Tolak är avsett för topikal behandling av icke-hyperkeratotisk, icke-hypertrofisk aktinisk keratos (Olsen-grad I och II) i ansiktet, på öronen och/eller i hårbotten hos vuxna.

Tolak är kontraindicerat:

• för patienter med överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll

• för patienter med jordnöts- eller sojaallergi (se avsnitt Innehåll)

• under graviditet (se avsnitt Graviditet)

• under amning (se avsnitt Graviditet)

• vid samtidig administrering med brivudin, sorivudin och analoger eftersom de kan orsaka en betydande ökning av 5-FU-koncentrationen i plasma och åtföljande toxicitet. De antivirala nukleosida läkemedlen brivudin och sorivudin är potenta hämmare av dihydropyrimidin-dehydrogenas (DPD), ett enzym som bryter ner 5-FU (se avsnitt Varningar och försiktighet och Interaktioner).

Dosering

Tolak ska appliceras en gång dagligen i en mängd som räcker till ett tunt skikt över hela det aktiniska hudområdet i ansiktet och/eller på öronen och/eller i hårbotten där man observerar aktiniska keratos (AK)-lesioner. Krämen masseras försiktigt in i huden med fingertopparna i ett jämnt skikt.

Vid övervägande av behandlingsalternativ av återkommande lesioner bör läkaren vara medveten om att upprepad behandling med Tolak inte har analyserats formellt. I kliniska studier varierade tiden mellan den första behandlingen och upprepad behandling med Tolak mellan 7 och 13 månader (i genomsnitt 9,4 månader). Antalet upprepade behandlingar med Tolak avgörs av behandlande läkare.

Behandlingstid

Tolak ska appliceras under 4 veckor beroende på tolerans.

Utveckling av en inflammatorisk respons är kopplat till den farmakologiska effekten av 5-FU på dysplastiska AK-celler. Kliniskt manifesterar sig denna respons i form av lokala hudreaktioner som erytem, fjällning/flagning, krustabildning, klåda, sveda, ödem och erosioner (se avsnitt Biverkningar). Dessa lokala reaktioner är i huvudsak lindriga till medelsvåra och är som mest uttalade efter 4 veckors behandling. De är övergående och försvinner inom 2 till 4 veckor efter avslutad behandling (se även normalt reaktionsmönster i avsnitt Varningar och försiktighet).

Vid svårare obehag under behandlingen eller vid hudreaktioner som varar längre än 4 veckor ska symtomatisk behandling (t.ex. mjukgörande medel eller topikala kortikosteroider) erbjudas.

Behandlingseffekten kan bedömas cirka 4 veckor efter behandlingens slut.

Administreringssätt

Berörda områden ska tvättas av, sköljas och torkas innan Tolak appliceras.

Efter applicering av Tolak kräm ska händerna tvättas noga (se avsnitt Varningar och försiktighet).

Särskilda patientgrupper

Pediatrisk population

Det finns ingen relevant användning av Tolak för en pediatrisk population. Inga data finns tillgängliga om den pediatriska populationen eftersom barn inte får aktinisk keratos.

Äldre population

Inga dedikerade studier av äldre patienter har utförts. Baserat på resultat från de kliniska studierna behöver dosen till äldre patienter (65 år och äldre) inte justeras (se avsnitt Farmakodynamik).

Nedsatt lever- och njurfunktion

Dosen behöver inte justeras till patienter med nedsatt lever- eller njurfunktion.

Applicera inte Tolak direkt i ögonen, näsan, munnen eller på andra slemhinnor eftersom det kan leda till irritation, lokal inflammation och ulceration.

Tolak ska inte appliceras på öppna sår eller skadad hud där hudbarriären är försvagad.

Det normala reaktionsmönstret består av en tidig inflammatorisk fas (i typiska fall med erytem som kan bli intensivt och flammigt), en apoptosfas (med huderosioner) och slutligen läkning (med epitelialisering). De kliniska manifestationerna av denna respons visar sig vanligen under den andra behandlingsveckan. Behandlingseffekterna kan emellertid ibland vara mer allvarliga (se avsnitt Biverkningar). Vid svårare obehag under behandlingen eller vid hudreaktioner som varar längre än 4 veckor ska symtomatisk behandling (t.ex. mjukgörande medel eller topikala kortikosteroider) erbjudas (se avsnitt Dosering).

Täckförband kan förvärra den inflammatoriska reaktionen i huden.

Ögonbiverkningar

Vid topikal behandling med 5-FU har påverkan på kornea och konjunktiva förekommit. Undvik applicering runt ögonen. För att undvika överföring av läkemedlet till ögon och/eller kontaktlinser och till området runt ögonen under och efter applicering, ska patienterna tvätta händerna noga efter applicering av Tolak. Vid oavsiktlig exponering ska ögat/ögonen sköljas med rikliga mängder vatten.

