Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter är avsedda för behandling av tobaksberoende genom att lindra nikotinbegär och abstinenssymtom hos rökare som är 18 år eller äldre. Permanent rökstopp är det slutliga målet.

Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter ska helst användas tillsammans med ett rökavvänjningsprogram.

• Överkänslighet mot nikotin eller mot något hjälpämne i sugtabletten som anges i avsnitt Innehåll.

• Barn under 12 år.

• De som aldrig har rökt.

Valet av sugtablettens styrka beror på de individuella rökvanorna.

Vuxna

Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter är lämpliga för rökare med ett högt nikotinberoende, t.ex. de som röker dagens första cigarett inom 30 minuter efter uppvaknandet eller de som röker fler än 20 cigaretter om dagen.

Sugtabletterna ska inte användas i mer än 9 månader. Om behovet kvarstår därefter, bör hälso- och sjukvårdspersonal konsulteras.

Råd och stöd förbättrar vanligen chansen att lyckas.

Abrupt rökstopp:

Under behandling med Nicorette Pepparmint sugtablett bör patienten göra allt han/hon kan för att sluta röka.

En sugtablett tas så snart röksug uppstår.

Ett tillräckligt antal sugtabletter, upp till maximalt 15, ska användas varje dag. De flesta rökare behöver vanligen ta 8-12 sugtabletter.

Behandlingstiden är individuell men upp till sex veckors behandling rekommenderas för att bryta rökvanan. Nikotindosen ska sedan trappas ned gradvis genom att minska antalet sugtabletter per dag. Behandlingen ska avbrytas när den dagliga förbrukningen har trappats ned till 1-2 sugtabletter.

Sugtabletten används för att upprätthålla total avhållsamhet från rökning när rökbegär uppstår. Överblivna sugtabletter bör sparas och användas i den händelse att ett plötsligt röksug uppstår.

Gradvis rökavvänjning genom nedtrappning:

För rökare som inte vill eller kan sluta abrupt.

En sugtablett används mellan röktillfällen för att dämpa röksuget, förlänga rökfria intervall och för att minska cigarettförbrukningen så mycket som möjligt.

Antalet sugtabletter per dag kan variera och beror av patientens behov. Dock ska inte mer än 15 sugtabletter användas per dag.

Professionell rådgivning bör sökas om den dagliga cigarettförbrukningen inte har minskat efter 6 veckor.

Minskad tobakskonsumtion bör leda till totalt rökstopp. Ett försök till rökstopp bör göras så snart rökaren känner sig redo, men inte senare än 6 månader efter behandlingsstart. När cigarettförbrukningen har minskat till en nivå där användaren känner sig förmögen att sluta helt, ska ovanstående doseringsanvisningar för ”abrupt rökstopp” följas.

Hälso- och sjukvårdspersonal bör kontaktas om inget försök till totalt rökstopp har påbörjats inom 6 månader efter behandlingsstart.

Pediatrisk population

Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter ska endast användas av ungdomar (12‑17 år) efter ordination av hälso- och sjukvårdspersonal. Nicorette Pepparmint sugtabletter ska inte användas av barn under 12 års ålder.

Säkerhet och effekt för Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter för barn och ungdomar har inte undersökts.

Administreringssätt

Användning i munhålan.

En sugtablett placeras i munnen där den får lösas upp. Sugtabletten ska med jämna mellanrum flyttas från ena sidan av munnen till den andra till dess att sugtabletten har lösts upp (cirka 16‑19 minuter). Sugtabletten ska inte tuggas eller sväljas hel.

Användaren ska inte äta eller dricka med sugtabletten i munnen.

Fördelarna med att sluta röka väger vanligen tyngre än eventuella risker med korrekt behandling med nikotinläkemedel.

En risk-nyttabedömning ska göras av lämplig hälso- och sjukvårdspersonal för användare med följande tillstånd:

• Kardiovaskulär sjukdom: Rökare med nyligen genomgången hjärtinfarkt, instabil eller progredierande angina pectoris, inklusive Prinzmetals angina, allvarliga hjärtarytmier, nyligen genomgången cerebrovaskulär händelse och/eller som lider av okontrollerad hypertoni ska uppmanas att sluta röka med hjälp av icke-farmakologiska metoder (som rådgivning). Om detta misslyckas, kan Nicorette Pepparmint 4 mg sugtablett övervägas men eftersom data om säkerhet i denna patientgrupp är begränsad, ska behandlingen endast inledas under noggrant överinseende av läkare.

• Diabetes mellitus: Patienter med diabetes mellitus ska uppmanas att kontrollera blodsockernivåerna oftare än vanligt när man slutar röka och man börjar använda nikotinläkemedel eftersom en minskad frisättning av nikotininducerade katekolaminer kan påverka kolhydratmetabolismen.

