Lokal behandling av stabil plaque psoriasis vulgaris hos vuxna, där lokal terapi är lämplig.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller mot något hjälpämne som anges i Innehåll.

Daivobet är kontraindicerat vid erytrodermisk, exfoliativ och pustulös psoriasis.

P.g.a. innehållet av kalcipotriol är Daivobet kontra­indicerad hos patienter med kända störningar i kalcium­metabo­lismen (se Varningar och försiktighet).

P.g.a. innehållet av kortiko­steroid är Daivobet kontra­indicerad vid följande tillstånd: Virusinfektioner i huden (t.ex. herpes eller varicella), svamp- eller bakterie­infektioner i huden, infektioner orsakade av parasiter, hud­mani­festa­tioner i samband med tuberkulos, perioral dermatit, hudatrofi, atrofisk striae, kapillär­skörhet, iktyos, acne vulgaris, acne rosacea, rosacea, sår och skador (se Varningar och försiktighet).

Daivobet salva ska appliceras på det angripna området en gång dagligen. Den rekommenderade behandlings­tiden är 4 veckor. Det finns erfarenhet av upprepade behandlingar med Daivobet i upp till 52 veckor. Om det är nödvändigt att fortsätta eller upprepa behandlingen efter 4 veckor, bör behandlingen fortsätta efter läkares bedömning och under regelbunden medicinsk övervakning.

Vid användning av läkemedel innehållande kalcipotriol bör den maximala dagliga dosen inte överstiga 15 g. Den andel av kroppsytan som behandlas med läkemedel innehållande kalcipotriol bör inte överskrida 30% (se Varningar och försiktighet).

Särskilda patientgrupper

Nedsatt njur- och leverfunktion

Säkerheten och effekten av Daivobet salva hos patienter med kraftigt nedsatt njurfunktion eller allvarliga lever­sjukdomar har inte utvärderats.

Pediatrisk population

Säkerheten och effekten av Daivobet salva vid behandling av barn under 18 år har inte fastställts. Tillgänglig information för barn i åldern 12 till 17 år finns beskriven i avsnitten för biverkningar och farmakodynamik.

Administreringssätt

Daivobet salva appliceras på det angripna hudområdet. För att uppnå optimal effekt, rekommenderas att inte duscha eller bada omedelbart efter applikation av Daivobet salva.

Effekter på endokrina systemet

Daivobet salva innehåller en potent grupp III steroid och samtidig behandling med andra steroider måste därför undvikas. Biverkningar som upptäcks i samband med systemisk kortikosteroidbehandling såsom hämning av binjurebarkfunktionen eller inverkan på den metaboliska kontrollen av diabetes mellitus, kan även inträffa vid topikal kortikosteroidbehandling beroende på systemisk absorption.

Användning under täckande förband ska undvikas, eftersom detta ökar den systemiska absorptionen av kortikosteroider. Applicering på stora ytor skadad hud, på slemhinnor eller i hudveck ska undvikas eftersom det ökar den systemiska absorptionen av kortikosteroider (se Biverkningar).

I en studie av patienter med omfattande psoriasis i både hårbotten och på kroppen och som behandlades med höga doser Daivobet gel (i hårbotten) och höga doser Daivobet salva (på kroppen), fann man hos 5 av 32 patienter efter 4 veckors behandling en marginell sänkning av kortisolsvaret efter provokation med adenokortikotropt hormon (ACTH) (se Farmakodynamik).

Synrubbning

Synrubbning kan rapporteras vid systemisk och topisk användning av kortikosteroider. Om en patient inkommer med symtom såsom dimsyn eller andra synrubbningar bör man överväga att remittera patienten till en oftalmolog för utredning av möjliga orsaker. Dessa kan innefatta katarakt, glaukom eller sällsynta sjukdomar, såsom central serös korioretinopati (CSCR), som har rapporterats efter användning av systemiska och topiska kortikosteroider.

Effekter på kalciummetabolismen

P.g.a. innehållet av kalcipotriol, kan hyperkalcemi uppkomma om den maximala dagliga dosen (15 g) överskrids. Serumkalcium normaliseras när behandlingen avbryts. Risken för hyperkalcemi är minimal om relevanta rekommendationer för behandling med kalcipotriol följs. Behandling av mer än 30% av kroppsytan ska undvikas (se Dosering).

Lokala biverkningar

Daivobet innehåller en potent grupp III steroid och samtidig behandling med andra steroider på samma behandlingsområde måste därför undvikas.

