Plackpsoriasis

Tremfya är indicerat för behandling av måttlig till svår plackpsoriasis hos vuxna som behöver systemisk behandling.

Psoriasisartrit

Tremfya, ensamt eller i kombination med metotrexat (MTX), är indicerat för behandling av aktiv psoriasisartrit hos vuxna patienter som har haft ett inadekvat svar på eller som har varit intoleranta mot ett tidigare sjukdomsmodifierande antireumatiskt läkemedel (DMARD) (se avsnitt Farmakodynamik).

Allvarlig överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Kliniskt betydelsefulla aktiva infektioner (t.ex. aktiv tuberkulos, se avsnitt Varningar och försiktighet).

Detta läkemedel är avsett att användas under handledning och överinseende av läkare med erfarenhet av diagnos och behandling av tillstånd för vilka det är indicerat.

Dosering

Plackpsoriasis

Rekommenderad dos är 100 mg genom subkutan injektion i vecka 0 och 4 följt av en underhållsdos var 8:e vecka (q8w).

Om patienten inte uppvisat något behandlingssvar efter 16 veckors behandling bör behandlingsavbrott övervägas.

Psoriasisartrit

Rekommenderad dos är 100 mg genom subkutan injektion i vecka 0 och 4 följt av en underhållsdos var 8:e vecka. För patienter som enligt klinisk bedömning löper stor risk för ledskada kan en dos på 100 mg var 4:e vecka (q4w) övervägas (se avsnitt Farmakodynamik).

Om patienten inte uppvisat något behandlingssvar efter 24 veckors behandling bör behandlingsavbrott övervägas.

Särskilda populationer

Äldre (≥ 65 år)

Ingen dosjustering krävs (se avsnitt Farmakokinetik).

Det finns begränsad information om behandling av personer ≥ 65 år och mycket begränsad information om behandling hos personer ≥ 75 år (se avsnitt Farmakokinetik).

Nedsatt njur- eller leverfunktion

Tremfya har inte studerats i dessa patientpopulationer. Inga dosrekommendationer kan ges. För ytterligare information om eliminering av guselkumab, se avsnitt Farmakokinetik.

Pediatrisk population

Säkerhet och effekt för Tremfya för barn och ungdomar under 18 år har inte fastställts. Inga data finns tillgängliga.

Administreringssätt

Subkutan användning. Om möjligt bör hudområden som uppvisar psoriasis undvikas som injektionsställen.

Efter adekvat utbildning i subkutan injektionsteknik kan patienter injicera Tremfya om en läkare bedömer att detta är lämpligt. Läkaren bör dock säkerställa lämplig medicinsk uppföljning för patienterna. Patienterna ska instrueras att injicera hela mängden lösning i enlighet med ”Hanteringsanvisningar” som levereras i kartongen.

Anvisningar om förberedelse av läkemedlet före administrering finns i avsnitt Hållbarhet, förvaring och hantering.

Spårbarhet

För att underlätta spårbarhet av biologiska läkemedel ska läkemedlets namn och tillverkningssatsnummer dokumenteras.

Infektioner

Guselkumab kan öka risken för infektion. Behandling bör inte påbörjas för patienter med klinisk betydelsefull aktiv infektion förrän infektionen går över eller behandlas på lämpligt sätt.

Patienter som behandlas med guselkumab bör instrueras att söka medicinsk rådgivning om tecken eller symtom på klinisk betydelsefull kronisk eller akut infektion uppstår. Om en patient utvecklar en klinisk betydelsefull eller allvarlig infektion eller inte svarar på standardbehandling bör patienten övervakas noga och behandling bör avbrytas tills infektionen går över.

Utvärdering med avseende på tuberkulos före behandling

Innan behandling påbörjas bör patienterna utvärderas med avseende på tuberkulosinfektion (TBC). Patienter som får guselkumab bör övervakas med avseende på tecken och symtom på aktiv TBC under och efter behandling. Behandling mot TBC bör övervägas innan behandling påbörjas hos patienter med anamnes på latent eller aktiv TBC för vilka en adekvat behandlingskur inte kan bekräftas.