• Allergiska reaktioner: Känslighet för angioödem och urtikaria.

• Nedsatt njur- och leverfunktion: Används med försiktighet av patienter med måttligt till gravt nedsatt leverfunktion och/eller gravt nedsatt njurfunktion. Hos dessa patienter kan clearance av nikotin eller dess metaboliter vara reducerat, vilket i sin tur kan leda till ökad risk för biverkningar.

• Feokromocytom och okontrollerad hypertyreos: Används med försiktighet av patienter med okontrollerad hypertyreoidism eller feokromocytom eftersom nikotin orsakar frisättning av katekolaminer.

• Magtarmsjukdom: Nedsvalt nikotin kan förvärra symtomen hos patienter som lider av esofagit, gastriskt eller peptiskt magsår. Vid sådana tillstånd ska orala nikotinläkemedel användas med försiktighet.

• Kramper: Används med försiktighet hos patienter som tar antikonvulsiv behandling eller som tidigare haft epilepsi eftersom fall av kramper har rapporterats i samband med nikotin (se avsnitt Biverkningar).

Sugtabletter kan utgöra en kvävningsrisk. Används med försiktighet hos personer med aspirations- och sväljproblem.

Pediatrisk population 
Fara för barn: Nikotindoser som rökare tål kan hos barn framkalla allvarlig toxicitet som kan vara dödlig. Produkter som innehåller nikotin ska inte lämnas åtkomliga så att de kan hanteras eller intas av barn se avsnitt Överdosering.

Rökstopp: Polycykliska aromatiska kolväten i tobaksrök ökar metabolismen av läkemedel som metaboliseras via CYP 1A2 (och möjligen av CYP 1A1). När en rökare slutar röka kan detta leda till långsammare metabolism och därigenom förhöjda blodnivåer av dessa läkemedel. Detta är av klinisk betydelse för läkemedel med ett snävt terapeutiskt fönster, t.ex. teofyllin, takrin, klozapin och ropinol.

Överfört beroende: Överfört beroende är sällsynt och är både mindre skadligt och lättare att bryta än rökberoende.

Hjälpämnen:

Detta läkemedel innehåller mindre än 1 mmol (23 mg) natrium per sugtablett, d.v.s. är näst intill ”natriumfritt”.

Inga kliniskt relevanta interaktioner mellan nikotinläkemedel och andra läkemedel har definitivt fastställts. Nikotin kan emellertid möjligen öka den hemodynamiska effekten av adenosin, dvs. ökning av blodtryck och hjärtfrekvens samt ökad smärtkänslighet (angina pectoris typ av bröstsmärta) framkallad av adenosin.

Se avsnitt Varningar och försiktighet för mer information om ändrad metabolism av vissa läkemedel vid rökstopp.

Fertila kvinnor/födelsekontroll hos män och kvinnor

Till skillnad från tobaksrökens välkända, negativa effekter på befruktning och graviditet hos människan, är effekterna av terapeutisk nikotinbehandling okända. Även om det hittills inte har ansetts vara nödvändigt med några särskilda råd beträffande födelsekontroll hos kvinnor, ska kvinnor som försöker att bli gravida helst vare sig röka eller använda nikotinläkemedel.

Även om rökning kan ha negativa effekter på mannens fertilitet, finns det inga belägg för att män behöver använda särskilda preventivmetoder under behandling med nikotinläkemedel.

Graviditet

Rökning under graviditet är förenad med risker såsom försämrad intrauterin tillväxt, prematur födsel eller missfall. Att sluta röka är den enskilt mest effektiva åtgärden för att förbättra hälsan hos både den gravida rökaren och hennes foster. Ju tidigare rökstopp uppnås desto bättre. Nikotin passerar över till fostret och påverkar dess andningsmönster och cirkulation. Effekten på cirkulationen är dosberoende.

Gravida rökare ska därför alltid uppmanas att sluta röka helt, utan att använda nikotinläkemedel. Risken med fortsatt rökning kan dock utgöra en större fara för fostret än användning av nikotinläkemedel inom ramen för ett övervakat rökavvänjningsprogram. Detta läkemedel bör endast användas av gravida rökare efter inrådan från hälso- och sjukvårdspersonal.

Nikotin passerar fritt över till bröstmjölk i sådana mängder att barnet kan påverkas även vid terapeutiska doser. Nicorette Pepparmint sugtablett bör därför undvikas under amning. Om rökstopp inte har uppnåtts, ska ammande kvinnor börja använda Nicorette Pepparmint sugtablett endast efter inrådan av hälso- och sjukvårdspersonal. Om nikotinersättningmedel används under amning ska Nicorette Pepparmint sugtabletter tas direkt efter amning och inte under två timmar före amning.