Huden i ansiktet och underlivet är mycket känslig för kortikosteroider. Läkemedlet ska inte användas på dessa områden.

Patienter ska instrueras i korrekt användning av läkemedlet för att undvika kontakt med och oavsiktlig överföring till ansikte, mun och ögon. Händerna måste tvättas efter varje applikation för att undvika oavsiktlig överföring till dessa ytor.

Samtidiga hudinfektioner

Sekundärinfekterade lesioner bör behandlas med antimikrobiell terapi. Om infektionen förvärras, bör kortikosteroidbehandlingen avbrytas (se Kontraindikationer).

Utsättning av behandling

Vid avslutande av psoriasisbehandling med lokala kortikosteroider kan det föreligga risk för generaliserad pustulös psoriasis eller rebound-effekt. Medicinsk uppföljning bör därför fortsätta under perioden efter avslutad behandling.

Långtidsbehandling

Vid långtidsbehandling finns ökad risk för lokala och systemiska biverkningar av kortikosteroid. Behandlingen bör avslutas om biverkningar som är relaterade till långtidsbruk av kortikosteroid noteras (se Biverkningar).

Ej utvärderad användning

Det finns ingen erfarenhet från användning av Daivobet vid guttat psoriasis.

Samtidig behandling och UV-exponering

Erfarenhet från behandling av hårbotten med detta läkemedel är begränsad. Daivobet salva för psoriasis på kroppen har använts i kombination med Daivobet gel för psoriasis i hårbotten, men det finns begränsad erfarenhet av kombinationen av Daivobet med andra lokalt verkande psoriasisprodukter på samma behandlingsyta, andra läkemedel mot psoriasis som administreras systemiskt eller med ljusterapi.

Läkare rekommenderas att råda patienten att under behandling med Daivobet begränsa eller undvika överdriven exponering för naturligt eller konstgjort solljus. Lokalbehandling med kalcipotriol ska endast användas tillsammans med UV-bestrålning om läkare och patient anser att det potentiella värdet av en sådan behandling uppväger eventuella risker (se Prekliniska uppgifter).

Biverkningar för hjälpämnen

Daivobet salva innehåller butylhydroxitoluen (E321) som ett hjälpämne, vilket kan orsaka lokala hudreaktioner (t.ex. kontaktdermatit), eller irritation i ögon och slemhinnor.

Inga interaktionsstudier har utförts med Daivobet.

Adekvata data från behandling av gravida kvinnor med Daivobet saknas. Djur­studier med gluko­kortikoider har visat reproduktions­toxikologiska effekter (se Pre­kliniska uppgifter). Ett flertal epidemio­logiska studier (färre än 300 graviditeter) har inte uppvisat några kongenitala miss­bildningar hos barn till kvinnor som behandlats med kortiko­steroider under graviditeten. Den potentiella risken för människa är okänd. Daivobet ska därför endast användas under graviditet när den förväntade fördelen uppväger den tänkbara risken.

Betametason passerar över i bröstmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik med terapeutiska doser. Data vad gäller utsöndring av kalcipotriol via bröstmjölk saknas. Försiktighet bör iakttas vid förskrivning av Daivobet till ammande kvinnor. Patienten ska informeras om att inte applicera Daivobet på bröstet under amnings­perioden.

Studier på råtta med perorala doser av kalcipotriol eller beta­metason­dipropionat visade ingen försämring av manlig och kvinnlig fertilitet (se Prekliniska uppgifter).

Daivobet har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Den estimerade frekvensen på biverkningar är baserade på poolade analyser av data från kliniska studier inkluderade post-godkända säkerhets studier och spontanrapporteringar.

De mest frekvent rapporterade biverkningarna under behandling är olika hud reaktioner, som pruritus och hud exfoliation.

Pustulös psoriasis och hyperkalcemi har rapporterats.

Biverkningarna är listade enligt MedDRA SOC och de enskilda biverkningarna inleds med de mest frekvent rapporterade. Inom varje frekvensgrupp anges biverkningar i fallande allvarlighetsgrad.

Mycket vanliga (≥1/10)

Vanliga (≥1/100, <1/10)

Mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100)

Sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000)

Mycket sällsynta (<1/10 000)

Ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data)

Pediatrisk population

I en okontrollerad öppen studie behandlades 33 ungdomar i åldern 12-17 år med psoriasis vulgaris med Daivobet salva i 4 veckor med ett maximum av 56 g per vecka. Inga nya biverkningar observerades och den systemiska kortikosteroid effekten var heller inte något bekymmer. Storleken på studien tillåter emellertid inte någon bestämd slutsats gällande säkerhsprofilen för Daivobet salva hos barn och ungdomar.