Överkänslighet

Allvarliga överkänslighetsreaktioner, inklusive anafylaxi har rapporterats efter godkännandet (se avsnitt Biverkningar). Vissa allvarliga överkänslighetsreaktioner inträffade flera dagar efter behandling med guselkumab, inklusive fall av urtikaria och dyspné. Om en allvarlig överkänslighetsreaktion inträffar ska administreringen av guselkumab omedelbart avbrytas och lämplig behandling påbörjas.

Förhöjda levertransaminaser

I kliniska studier av psoriasisartrit observerades en ökad incidens av förhöjda leverenzymer hos patienter som behandlades med guselkumab q4w (var 4:e vecka) jämfört med patienter som behandlades med guselkumab q8w (var 8:e vecka) eller placebo (se avsnitt Biverkningar).

Vid förskrivning av guselkumab q4w (var 4:e vecka) vid psoriasisartrit rekommenderas utvärdering av leverenzymer vid baseline och därefter vid rutinmässig uppföljning av patienten. Om ökningar av alaninaminotransferas (ALAT) eller aspartataminotransferas (ASAT) observeras och vid misstanke om läkemedelsinducerad leverskada, ska behandlingen sättas ut tillfälligt tills denna diagnos har uteslutits.

Immuniseringar

Innan behandling påbörjas bör slutförande av alla tillämpliga immuniseringar, i enlighet med aktuella riktlinjer för immunisering, övervägas. Levande vacciner bör inte användas samtidigt för patienter som behandlas med guselkumab. Det finns inga tillgängliga uppgifter om responsen på levande eller inaktiva vacciner.

Uppehåll i behandlingen bör göras i minst 12 veckor (räknat från den sista dosen av Tremfya) före vaccinering med levande virus eller levande bakterier. Behandlingen kan återupptas tidigast 2 veckor efter vaccinering. Förskrivande läkare ska läsa produktresumén för det specifika vaccinet för ytterligare information och vägledning om samtidig användning av immunsuppressiva medel efter vaccinering.

Interaktioner med CYP450-substrat

I en fas 1-studie på individer med måttlig till svår plackpsoriasis hade förändringar i systemexponeringen (C_max och AUC_inf) för midazolam, S-warfarin, omeprazol, dextrometorfan och koffein efter en enkel dos guselkumab ingen klinisk relevans vilket tyder på att interaktioner mellan guselkumab och substrat av olika CYP-enzymer (CYP3A4, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 och CYP1A2) är osannolika. Ingen dosjustering behövs vid samtidig administrering av guselkumab och CYP450-substrat.

Samtidig immunsuppressiv behandling eller ljusbehandling

I psoriasisstudier har säkerhet och effekt för guselkumab i kombination med immunsuppressiva läkemedel, inklusive biologiska läkemedel, eller ljusbehandling inte utvärderats.

Fertila kvinnor

Fertila kvinnor ska använda effektiva preventivmetoder under behandling och i minst 12 veckor efter avslutad behandling.

Graviditet

Det finns inga data beträffande användning av guselkumab hos gravida kvinnor. Djurstudier visar inga direkta eller indirekta skadliga effekter avseende graviditet, embryo-/fosterutveckling, förlossning eller postnatal utveckling (se avsnitt Prekliniska uppgifter). Som en försiktighetsåtgärd bör användning av Tremfya undvikas under graviditet.

Det är okänt om guselkumab utsöndras i bröstmjölk. Det är känt att humant IgG utsöndras i bröstmjölk under de första dagarna efter födseln och kort därefter sjunker till låga koncentrationer. Därmed kan en risk för det ammade spädbarnet inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avstå från behandling med Tremfya, efter att man har tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling för kvinnan. Se avsnitt Prekliniska uppgifter för information om utsöndring av guselkumab i mjölk från djur (cynomolgusapa).

