytas, krossas eller tuggas.

Sekundära orsaker till hyperkolesterolemi
Före initiering av behandling med Cholestagel skall eventuella sekundära orsaker till hyperkolesterolemi (t.ex. dåligt kontrollerad diabetes mellitus, hypotyroidism, nefrotiskt syndrom, dysproteinemi, obstruktiv leversjukdom) diagnostiseras och behandlas på lämpligt sätt.

Interaktion med ciklosporin
För patienter som tar ciklosporin och börjar eller slutar att ta Cholestagel eller patienter som tar Cholestagel och måste börja ta ciklosporin: Cholestagel reducerar biotillgängligheten av ciklosporin (se även avsnitt Interaktioner). Hos patienter som börjar ta ciklosporin och redan tar Cholestagel ska ciklosporinkoncentrationen i blodet monitoreras som vanligt och dosen justeras som vanligt. Hos patienter som börjar ta Cholestagel och redan tar ciklosporin ska blodkoncentrationerna monitoreras före kombinationsbehandling och frekvent monitoreras direkt vid start av sambehandling, med ciklosporindosen justerad enligt detta. Om Cholestagelbehandlingen avslutas kommer ciklosporinkoncentrationen i blodet att öka. Därför bör blodkoncentrationerna monitoreras hos patienter som tar både ciklosporin och Cholestagel innan och frekvent efter att Cholestagelbehandlingen avslutas, med ciklosporindosen justerad enligt detta.

Effekt på triglyceridnivåer
Försiktighet bör iakttas när man behandlar patienter med triglyceridnivåer som är högre än 3,4 mmol/l på grund av den triglyceridhöjande effekten hos Cholestagel. Säkerhet och effekt har inte fastställts för patienter med triglyceridnivåer som är högre än 3,4 mmol/l, eftersom sådana patienter uteslöts från de kliniska studierna.
Cholestagels säkerhet och effekt har inte fastställts för patienter med dysfagi, sväljrubbningar, allvarliga gastrointestinala motilitetsrubbningar, inflammatorisk tarmsjukdom, leversvikt eller för patienter som genomgått en större operation i mag-tarmkanalen. Följaktligen skall försiktighet iakttas när Cholestagel används till patienter med dessa rubbningar.

Förstoppning
Cholestagel kan framkalla eller förvärra befintlig förstoppning. Risken för förstoppning skall särskilt beaktas hos patienter med sjukdom i hjärtats kranskärl och angina pectoris.

Antikoagulantia
Behandling med antikoagulantia skall övervakas noga hos patienter som får warfarin eller liknande medel, eftersom gallsyrebindande läkemedel, som Cholestagel, har visats minska absorptionen av vitamin K och därför påverka warfarins antikoagulationseffekt (se även avsnitt Interaktioner).

Orala antikonceptionsmedel
Cholestagel kan påverka biotillgängligheten för orala antikonceptionsmedel när preparaten intas samtidigt. Det är viktigt att Cholestagel intas minst fyra timmar efter antikonceptionsmedlet för att minimera risken för interaktion (se även avsnitt Interaktioner).

Allmänt

Cholestagel kan påverka biotillgängligheten hos andra läkemedel. Då en läkemedelsinteraktion med ett annat samtidigt givet läkemedel inte kan uteslutas, i de fall där mindre variationer av det andra läkemedlets effekt har klinisk betydelse, ska Cholestagel därför administreras minst fyra timmar före eller fyra timmar efter det andra läkemedlet för att minimera risken för minskad absorption av det andra läkemedlet. Även om det samtidigt givna läkemedlet måste administreras i uppdelad dos kan den erforderliga dosen Cholestagel tas en gång per dag.

Vid administrering av läkemedel för vilka förändringar i plasmanivåerna skulle kunna ha en signifikant betydelse för säkerheten eller effekten bör övervakning av serumnivåer eller effekt övervägas.

Interaktionstudier har enbart utförts på vuxna.