Överkänslighetsreaktioner

Allergisk kontaktdermatit (fördröjd överkänslighetsreaktion) har observerats med topikala 5-FU-läkemedel. Fördröjd överkänslighet ska misstänkas om svår klåda eller eksem uppkommer på appliceringsstället eller på annan plats.

Det finns en risk för fördröjd överkänslighetsreaktion mot 5-FU, dock är det inte säkert att lapptest för att bekräfta överkänslighet ger ett entydigt resultat.

Fotosensitivitet

Topikalt 5-FU är associerat med fotosensitivitetsreaktioner. Exponering för ultraviolett strålning i form av solljus, sollampor och solarier ska undvikas under behandling med Tolak.

Brist på dihydropyrimidindehydrogenas (DPD) 

Signifikant systemisk läkemedelstoxicitet är osannolik via perkutan absorption av fluorouracil när Tolak administreras enligt den godkända förskrivningsinformationen. Sannolikheten för detta ökar emellertid om produkten används på hudområden där barriärfunktionen är nedsatt (t.ex. skärsår), om produkten appliceras under ett ocklusivt förband, och/eller hos individer med brist på dihydropyrimidindehydrogenas (DPD). DPD är ett nyckelenzym som är involverat i metabolismen och eliminationen av fluorouracil. Bestämning av DPD-aktivitet kan övervägas om systemisk läkemedelstoxicitet bekräftas eller misstänks. Det har rapporterats om ökad toxicitet hos patienter som har en minskad aktivitet av enzymet dihydropyrimidindehydrogenas. Vid misstänkt systemisk läkemedelstoxicitet bör behandlingen med Tolak avbrytas.

Patienter med känd DPD-brist ska övervakas mycket noga avseende tecken och symtom på systemiska toxiska reaktioner under behandling med topikalt 5-FU.

Mellan behandling med de antivirala nukleosidanalogerna brivudin eller sorivudin och topikal kutan applicering av Tolak ska det gå minst fyra veckor.

Tolak innehåller:

• Butylhydroxitoluen (E 321) som kan orsaka lokala hudreaktioner (t.ex. kontaktdermatit), eller vara irriterande för ögon och slemhinnor.

• Cetylalkohol och stearylalkohol som kan orsaka lokala hudreaktioner (t.ex. kontaktdermatit).

• Metylparahydroxibensoat (E 218) och propylparahydroxibensoat, som kan orsaka allergiska reaktioner (eventuellt fördröjda).

De antivirala nukleosida analogerna brivudin och sorivudin är potenta hämmare av DPD, ett enzym som bryter ner 5-FU (se avsnitt Varningar och försiktighet). Användning av dessa läkemedel samtidigt med Tolak är kontraindicerat (se avsnitt Kontraindikationer).

Det saknas adekvata data om användning av topikalt 5-FU till gravida kvinnor. Djurstudier har visat att 5-FU är teratogent (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Den potentiella risken för människa är okänd och Tolak får därför inte användas under graviditet (se avsnitt Kontraindikationer).

Fertila kvinnor ska inte bli gravida under topikal behandling med 5-FU och ska använda en effektiv preventivmetod under behandlingen med 5-FU. Om en kvinna blir gravid under behandlingen ska hon informeras om risken för biverkningar hos barnet på grund av behandlingen. Genetisk rådgivning rekommenderas.

Det saknas information om utsöndring av 5-FU i bröstmjölk. Djurstudier har visat att 5-FU är teratogent (se avsnitt Prekliniska uppgifter). En risk för det ammade barnet kan inte uteslutas och Tolak får därför inte användas av ammande mödrar (se avsnitt Kontraindikationer). Om användning under amning är absolut nödvändigt måste amningen avbrytas.

Det finns inga kliniska data om effekterna av topikalt 5-FU på fertiliteten hos människa.

Experiment på olika arter har visat på nedsatt fertilitet och reproduktionsförmåga orsakat av systemiskt 5-FU. Användning av topikalt 5-FU kan försämra fertiliteten hos kvinnor och män. Topikalt 5-FU rekommenderas inte till kvinnor eller män som önskar skaffa barn.