Effekten av guselkumab på mänsklig fertilitet har inte utvärderats. Djurstudier visar inga direkta eller indirekta skadliga effekter avseende fertilitet (se avsnitt Prekliniska uppgifter).

Tremfya har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

Den vanligaste biverkningen var luftvägsinfektioner hos cirka 14 % av patienterna i de kliniska studierna av psoriasis och psoriasisartrit.

Biverkningstabell

I tabell 1 listas biverkningar från kliniska studier av psoriasis och psoriasisartrit samt från erfarenhet efter marknadsgodkännandet. Biverkningarna är klassificerade efter MedDRA-organsystemklass och frekvens, med följande konvention: mycket vanliga (≥ 1/10), vanliga (≥ 1/100, < 1/10), mindre vanliga (≥ 1/1 000, < 1/100); sällsynta (≥ 1/10 000, < 1/1 000), mycket sällsynta (< 1/10 000), ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

Tabell 1: Biverkningstabell
Organsystemklass	Frekvens	Biverkningar
Infektioner och infestationer	Mycket vanliga	Luftvägsinfektioner
	Mindre vanliga	Herpes simplex-infektioner
	Mindre vanliga	Tineainfektioner
	Mindre vanliga	Gastroenterit
Immunsystemet	Mindre vanliga	Överkänslighet
	Mindre vanliga	Anafylaxi
Centrala och perifera nervsystemet	Vanliga	Huvudvärk
Magtarmkanalen	Vanliga	Diarré
Hud och subkutan vävnad	Mindre vanliga	Urtikaria
	Mindre vanliga	Utslag
Muskuloskeletala systemet och bindväv	Vanliga	Artralgi
Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället	Vanliga	Reaktioner vid injektionsstället
Undersökningar	Vanliga	Förhöjda transaminaser
	Mindre vanliga	Minskning av antalet neutrofiler

Beskrivning av utvalda biverkningar

Förhöjda transaminaser

Under den placebokontrollerade perioden i två kliniska fas III‑studier av psoriasisartrit rapporterades biverkningar i form av förhöjda transaminaser (inklusive förhöjd ALAT, förhöjd ASAT, förhöjda leverenzymer, förhöjda transaminaser, onormala leverfunktionstester, hypertransaminasemi) oftare i grupperna som behandlades med guselkumab (8,6 % i gruppen som fick behandling var 4:e vecka och 8,3 % i gruppen som fick behandling var 8:e vecka) än i placebogruppen (4,6 %). Under 1 år rapporterades biverkningar i form av förhöjda transaminaser (enligt ovan) hos 12,9 % av patienterna i gruppen som fick behandling var 4:e vecka och hos 11,7 % av patienterna i gruppen som fick behandling var 8:e vecka.

Baserat på laboratoriebedömningar var de flesta transaminasökningar (ALAT och ASAT) ≤ 3 x övre normalgränsen (ULN). Transaminasökningar från > 3 till ≤ 5 x ULN och > 5 x ULN sågs med låg frekvens och förekom oftare i gruppen som fick guselkumab en gång var 4:e vecka jämfört med gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka (tabell 2). Ett liknande frekvensmönster baserat på svårighetsgrad och efter behandlingsgrupp observerades till och med slutet av den 2-åriga fas III-studien av psoriasisartrit.

Tabell 2:     Frekvens av patienter med förhöjda transaminaser efter baseline i två kliniska fas III‑studier av psoriasisartrit
	Till och med vecka 24a			Till och med år 1b
	Placebo N=370c	guselkumab 100 mg q8w N=373c	guselkumab 100 mg q4w N=371c		guselkumab 100 mg q8w N=373c	guselkumab 100 mg q4w N=371c
ALAT
> 1 till ≤ 3 x ULN	30,0 %	28,2 %	35,0 %		33,5 %	41,2 %
> 3 till ≤ 5 x ULN	1,4 %	1,1 %	2,7 %		1,6 %	4,6 %
> 5 x ULN	0,8 %	0,8 %	1,1 %		1,1 %	1,1 %
ASAT
> 1 till ≤ 3 x ULN	20,0 %	18,8 %	21,6 %		22,8 %	27,8 %
> 3 till ≤ 5 x ULN	0,5 %	1,6 %	1,6 %		2,9 %	3,8 %
> 5 x ULN	1,1 %	0,5 %	1,6 %		0,5 %	1,6 %
a     placebokontrollerad period b     patienter randomiserade till placebo vid baseline och som gick över till guselkumab är inte inkluderade c     antal patienter med minst en bedömning efter baseline för det specifika laboratorieprovet inom tidsperioden