Följande biverkningar anses vara relaterade till de farmakologiska klasserna kalcipotriol och betametason var för sig:

Kalcipotriol

Biverkningar inkluderar reaktioner på applikations­stället, pruritus, hudirritation, sveda och stickningar, torr hud, erytem, utslag, dermatit, eksem, försämrad psoriasis, foto­sensibilitet och över­känslighets­reaktioner inkluderande mycket sällsynta fall av angio­ödem och ansikts­ödem.

System­effekter efter lokal applikation kan uppstå i mycket sällsynta fall och orsaka hyper­kalcemi eller hyper­kalciuri (se Varningar och för­siktig­het).

Betametason (som dipropionat)

Lokala reaktioner kan uppkomma vid topikalt bruk, framför allt under långvarig behandling, inkluderande hud­atrofi, telangi­ektasi, striae, follikulit, hypertrikos, perioral dermatit, allergisk kontakt­dermatit, de­pigmen­tering och milier.

Vid behandling av psoriasis med topikala kortikosteroider, kan det finnas risk för generaliserad pustulös psoriasis.

System­reaktioner efter lokal applikation av kortiko­steroider är sällsynta hos vuxna, men de kan vara allvarliga. Hämning av binjure­bark­funktion, katarakt, infektioner, inverkan på den meta­boliska kontrollen av diabetes mellitus och ökat intra­okulärt tryck kan uppträda, framförallt efter långvarig behandling. System­reaktioner förekommer mer frekvent vid behandling under ocklusion (plast, hudveck), vid behandling av stora ytor och vid lång­tids­behandling (se Varningar och för­siktig­het).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Behandling med doser över den rekommen­derade kan förorsaka förhöjt serum­kalcium, vilket normali­seras när behandlingen avbryts. Symtomen av hyperkalcemi inkluderar polyuri, förstoppning, muskelsvaghet, förvirring och koma.

Överdriven långvarig användning av topikala kortiko­steroider kan undertrycka hypofys-/binjure­bark­funktionerna och resultera i sekundär binjure­bark­insufficiens som vanligtvis är reversibel. Vid sådana tillfällen är symtomatisk behandling indicerad.

Vid fall av kronisk toxicitet, måste kortiko­steroid­behandlingen avslutas stegvis.

Det har rapporterats att p.g.a. fel­användning har en patient med omfattande erytro­derm psoriasis, som behandlades med 240 g Daivobet salva per vecka (motsvarande en daglig dos på cirka 34 g) under 5 månader (rekommen­derad maximal daglig dos 15 g), utvecklat Cushing’s syndrom under behandlingen och sedan pustulös psoriasis efter att plötsligt ha avbrutit behandlingen.

Kalcipotriol är en D-vitamin­analog. In vitro data antyder att kalcipotriol inducerar differen­tieringen och hämmar prolifera­tionen av keratinocyter. Detta antas vara bakgrunden till dess effekt vid psoriasis.

Liksom övriga topikala kortiko­steroider har beta­metason­dipropionat anti­inflamma­toriska, klåd­stillande, kärl­samman­dragande och immuno­suppressiva egen­skaper, dock utan att bota under­liggande sjukdom. Genom ocklusion kan effekten förstärkas på grund av ökad penetration av stratum corneum. Biverknings­frekvensen ökar på grund av detta. Mekanismen för lokala steroiders allmänna anti­inflamma­toriska effekt är oklar.

I en säkerhets­studie på 634 psoriasis­patienter har man studerat upprepad behandling med Daivobet salva en gång dagligen i upp till 52 veckor, antingen Daivobet salva enbart eller alter­nerande med Daivonex, jämfört med Daivonex enbart under 48 veckor efter initial­behandling med Daivobet salva. 21,7% av patienterna i Daivobet salva-gruppen rapporterade biverkningar, 29,6% i Daivobet salva/­Daivonex-gruppen och 37,9% i Daivonex-gruppen. De biverkningar som rapporterades av fler än 2% av patienterna i Daivobet salva-gruppen var klåda (5,8%) och psoriasis (5,3%). Allvarligare biverkningar som möjligen är relaterade till lång­tids­behandling med kortiko­steroider (t.ex. hudatrofi, follikulit, de­pigmen­tering, furunkel och purpura) rapporterades av 4,8% av patienterna i Daivobet-gruppen, 2,8% i Daivobet salva/­Daivonex-gruppen och 2,9% i Daivonex-gruppen.