I interaktionsstudier på friska försökspersoner hade Cholestagel inte någon effekt på biotillgängligheten för digoxin, metoprolol, kinidin, valproinsyra och warfarin. Cholestagel minskade C_max och AUC hos verapamil som depåtablett med cirka 31% respektive 11%. Eftersom biotillgängligheten av verapamil är i hög grad varierande är den kliniska betydelsen av detta fynd oklar.

Samtidig administrering av colesevelam och olmesartan minskar exponeringen av olmesartan. Olmesartan ska administreras minst 4 timmar före colesevelam.

Det har förekommit mycket sällsynta rapporter om reducerade fenytoinnivåer hos patienter som fått Cholestagel administrerat tillsammans med phenytoin.

Antikoagulansbehandling
Behandling med antikoagulantia skall övervakas noga hos patienter som får warfarin eller liknande medel, eftersom gallsyresekvestranter, som Cholestagel, har visats minska absorptionen av vitamin K och därför påverka warfarins antikoagulationseffekt Specifika kliniska interaktionsstudier med colesevelam och vitamin K har inte utförts.

Levotyroxin
I en interaktionsstudie på friska försökspersoner reducerade Cholestagel AUC och C_max för levotyroxin när det administrerades samtidigt med eller en timme efter levotyroxin. Ingen interaktion observerades när Cholestagel administrerades minst fyra timmar efter levotyroxin.

Orala antikonceptionsmedel
I en interaktionsstudie på friska försökspersoner reducerade Cholestagel C_max för noretindron samt AUC och C_max för etinylestradiol när det administrerades samtidigt med det orala antikonceptionsmedlet. Denna interaktion observerades även när Cholestagel administrerades en timme efter antikonceptionsmedlet. Ingen interaktion observerades dock när Cholestagel administrerades fyra timmar efter antikonceptionsmedlet.

Ciklosporin
I en interaktionsstudie på friska försökspersoner har samadministration av Cholestagel och ciklosporin signifikant minskat AUC_0-inf och C_max hos ciklosporin med 34% respektive 44%. Ciklosporinkoncentrationen i blodet bör därför övervakas noggrant (se även avsnitt Varningar och försiktighet). Dessutom bör Cholestagel, baserat på teoretiska grunder, administreras minst 4 timmar efter ciklosporin för att ytterligare minimera riskerna som förknippas med samtidig administration av ciklosporin och Cholestagel. Dessutom ska Cholestagel alltid administreras vid samma tider eftersom tidpunkten för intag av Cholestagel och ciklosporin teoretiskt sett kan påverka graden av minskad biotillgänglighet hos ciklosporin.

Statiner
När Cholestagel administrerades samtidigt med statiner i kliniska studier observerades en förväntad LDL-C-sänkande tilläggseffekt, dock observerades inga oväntade effekter. I en interaktionsstudie hade Cholestagel inte någon effekt på biotillgängligheten hos lovastatin.

Antidiabetika

Samtidig administrering av colesevelam och metformin (som depottablett) ökar exponeringen av metformin. Patienter som behandlas samtidigt med metformin depottabletter och colesevalam ska övervakas avseende klinisk respons, vilket är brukligt vid användning av antidiabetika.

Colesevelam binder till glimepirid och minskar absorptionen av glimepirid från magtarmkanalen. Ingen interaktion observerades när glimepirid intogs minst 4 timmar före colesevelam. Glimepirid ska därför administreras minst 4 timmar före colesevelam.

Samtidig administrering av colesevelam och glipizid minskar exponeringen av glipizid. Glipizid ska därför administreras minst 4 timmar före colesevelam.

När Cholestagel administrerades samtidigt med glyburid (även kallat glibenklamid) minskade AUC_0-inf och C_max för glyburid med 32% respektive 47%. Ingen interaktion observerades när Cholestagel administrerades fyra timmar efter glyburid.