I de kliniska psoriasisstudierna var frekvensen av transaminasökningar (ALAT och ASAT) det första året med guselkumab doserat q8w liknande den som observerades för guselkumab doserat q8w i de kliniska studierna inom psoriasisartrit. Till och med år 5 ökade inte incidensen av förhöjda transaminaser årligen vid behandling med guselkumab. De flesta transaminasökningarna var ≤ 3 x ULN.

I de flesta fall var ökningen av transaminaser övergående och ledde inte till behandlingsavbrott.

Minskning av antalet neutrofiler

Under den placebokontrollerade perioden i två kliniska fas III‑studier av psoriasisartrit rapporterades biverkningen minskning av antalet neutrofiler oftare i gruppen som behandlades med guselkumab (0,9 %) än i placebogruppen (0 %). Under 1 år rapporterades biverkningen minskning av antalet neutrofiler hos 0,9 % av patienterna som behandlades med guselkumab. I de flesta fall var minskningen av antalet neutrofiler i blod liten, övergående, inte förknippad med infektion och ledde inte till behandlingsavbrott.

Gastroenterit

Under den placebokontrollerade perioden i två kliniska fas III-studier av psoriasis inträffade gastroenterit oftare i gruppen som behandlades med guselkumab (1,1 %) än i placebogruppen (0,7 %). Till och med vecka 264 rapporterade 5,8 % av alla patienter som behandlades med guselkumab gastroenterit. Biverkningarna i form av gastroenterit var inte allvarliga och ledde inte till utsättning av guselkumab till och med vecka 264. Under den placebokontrollerade perioden liknade frekvenserna av gastroenterit som observerades hos patienter med psoriasisartrit de som observerades i de kliniska studierna av psoriasis.

Reaktioner vid injektionsstället

I två kliniska fas III-studier av psoriasis till och med vecka 48 var 0,7 % av injektionerna med guselkumab och 0,3 % av injektionerna med placebo förknippade med reaktioner vid injektionsstället. Till och med vecka 264 var 0,4 % av injektionerna med guselkumab förknippade med reaktioner vid injektionsstället. Reaktioner vid injektionsstället var i allmänhet lätta till måttliga i allvarlighetsgrad, ingen var allvarlig och en ledde till utsättning av guselkumab.

Till och med vecka 24 i två kliniska fas III‑studier av psoriasisartrit var det antal patienter som rapporterade en eller fler reaktioner vid injektionsstället lågt och något högre i grupperna som fick behandling med guselkumab än i placebogruppen; 5 (1,3 %) personer i gruppen som fick behandling med guselkumab var 8:e vecka, 4 (1,1 %) personer i gruppen som fick behandling med guselkumab var 4:e vecka och 1 (0,3 %) personer i placebogruppen. En person avbröt behandlingen med guselkumab på grund av en reaktion vid injektionsstället under den placebokontrollerade perioden i de kliniska studierna av psoriasisartrit. Under 1 år var andelen personer som rapporterade en eller fler reaktioner vid injektionsstället 1,6 % respektive 2,4 % i gruppen som fick behandling med guselkumab var 8:e vecka respektive i gruppen som fick behandling med guselkumab var 4:e vecka. Totalt liknade frekvensen injektioner som förknippades med reaktioner vid injektionsstället som observerades i de kliniska studierna av psoriasisartrit under den placebokontrollerade perioden de frekvenser som observerade i de kliniska studierna av psoriasis.