Rökning ökar risken för infertilitet hos kvinnor och män. In vitro-studier har visat att nikotin kan påverka human spermiekvalitet negativt. Försämrad spermiekvalitet och minskad fertilitet har visats hos råttor (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Nicorette Pepparmint 4 mg sugtablett har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner. Användare av nikotinläkemedel bör emellertid känna till att rökstopp kan medföra beteendeförändringar.

Effekter av rökavvänjning
Oavsett rökavvänjningsmetod är en mängd olika symtom förknippade med upphörande av vanemässigt tobaksbruk. Dessa inkluderar emotionella och kognitiva effekter såsom dysfori eller sänkt sinnesstämning; insomni; irritabilitet; frustration eller ilska; oro; koncentrationssvårigheter och rastlöshet eller otålighet. Även fysiska effekter kan uppkomma såsom sänkt hjärtfrekvens; ökad aptit eller viktuppgång; yrsel eller presynkopala symtom, hosta, förstoppning, gingival blödning eller aftösa munsår eller nasofaryngit. Dessutom, och av klinisk relevans, kan nikotinbegär leda till kraftigt behov att röka.
Nicorette Pepparmint sugtabletter kan orsaka biverkningar liknande dem som uppträder när niktotin administreras på liknande sätt.

De flesta av biverkningarna som har rapporterats uppträder i tidigt skede av behandlingen och är främst dosberoende.

Irritation i mun och svalg kan upplevas men de flesta vänjer sig vid detta under behandlingen.

Allergiska reaktioner (inklusive symtom på anafylaxi) är sällsynt förekommande vid användning av Nicorette Pepparmint sugtabletter.

De biverkningar som observerats hos patienter som behandlas med orala nikotinläkemedel i kliniska prövningar och efter marknadsföring listas nedan. Frekvenskategorierna har uppskattats från kliniska prövningar för de biverkningar som har identifierats efter marknadsföring.

Biverkningarna presenteras inom varje frekvensområde efter fallande allvarlighetsgrad: mycket vanliga (≥1/10), vanliga (≥1/100, <1/10), mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100), sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000), mycket sällsynta (<1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

* Fall med kramper har rapporterats hos patienter som tar antikonvulsiv behandling eller som tidigare haft epilepsi.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Den akuta minsta letala orala dosen av nikotin hos människa anses vara 40‑60 mg.

Vid användning enligt ordination kan symtom på överdosering av nikotin uppträda hos patienter med litet nikotinintag före behandling eller vid samtidig användning av andra nikotinkällor.

Pediatrisk population

Nikotindoser som tolereras av vuxna rökare under behandling kan hos barn framkalla allvarliga förgiftningssymtom som kan vara dödliga. Misstänkt nikotinförgiftning hos barn ska betraktas som ett akut tillstånd och behandlas omedelbart.

Symtom

Symtomen vid överdosering är desamma som vid akut nikotinförgiftning och inbegriper illamående, kräkningar, ökad salivering, buksmärta, diarré, svettning, huvudvärk, yrsel, hörselrubbningar och påtaglig kraftlöshet. Vid höga doser kan dessa symtom följas av hypotoni, svag och oregelbunden puls, andningssvårigheter, total utmattning, cirkulatorisk kollaps och dödliga kramper.

Behandling vid överdosering

Tillförsel av nikotin måste avbrytas omedelbart och patienten ska behandlas symtomatiskt. Om alltför stor mängd nikotin sväljs, minskar aktivt kol absorptionen av nikotin i magtarmkanalen.

Nikotin, den huvudsakliga alkaloiden i tobaksprodukter och en naturligt förekommande autonom substans, är en agonist vid nikotinreceptorer i det perifera och det centrala nervsystemet och har uttalade centralnervösa och kardiovaskulära effekter. Vid konsumtion via tobaksprodukter har nikotin visat sig vara beroendeframkallande och vid avbrott uppträder begär och abstinenssymtom. Dessa begär och abstinenssymtom inbegriper röksug, sänkt sinnesstämning, sömnlöshet, irritabilitet, frustration eller ilska, oro, koncentrationssvårigheter, rastlöshet och ökad aptit eller viktökning. Sugtabletterna ersätter en del av det nikotin som tillförts via tobak och bidrar till att minska styrkan hos begär och abstinenssymtom.

I kliniska studier har andelen som slutat röka med sugtabletter innehållande nikotin rapporterats enligt följande:

Efter administrering av Nicorette Pepparmint 4 mg sugtablett i en bioekvivalensstudie upplevde majoriteten av försökspersonerna minskat begär (dvs. minskat röksug) från 5 minuter och därefter.