Samtidig administrering av Cholestagel och repaglinid hade ingen påverkan på AUC. C_max för repaglinid minskade med 19%. Den kliniska betydelsen av detta är okänd. Ingen interaktion observerades när Cholestagel administrerades en timme efter repaglinid.

Ingen interaktion observerades när Cholestagel och pioglitazon administrerades samtidigt till friska försökspersoner.

Ursodeoxykolsyra
Cholestagel binder huvudsakligen till sig hydrofoba gallsyror. I en klinisk studie påverkade Cholestagel inte den fekala utsöndringen av endogen (hydrofil) ursodeoxykolsyra. Det har dock inte utförts några formella interaktionsstudier på ursodeoxykolsyra. Då en läkemedelsinteraktion med ett annat samtidigt givet läkemedel inte kan uteslutas ska Cholestagel därför administreras minst fyra timmar före eller minst fyra timmar efter det andra läkemedlet för att minimera risken för minskad absorption av det andra läkemedlet. Övervakning av den kliniska effekten vid behandling med ursodeoxykolsyra bör övervägas.

Övriga interaktioner
Cholestagel medförde inte någon kliniskt signifikant minskning av absorptionen av vitamin A, D, E eller K i kliniska studier på upp till ett år. Försiktighet måste dock iakttas när man behandlar patienter med överkänslighet mot vitamin K eller fettlöslig vitaminbrist, till exempel patienter med malabsorption. För dessa patienter rekommenderas övervakning av nivåerna av vitamin A, D och E och fastställande av vitamin K-status genom mätning av koagulationsparametrar. Tilläggsbehandling med vitaminer skall ges om nödvändigt.

Kliniska data beträffande användning av Cholestagel hos gravida kvinnor saknas. Djurstudier tyder inte på direkta eller indirekta skadliga effekter med avseende på graviditet, embryonal/fetal utveckling, nedkomst eller postnatal utveckling (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Försiktighet bör iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor.

Säkerheten hos Cholestagel har inte fastställts hos ammande kvinnor. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning till ammande kvinnor.

Data saknas om Cholestagels effekt på fertilitet hos människa. En studie utförd på råttor, avseende reproduktiva parametrar, resulterade inte i några skillnader mellan grupperna som tyder på att colesevelam har effekter på reproduktiviteten.

Cholestagel har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen
De mest frekventa biverkningarna är flatulens och förstoppning, som återfinns under organrubriken Magtarmkanalen.

Lista över biverkningar i tabellform
I kontrollerade kliniska studier omfattande cirka 1400 patienter samt vid användning efter godkännandet har följande biverkningar rapporterats hos de patienter som fått Cholestagel.

Rapporteringsfrekvensen klassificeras som mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100 till <1/10), mindre vanliga (≥1/1000 till <1/100), sällsynta (≥1/10 000 till <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000) och ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Beskrivning av utvalda biverkningar
Bakgrundsincidensen för flatulens och diarré var högre hos patienter som fick placebo i samma kontrollerade kliniska studier. Endast konstipation och dyspepsi rapporterades med högre procentandel bland dem som fick Cholestagel, jämfört med placebo.

Incidensen av tarmobstruktion är troligen ökad hos patienter som tidigare har haft tarmobstruktion eller fått en del av tarmen avlägsnad.

Cholestagel i kombination med statiner samt i kombination med ezetimib tolererades väl, och de biverkningar som observerades överensstämde med de kända säkerhetsprofilerna hos statiner eller ezetimib som administreras ensamt.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Eftersom Cholestagel inte absorberas är risken för systemtoxicitet låg. Gastrointestinala symtom kan uppstå. Doser överstigande den maximala rekommenderade dosen (4,5 g per dag (7 tabletter)) har inte testats.

Om överdosering dock skulle inträffa skulle den främsta potentiella skadan vara obstruktion av mag-tarmkanalen. Lokaliseringen av en sådan potentiell obstruktion, graden av obstruktion och närvaro eller frånvaro av normal tarmmotilitet skulle avgöra behandlingen.