Binjurens gensvar på ACTH bestämdes genom mätning av kortisol­nivåer i serum hos patienter med både omfattande psoriasis i hårbotten och på kroppen efter kombinations­behandling med upp till 106 g/vecka av Daivobet gel och Daivobet salva. En marginell sänkning av kortisol­svaret 30 minuter efter ACTH-provoka­tion sågs hos 5 av 32 patienter (15,6%) efter 4 veckors behandling och hos 2 av 11 patienter (18,2%) som fortsatte behandlingen till 8 veckor. Kortisol­nivåerna i serum var normala hos alla 60 minuter efter ACTH-provokation. Ingen ändring av kalcium­metabolismen sågs hos dessa patienter. Angående hämning av samspelet mellan hypotalamus, hypofys och binjurar (HPA), så innehåller denna studie därför vissa bevis för att mycket höga doser av Daivobet gel och salva kan ha en svag effekt på HPA-axeln.

Pediatrisk population

Binjure- reaktionen på ACTH-provokation mättes i en okontrollerad 4-veckors studie med 33 ungdomar i åldern 12-17 år med psoriasis på kroppen som behandlades med 56 g Daivobet salva per vecka. Inga fall med dämpning på HPA-axeln rapporterades. Det rapporterades ingen hyperkalcemi men en patient hade möjlig behandlingsrelaterad ökning av urinkalcium.

Kliniska studier med radioaktivt märkt salva påvisar att systemisk absorption av kalcipotriol och betametason från Daivobet salva är mindre än 1% av administrerad dos (2,5 g) när den appliceras på normal hud (625 cm²) under 12 timmar. Applicering på psoriasis­plack och under ocklusions­förband kan öka absorptionen av topikala kortiko­steroider. Absorptionen genom skadad hud är circa 24%.

Efter systemisk exponering metaboliseras båda de aktiva innehålls­ämnena – kalcipotriol och beta­metason­dipropionat – snabbt och i stor utsträckning. Protein­bindnings­graden är cirka 64%. Halverings­tiden i plasma efter intravenös injektion anges till 5–6 timmar. På grund av en depot­effekt i huden så pågår elimine­ringen efter dermal applikation under flera dagar. Beta­metason metaboliseras till glukuronid och sulfatestrar, främst i levern men även i njurarna. Kalcipotriol utsöndras huvud­sakligen via feces (råtta och minigris) och beta­metason­dipropionat via urin (råtta och mus). Hos råtta visade studier av vävnads­distribution med hjälp av radioaktivt märkt kalcipotriol respektive beta­metason­dipropionat att njurar och lever hade den högsta nivån av radio­aktivitet.

Kalcipotriol och beta­metason­dipropionat var under detektions­gränsen vid analys av blod­prover från 34 patienter som behandlades för utbredd psoriasis i både hårbotten och på kroppen under 4 eller 8 veckor med både Daivobet gel och Daivobet salva. En metabolit av kalcipotriol och en metabolit av beta­metason­dipropionat var kvantifier­bara hos några av patienterna.

Studier med kortiko­steroider på djur har visat reproduktions­toxiko­logiska effekter (gomspalt, skelett­miss­bildningar). Reproduktions­toxiko­logiska studier med peroral lång­tids­behandling med kortiko­steroider på råttor förlängde dräktigheten samt försvårade förlossningen. Dessutom observerades en minskning av antalet överlevande nyfödda, vikt­minskning samt sämre vikt­ökning. Ingen påverkan på fertilitet kunde observeras. Relevansen för människa är okänd.

En dermato­logisk karcino­genitets­studie med kalcipotriol på möss och en oral karcinogenitetsstudie på råttor visade inte några särskilda risker för människa.

Foto­karcino­genitets­studier på möss antyder att kalcipotriol kan förstärka effekten av UV-strålning och inducera hud­tumörer.

En dermatologisk karcinogenitetsstudie på möss och en karcinogenitetsstudie på råttor visade inte några särskillda risker med betametasondipropionat för människa. Inga foto­karcino­genitets­studier har genomförts med beta­metason­dipropionat.

1 gram salva innehåller: 50 mikrogram kalcipotriol (som monohydrat) och 0,5 mg betametason (som dipropionat), flytande paraffin, polyoxi­propylenstearyleter, all-rac-α-toko­ferol, vitt vaselin, butylhydroxitoluen (E321).

Hjälpämne med känd effekt:

Butylhydroxitoluen (E321) 50 mikrogram/g salva.

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

Hållbarhet i bruten förpackning: 1 år. Förvaras vid högst 25 °C.