Absorption

Nicorette Pepparmint 4 mg sugtabletter löses upp helt i munhålan och hela mängden nikotin i sugtabletten blir tillgänglig för buckal absorption eller nedsväljning. Vanligtvis tar det 16-19 minuter innan Nicorette Pepparmint 4 mg har lösts upp helt. Efter en enkeldos av Nicorette Pepparmint 4 mg sugtablett uppnås en maximal plasmakoncentration av nikotin på cirka 8 ng/ml. Intag av Nicorette Pepparmint 4 mg sugtablett på annat sätt än enligt anvisningarna (om tabletten tuggas, hålls kvar i munnen och sväljs, tuggas och sväljs omedelbart) ger en långsammare och i viss mån minskad absorption av nikotin.

Distribution

Eftersom plasmaproteinbindningen av nikotin är låg (4,9-20 %) är distributionsvolymen stor (2,5 l/kg). Distributionen av nikotin till vävnad är pH-beroende, och de högsta koncentrationerna återfinns i hjärnan, magsäcken, njurarna och levern.

Biotransformation

Nikotin metaboliseras i hög grad till ett antal metaboliter, varav alla är mindre aktiva än modersubstansen. Nikotin metaboliseras huvudsakligen i levern, men även i lungorna och njurarna. Nikotin metaboliseras främst till kotinin, men även till nikotin-N-oxid. Kotinin har en halveringstid på 15‑20 timmar och blodhalten av kotinin är 10 gånger högre än blodhalten av nikotin. Kotinin oxideras till trans-3-hydroxykotinin, som är den rikligast förekommande nikotinmetaboliten i urin. Både nikotin och kotinin genomgår glukuronidering.

Eliminering

Den terminala halveringstiden för nikotin är cirka 2 timmar (intervall 1-4 timmar). Totalt clearance för nikotin ligger i intervallet 62-89 l/timme. Icke-renalt clearance för nikotin skattas till ungefär 75 % av totalt clearance. Nikotin och dess metaboliter utsöndras nästan uteslutande i urinen. Renal utsöndring av oförändrat nikotin är i hög grad beroende av urinens pH, med högre utsöndring vid surt pH.

Nikotins allmänna toxicitet är välkänd och har beaktats i den rekommenderade doseringen. Nikotin var inte mutagent i tillämpliga analyser. Resultaten av karcinogenicitetsanalyser har inte givit några säkra belägg för att nikotin är tumörframkallande. I studier på dräktiga försöksdjur var nikotin toxiskt för modern med åtföljande mild fostertoxicitet. Andra effekter inkluderade pre- och postnatal tillväxthämning, samt förseningar och förändringar av den postnatala utvecklingen av CNS.

Studier på hongnagare har visat att nikotin kan minska antalet oocyter i äggledarna, minska koncentrationen av serumestradiol och resultera i ett antal förändringar i äggstocken och livmodern. Studier hos hanråttor har visat att nikotin kan minska testikelvikten, orsaka en reversibel minskning av antalet Sertoliceller med nedsatt spermatogenes och resultera i olika förändringar i epididymis och sädesledare.

Effekter observerades endast efter exponering för nikotin vid nivåer som är högre än dem som uppnås vid rekommenderad användning av Nicorette sugtabletter.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Varje sugtablett innehåller 4 mg nikotin (som nikotinresinat).

Förteckning över hjälpämnen

Sugtablettkärna:

Mannitol (E421)

Xantangummi

Winterfresh RDE4-149 spraytorkad (Gummi arabicum (E414), Pepparmint- mentol- och eucalyptusaromämnen)

Vattenfritt natriumkarbonat (E500)(i)

Sukralos (E955)

Acesulfamkalium (E950)

Magnesiumstearat (E470b)

Dragering:

Hypromellos (E464)

Winterfresh RDE4-149 (Pepparmint- mentol- och eucalyptusaromämnen)

Titandixoid (E171)

Sukralos (E955)

Mikrokristallin cellulosa (E460)

Kaliumaluminiumsilikat (E555)

Acesulfamkalium (E950)

Polysorbat 80 (E433)

Ej relevant.

Hållbarhet

Polypropenbehållare: 3 år.

Kartong: 3 år. Används inom 3 månader efter borttagande av folien.

Särskilda förvaringsanvisningar

Polypropenbehållare: Sugtabletterna förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.

Kartong: Förvaras i originalförpackningen. Fuktkänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion

Kvarvarande oanvänt läkemedel kan ha skadliga effekter på vattenmiljön.

Ej använt läkemedel och avfall skall hanteras enligt gällande anvisningar.

Komprimerad sugtablett (sugtablett)

En oval, vit till benvit tablett präglad med ett ”n” på ena sidan och ”4” på den andra sidan.

Storleken på sugtabletten är ca 14 x 9 x 7 mm.