Verkningsmekanism

Verkningsmekanismen för colesevelam, den aktiva substansen i Cholestagel, har utvärderats i flera in vitro- och in vivo-studier. Dessa studier har visat att colesevelam binder gallsyror, inklusive glycocholsyra, den viktigaste gallsyran hos människa. Kolesterol är den enda prekursorn för gallsyror. Under normal matsmältning utsöndras gallsyror i tarmen. En mycket stor del av gallsyrorna absorberas sedan från mag-tarmkanalen och återvänder till levern via den enterohepatiska circulationen.

Colesevelam är en icke-absorberbar, lipidsänkande polymer som binder gallsyror i tarmen, vilket hindrar att de reabsorberas. Den LDL-C-sänkande mekanismen hos gallsyrebindande läkemedel har tidigare fastslagits på följande sätt: När gallsyrepoolen töms uppregleras leverenzymet, kolesterol 7-α-hydroxylas, vilket ökar omvandlingen av kolesterol till gallsyror. Detta leder till en brist på kolesterol i hepatocyterna, vilket leder dels till ökad transkription och aktivitet av det kolesterolbildande enzymet, hydroximetyl-glutaryl-koenzym A (HMG-CoA) -reduktas, dels till ökat antal hepatiska receptorer för lipoproteiner med låg täthet. Samtidigt kan syntesen av lipoproteiner med låg täthet öka. Dessa kompensatoriska effekter resulterar i ökad clearance av LDL-C från blodet, vilket leder till minskade serumnivåer av LDL-C.

I en sexmånaders dos-responsstudie på patienter med primär hyperkolesterolemi som fick 3,8 eller 4,5 g Cholestagel dagligen observerades 15 till 18% minskning av LDL-C-nivåerna, något som visade sig inom 2 veckor efter behandlingsstart. Dessutom ökade Total-C med 7 till 10%, HDL-C ökade med 3% och triglycerider ökade med 9 till 10%. Apo-B minskade med 12%. Som jämförelse var LDL-C, Total-C, HDL-C och Apo-B oförändrade hos patienter som fått placebo, medan triglycerider ökade 5%. I studier där Cholestagel gavs en gång om dagen tillsammans med frukost, en gång om dagen tillsammans med middag eller som uppdelad dos tillsammans med frukost och middag syntes inga signifikanta skillnader i LDL-C-reduktion för olika dosscheman. I en studie tenderade dock triglyceriderna att öka mer när Cholestagel gavs en gång dagligen tillsammans med frukost.

I en 6-veckors studie randomiserades 129 patienter med kombinerad hyperlipidemi till 160 mg fenofibrat plus 3,8 g Cholestagel eller till enbart fenofibrat. Gruppen som fick fenofibrat plus Cholestagel (64 patienter) visade en reduktion på 10 % av LDL-C-nivåer, medan fenofibrat-gruppen (65 patienter) visade en ökning på 2 %. Reduktioner visades även för icke-HDL-C, Total-C och Apo B. En liten 5 %-ig, icke-signifikant ökning av triglycerider noterades. Riskerna för myopati eller hepatotoxicitet vid kombinationsbehandling med Cholestagel och fenofibrat är inte kända.

I multicenter, randomiserade, dubbelblinda, placebo-kontrollerade studier på 487 patienter visades en additiv reduktion på 8 till 16% i LDL-C när 2,3 till 3,8 g Cholestagel och en statin (atorvastatin, lovastatin eller simvastatin) administrerades samtidigt.

Effekten på LDL-C-nivåerna vid behandling med 3,8 g Cholestagel plus 10 mg ezetimib jämfört med endast 10 mg ezetimib utvärderades i en multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad parallellgruppsstudie av 86 patienter med primär hyperkolesterolemi under en behandlingsperiod på 6 veckor.
Daglig kombinationsbehandling med 10 mg ezetimib och 3,8 g Cholestagel i frånvaro av en statin resulterade i en signifikant LDL-C-sänkande kombinationseffekt på 32%, vilket uppvisar en LDL-C-sänkande tilläggseffekt på 11% med Cholestagel och ezetimib jämfört med endast ezetimib.