Behandlingen har sannolikt ingen effekt på förmågan att framföra fordon eller använda maskiner om doseringsanvisningarna följs.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna som rapporterades hos försökspersoner som behandlades med Tolak i de primära kliniska studierna var reaktioner på appliceringsstället. I de primära kliniska studierna gjordes en utvärdering av tolerabiliteten på appliceringsstället (se avsnitt Farmakodynamik). Lokala reaktioner relaterade till tolerabilitet och associerade med den farmakologiska verkan av 5-FU var erytem, fjällning/torrhet, ödem, krustabildning, erosioner, sveda och klåda, med en incidens på 62 % till 99 % beroende på symtom. Dessa lokala reaktioner var lindriga med en incidens på 17 % till 37 % beroende på symtom, medelsvåra med en incidens på 22 % till 44 % beroende på symtom eller svåra med en incidens på 6 % till 38 % beroende på symtom. Reaktionerna var övergående och nådde en topp efter 4 veckors behandling. De försvann inom 2 till 4 veckor efter avslutad behandling (se även normalt reaktionsmönster i avsnitt Varningar och försiktighet).

Förutom reaktioner på appliceringsstället rapporterades sömnsvårigheter, besvär från näsan, faryngit, illamående, periorbitalt ödem, impetigo, hudutslag och blåsor på läpparna med en frekvens understigande 1 %.

Tabell över biverkningar

I följande tabell redovisas biverkningar som rapporteras hos AK-patienter behandlade med Tolak en gång dagligen i fyra veckor under de primära kliniska studierna och som spontanrapporterats.

Frekvensen definieras enligt följande: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), samt ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Beskrivning av valda biverkningar

Överkänslighetsreaktioner

Även om inget fall har rapporterats i de primära kliniska prövningarna på Tolak har allergisk dermatit (fördröjd överkänslighetsreaktion) rapporterats med topikala 5-FU-läkemedel och med Tolak efter det första godkännandet för försäljning.

Fotosensitivitet

Topikalt 5-FU har samband med fotosensitivitetsreaktioner t.ex. svåra solbrännskador. Fotosensitivitetsreaktion rapporterades hos en deltagare (0,3 %) i de primära kliniska studierna av Tolak. Det bör noteras att fotosensitivitetsreaktion även rapporterades hos en deltagare i vehikelgruppen.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Systemisk förgiftning är osannolik om 5-FU appliceras på huden enligt rekommendationerna. Applicering av signifikant högre doser än de rekommenderade kan leda till fler reaktioner på appliceringsstället och till reaktioner av ökad svårighetsgrad.

Det finns inget känt kliniskt fall av oavsiktligt intag av Tolak, men om detta skulle inträffa kan symtom på överdosering av 5-FU vara illamående, kräkningar, diarré och stomatit.

Bloddyskrasi kan förekomma i allvarligare fall. Daglig analys av vita blodkroppar ska utföras och lämpliga åtgärder vidtas för att förhindra systemisk infektion.

Tolak är ett topikalt cytostatiskt preparat som utövar en gynnsam behandlingseffekt på neoplastiska och pre-neoplastiska hudlesioner (tidigare ej synliga), och har mindre effekt på normala celler.

Verkningsmekanism

Den aktiva substansen fluorouracil (FU) är ett cytostatikum med antimetabolit-effekt. På grund av dess strukturella likhet med tymin (5-metyluracil) som finns i nukleinsyror förhindrar FU dess bildande och användning och hämmar på så sätt såväl DNA- som RNA-syntes, vilket leder till hämmad tillväxt.

Klinisk effekt och säkerhet

Säkerheten och effekt av Tolak har undersökts i två primära, randomiserade, kontrollerade multicenterstudier (prövning 1 och prövning 2) hos försökspersoner med minst 5 synliga aktinisk keratoslesioner i ansiktet, hårbotten och/eller på öronen (ej över 1 cm i storlek). I prövning 1 jämfördes Tolak med en redan godkänd aktiv komparator (5-FU 5 %) (två gånger dagligen) och en negativ placebokontroll (vehikel). Prövning 2 var en placebokontrollerad studie. Läkemedlet applicerades en gång dagligen i 4 veckor över de områden i ansiktet och/eller på öronen och/eller hårbotten där aktinisk keratos kunde observeras vid baslinjen. En stor andel av patienterna i dessa studier applicerade Tolak kräm på en stor hudyta på mellan 240 cm² och 961 cm²_. Samtliga effektmått bedömdes efter 4 veckors behandling. Deltagarna var samtliga kaukasier och genomsnittsåldern var ca 68 år (33–89 år). Genomsnittligt antal aktinisk keratoslesioner var 14,4 och 16,2 (prövning 1), och 19,2 och 23,2 (prövning 2) i Tolak- respektive placebogruppen.

I båda prövningarna kunde superioritet påvisas i jämförelse med vehikel, vilket visas i tabell 1.

I prövning 1 var skillnaden i ”100 % fullständig utläkning” med Tolak (5-FU 4 %, en gång dagligen) (54,4 %) minus aktiv komparator (5-FU 5 %, två gånger dagligen) (57,9 %) 3,5 % (*) med en nedre 97,5-procentig konfidensgräns på ‑11,11 %. Skillnaden i ”75 % fullständig utläkning” med Tolak (80,5 %) minus aktiv komparator (80,2 %) var 0,3 % med en nedre 97,5-procentig konfidensgräns på ‑5,94 % i intent-to-treat-populationen (med liknande resultat i per-protokoll-populationen).