Immunogenicitet

Immunogeniciteten för guselkumab utvärderades med hjälp av en känslig och läkemedelstolerant immunoassay.

I sammanslagna fas II- och fas III-analyser hos patienter med psoriasis och psoriasisartrit utvecklade 5 % (n = 145) av patienterna som behandlades med guselkumab antikroppar mot läkemedlet under upp till 52 veckors behandling. Av de patienter som utvecklade antikroppar mot läkemedlet hade cirka 8 % (n = 12) antikroppar som klassificerades som neutraliserande, vilket motsvarar 0,4 % av alla patienter som behandlades med guselkumab. I sammanslagna fas III-analyser av patienter med psoriasis utvecklade ungefär 15 % av patienterna som behandlades med guselkumab antikroppar mot läkemedlet under upp till 264 veckors behandling. Av de patienter som utvecklade antikroppar mot läkemedlet hade cirka 5 % antikroppar som klassificerades som neutraliserande, vilket motsvarar 0,76 % av alla patienter som behandlades med guselkumab. Antikroppar mot läkemedlet förknippades inte med lägre effekt eller utveckling av reaktioner vid injektionsstället.

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Intravenösa engångsdoser av guselkumab på upp till 987 mg (10 mg/kg) har administrerats till friska individer och subkutana engångsdoser av guselkumab på upp till 300 mg har administrerats till patienter med plackpsoriasis i kliniska studier utan dosbegränsande toxicitet. I händelse av överdosering ska patienten övervakas med avseende på tecken eller symtom på biverkningar och lämplig symtomatisk behandling ska sättas in omedelbart.

Verkningsmekanism

Guselkumab är en human monoklonal IgG1λ-antikropp (mAb) som binder selektivt till proteinet interleukin-23 (IL-23) med hög specificitet och affinitet. IL-23 är ett cytokin som är inblandat i inflammatoriska reaktioner och immunsvar. Genom att blockera IL-23 från att binda till dess receptor hämmar guselkumab IL-23-beroende cellsignalering och frisättning av pro-inflammatoriska cytokiner.

Hos patienter med plackpsoriasis är nivåerna av IL-23 i huden förhöjda. I in vitro-modeller visade sig guselkumab hämma bioaktiviteten hos IL-23 genom att blockera dess interaktion med IL-23-cellytereceptorn, så att IL-23-medierad signalering, aktivering och cytokinkaskader avbröts. Guselkumab har kliniska effekter på plackpsoriasis och psoriasisartrit genom blockad av IL-23-cytokinvägen.

Farmakodynamisk effekt

I en fas I-studie resulterade behandling med guselkumab i minskat uttryck av IL-23/Th17-vägens gener och genuttrycksprofiler förknippade med psoriasis, vilket visades genom analyser av mRNA som erhölls genom hudbiopsier från lesioner hos patienter med plackpsoriasis i vecka 12 jämfört med baseline. I samma fas I-studie resulterade behandling med guselkumab i förbättring av histologiska mått för psoriasis i vecka 12, inklusive minskning av epidermis tjocklek och T-cellsdensitet. Dessutom observerades sänkta IL-17A-, IL-17F- och IL-22-serumnivåer jämfört med placebo hos patienter som behandlades med guselkumab i fas II- och fas III-studier av plackpsoriasis. Dessa resultat överensstämmer med de kliniska fördelar som har observerats vid behandling med guselkumab vid plackpsoriasis.

I fas III‑studier med patienter med psoriasisartrit var serumnivåer av akutfasproteinet C‑reaktivt protein, serumamyloid A och IL‑6, och Th17 effektorcytokinerna IL‑17A, IL‑17F och IL‑22 förhöjda vid baseline. Guselkumab minskade nivåerna av dessa proteiner inom 4 veckor efter insättning av behandling. Guselkumab minskade nivåerna av dessa proteiner ytterligare vid vecka 24 jämfört med baseline och även jämfört med placebo.