Tillägget av 3,8 g Cholestagel dagligen till en maximalt tolererad behandling med statin och ezetimib utvärderades i en multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av 86 patienter med familjär hyperkolesterolemi. Totalt 85% av patienterna behandlades med antingen atorvastatin (varav 50% fick en dos på 80 mg) eller rosuvastatin (varav 72% fick en dos på 40 mg). Cholestagel gav en statistiskt betydande reduktion av LDL-C med 11% och 11% efter 6 respektive 12 veckor, jämfört med en minskning på 7% och 1% i placebogruppen. Det genomsnittliga utgångsvärdet var 3,75 mmol/l respektive 3,86 mmol/l. Triglyceriderna i Cholestagelgruppen ökade med 19% och 13% efter 6 respektive 12 veckor, jämfört med en ökning på 6% och 13% i placebogruppen, men det fanns ingen betydande skillnad mellan ökningarna. HDL-C och hsCRP-nivåerna var inte heller märkbart annorlunda jämfört med placebogruppen efter 12 veckor.

Pediatrisk population

För pediatrisk population utvärderades säkerheten och effektiviteten hos 1,9 respektive 3,8 g Cholestagel dagligen i en 8 veckor lång multicenter, randomiserad, dubbelblind, placebokontrollerad studie av 194 pojkar och flickor som genomgått menarke. Samtliga patienter var mellan 10 och 17 år gamla, hade heterozygot FH och behandlades med en fast dos statiner (47 patienter, 24%) eller hade aldrig exponerats för lipidsänkande behandling (147 patienter, 76%). För samtliga patienter gav Cholestagel en statistiskt betydande reduktion av LDL-C-nivåerna på 11% vid 3,8 g/dag och 4% vid 1,9 g/dag, jämfört med en ökning på 3% i placebogruppen. För patienter som aldrig tidigare behandlats med statiner och som behandlades med monoterapi gav Cholestagel en statistiskt betydande reduktion av LDL-C-nivåerna på 12% vid 3,8 g/dag och 7% vid 1,9 g/dag, jämfört med en reduktion på 1% i placebogruppen (se avsnitt Dosering). Inga effekter på tillväxt, sexuell mognad, nivåer av fettlösliga vitaminer eller koagulationsfaktorer observerades, och biverkningsprofilen för Cholestagel var jämförbar med den som observerades i placebogruppen.

Cholestagel har inte jämförts direkt med andra gallsyrebindande läkemedel i kliniska prövningar.

Hittills har inga studier utförts som visar huruvida behandling med Cholestagel som mono- eller kombinationsterapi har någon effekt på kardiovaskulär morbiditet eller mortalitet.

Cholestagel absorberas inte från mag-tarmkanalen.

I toxikologiska studier sågs effekter endast vid höga exponeringar/vid exponeringar avsevärt högre än klinisk exponering. Dessa effekter bedöms därför sakna klinisk relevans.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje tablett innehåller 625 mg colesevelam (som hydroklorid).

Förteckning över hjälpämnen

Tablettkärna:
Cellulosa mikrokristallin (E460)
Kiseldioxid kolloidal vattenfri
Magnesiumstearat
Vatten, renat

Filmdragering:
Hypromellos (E464)
Diacetylerade monoglycerider

Tryckfärg:
Svart järnoxid (E172)
Hypromellos (E464)
Propylenglykol

Ej relevant.

Kolesevelam

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av kolesevelam kan inte uteslutas då ekotoxikologiska data saknas.
Nedbrytning: Det kan inte uteslutas att kolesevelam är persistent, då data saknas.
Bioackumulering: Kolesevelam har hög potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år.

Särskilda förvaringsanvisningar

Tillslut burken väl. Fuktkänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.

Filmdragerad tablett (tablett).
Benvita, ovala, filmdragerade tabletter märkta med “C625” på en sida.