Tabell 1: Prövningsdeltagare med 100 % och 75 % utläkning av aktinisk keratos 4 veckor efter behandling

Säkerheten med 4 veckors behandling med Tolak utvärderades i upp till 4 veckor efter behandlingen. Majoriteten av de rapporterade biverkningarna och lokala hudreaktionerna var lindriga till måttliga i intensitet och försvann utan några följdtillstånd.

Bedömning av tolerabilitet

Förutom registrering av biverkningar utfördes en bedömning av tolerabiliteten på appliceringsstället vid varje besök från baslinjen till och med vecka 4 efter behandlingen (se avsnitt Biverkningar). I de primära kliniska studierna kontrollerades specifikt lokala reaktioner relaterade till tolerabilitet, såsom erytem, fjällning/torrhet, ödem, krustabildning, erosioner, sveda och klåda (se tabell 2 nedan).

Tabell 2: Tolerabilitetsbedömning i primära kliniska studier (incidensen av reaktioner på appliceringsstället efter 4 veckors behandling med Tolak kräm)

Långtidseffekt – återkommande lesioner

Efter att ha avslutat de två primära kliniska studierna följdes patienter som behandlats med Tolak i 12 månader upp med avseende på återkommande lesioner. Av de 184 patienter som ingick i analysen av återfall var 83 patienter (45,1 %) fortfarande utan lesioner 12 månader efter behandlingen, medan 101 patienter (54,9 %) fick ett återfall inom 12 månader.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har beviljat undantag från kravet att skicka in studieresultat för Tolak för alla grupper av den pediatriska populationen för aktinisk keratos (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Äldre population

Av de 403 deltagare som behandlades med Tolak i kliniska fas III-prövningar var 204 deltagare 68 år eller äldre och 199 deltagare var yngre än 68 år.

Ingen generell skillnad i effekt observerades mellan de två grupperna.

5-FU uppvisar låg absorption efter applicering på huden. I en studie av systemisk absorption av topikalt applicerad Tolak hade 8 av 21 patienter icke-detekterbara (<1 ng/ml) nivåer av 5-FU. Bland patienter med detekterbara plasmanivåer av 5-FU observerades generellt de högsta plasmanivåerna av 1 timme efter dosen. Maximal koncentration varierade mellan 1,1 och 7,4 ng/ml.

5-FU kan metaboliseras via katabola eller anabola vägar som liknar vägarna för endogent uracil. Det hastighetsbegränsande steget vid nedbrytning av 5-FU är omvandlingen till 5-6-dihydrofluorouracil av enzymet DPD.

Det finns inga experimentella data om akut eller subkronisk toxicitet av 5-FU efter topikal applicering.

Systemisk administrering av 5-FU i höga doser tyder på en potential för teratogena eller embryotoxiska effekter på möss, råttor, hamstrar och apor.

Fertilitetsstudier på gnagare med systemiskt 5-FU resulterade i nedsatt fertilitet hos handjur och lägre dräktighetsfrekvens hos hondjur.

5-FU har ingen potential att inducera punktmutationer, varken i bakterier eller i däggdjursceller in vitro eller in vivo. 5-FU inducerade kromosomavvikelser och/eller mikronuklei in vitro i flera cellinjer och var klastogent efter intraperitoneal eller oral administrering hos möss och råttor och efter hudapplicering på möss. Inga tecken på karcinogenitet sågs i ett flertal studier på råttor och möss efter intravenös eller oral administrering.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

1 gram kräm innehåller 40,0 mg fluorouracil (5-FU).

Hjälpämnen med känd effekt

butylhydroxitoluen (E 321) (2,0 mg/g)

cetylalkohol (20,0 mg/g)

metylparahydroxibensoat (E 218) (1,8 mg/g)

propylparahydroxibensoat (0,2 mg/g)

jordnötolja, raffinerad (100 mg/g)

stearylalkohol (20,0 mg/g).

Förteckning över hjälpämnen

stearoylmakroglycerider

butylhydroxitoluen (E 321)

cetylalkohol

citronsyra (E 330)

glycerol (E 422)

isopropylmyristat

metylglucet-10

metylparahydroxibensoat (E 218)

propylparahydroxibensoat

renat vatten

jordnötolja, raffinerad

natriumhydroxid (E 524)

stearinsyra

stearylalkohol.

Ej relevant.

Hållbarhet

Hållbarhet: 2 år

Hållbarhet efter öppnande av tuben: 4 veckor

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras vid högst 25 °C.

Särskilda anvisningar för destruktion

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.