Klinisk effekt och säkerhet

Plackpsoriasis

Effekt och säkerhet för guselkumab bedömdes i tre randomiserade, dubbelblinda, fas III-studier med aktiv kontroll på vuxna patienter med måttlig till svår plackpsoriasis, som var kandidater för ljusbehandling eller systemisk behandling.

VOYAGE 1 och VOYAGE 2

I två studier (VOYAGE 1 och VOYAGE 2) utvärderades effekt och säkerhet för guselkumab jämfört med placebo och adalimumab hos 1 829 vuxna patienter. Patienter som randomiserades till guselkumab (N = 825) fick 100 mg i vecka 0 och 4, och var 8:e vecka (q8w) därefter till och med vecka 48 (VOYAGE 1) och vecka 20 (VOYAGE 2). Patienter som randomiserades till adalimumab (N = 582) fick 80 mg i vecka 0 och 40 mg i vecka 1, följt av 40 mg varannan vecka (q2w) till och med vecka 48 (VOYAGE 1) och vecka 23 (VOYAGE 2). I båda studierna fick patienterna som randomiserades till placebo (N = 422) guselkumab 100 mg i vecka 16, 20 och därefter q8w. I VOYAGE 1 började alla patienter, inklusive de som randomiserades till adalimumab i vecka 0, att få guselkumab oblindat q8w i vecka 52. Patienter i VOYAGE 2 som randomiserades till guselkumab i vecka 0 och var Psoriasis Area and Severity Index (PASI) 90-responders i vecka 28 randomiserades på nytt till antingen fortsatt behandling med guselkumab q8w (underhållsbehandling) eller till placebo (utsättning av behandling). För patienter som sattes ut från behandlingen återinsattes guselkumab (doserat vid tidpunkten för återupptagen behandling, 4 veckor senare och därefter q8w) när de upplevde en minskning på minst 50 % av sin PASI-förbättring vid vecka 28. Patienter som randomiserades till adalimumab i vecka 0 och som inte var PASI 90-responders fick guselkumab i vecka 28, 32 och därefter q8w. I VOYAGE 2 började alla patienter att få guselkumab oblindat q8w i vecka 76.

Sjukdomsparametrarna vid baseline var likartade för studiepopulationerna i VOYAGE 1 och 2, med ett medianvärde för Body Surface Area (BSA), d.v.s. kroppsytan, på 22 % respektive 24 %, ett medianvärde för PASI-poäng på 19 vid baseline för båda studierna, ett medianvärde för Dermatology Life Quality Index (DLQI)-poäng (dermatologiskt livskvalitetsindex) vid baseline på 14 respektive 14,5, ett Investigator Global Assessment (IGA)-poäng (prövarens övergripande bedömning) motsvarande ”svår” vid baseline för 25 % respektive 23 % av patienterna och en anamnes på psoriasisartrit för 19 % respektive 18 % av patienterna.

Av alla patienter som ingick i VOYAGE 1 och 2 var 32 % respektive 29 % naiva både för konventionell systemisk och biologisk behandling, 54 % respektive 57 % hade tidigare fått ljusbehandling och 62 % respektive 64 % hade tidigare fått konventionell systemisk behandling. I båda studierna hade 21 % tidigare fått biologisk behandling, inklusive 11 % som hade fått minst ett läkemedel mot tumörnekrosfaktor alfa (TNFα) och cirka 10 % som hade fått ett medel mot IL‑12/IL‑23.

Guselkumabs effekt utvärderades med avseende på generell hudsjukdom, regional sjukdom (hårbotten, hand och fot och naglar), livskvalitet och patientrapporterade utfall. Sammansatta primära endpoints i VOYAGE 1 och 2 var andelen patienter som uppnådde ett IGA-poäng motsvarande symtomfri eller nästan symtomfri (IGA 0/1) och en PASI 90-respons i vecka 16 jämfört med placebo (se tabell 3).

Generell hudsjukdom

Behandling med guselkumab resulterade i signifikanta förbättringar av mått på sjukdomsaktivitet jämfört med placebo och adalimumab i vecka 16 och jämfört med adalimumab i vecka 24 och 48. De viktigaste effektresultaten för primära och viktigaste sekundära endpoints visas i tabell 3 nedan.

Tabell 3:     Sammanfattning av klinisk respons i VOYAGE 1 och VOYAGE 2
	Antal patienter (%)
	VOYAGE 1			VOYAGE 2
	Placebo (N = 174)	guselkumab (N = 329)	adalimumab (N = 334)		Placebo (N = 248)	guselkumab (N = 496)	adalimumab (N = 248)
Vecka 16
PASI 75	10 (5,7)	300 (91,2)a	244 (73,1)b		20 (8,1)	428 (86,3)a	170 (68,5)b
PASI 90	5 (2,9)	241 (73,3)c	166 (49,7)b		6 (2,4)	347 (70,0)c	116 (46,8)b
PASI 100	1 (0,6)	123 (37,4)a	57 (17,1)d		2 (0,8)	169 (34,1)a	51 (20,6)d
IGA 0/1	12 (6,9)	280 (85,1)c	220 (65,9)b		21 (8,5)	417 (84,1)c	168 (67,7)b
IGA 0	2 (1,1)	157 (47,7)a	88 (26,3)d		2 (0,8)	215 (43,3)a	71 (28,6)d
Vecka 24
PASI 75	–	300 (91,2)	241 (72,2)e		–	442 (89,1)	176 (71,0)e
PASI 90	–	264 (80,2)	177 (53,0)b		–	373 (75,2)	136 (54,8)b
PASI 100	–	146 (44,4)	83 (24,9)e		–	219 (44,2)	66 (26,6)e
IGA 0/1	–	277 (84,2)	206 (61,7)b		–	414 (83,5)	161 (64,9)b
IGA 0	–	173 (52,6)	98 (29,3)b		–	257 (51,8)	78 (31,5)b
Vecka 48
PASI 75	–	289 (87,8)	209 (62,6)e		–	–	–
PASI 90	–	251 (76,3)	160 (47,9)b		–	–	–
PASI 100	–	156 (47,4)	78 (23,4)e		–	–	–
IGA 0/1	–	265 (80,5)	185 (55,4)b		–	–	–
IGA 0	–	166 (50,5)	86 (25,7)b		–	–	–
a     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och placebo. b     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och adalimumab för viktiga sekundära endpoints. c     p < 0,001 för jämförelser mellan guselkumab och placebo för sammansatta endpoints. d     jämförelser mellan guselkumab och adalimumab utfördes inte. e     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och adalimumab.

Respons över tid

Guselkumab uppvisade en snabbt insättande effekt med ett signifikant högre procentvärde för förbättring av PASI jämfört med placebo redan i vecka 2 (p < 0,001). Procentandelen patienter som uppnådde en PASI 90-respons var numeriskt högre för guselkumab än adalimumab med start i vecka 8 och den maximala skillnaden uppnåddes omkring vecka 20 (VOYAGE 1 och 2) och bibehölls till och med vecka 48 (VOYAGE 1) (se figur 1).

Figur 1: Procentandel individer som uppnådde en PASI 90-respons till och med vecka 48 per besök (individer randomiserade i vecka 0) i VOYAGE 1

För patienter i VOYAGE 1 som fick kontinuerlig behandling med guselkumab bibehölls PASI 90-responsfrekvensen från vecka 52 till och med vecka 252. För patienter som randomiserades till adalimumab i vecka 0 och som övergick till guselkumab i vecka 52 ökade PASI 90-responsfrekvensen från vecka 52 till och med vecka 76 och bibehölls sedan till och med vecka 252 (se figur 2).

Figur 2: Procentandel individer som uppnådde en PASI 90-respons per besök i den öppna fasen i VOYAGE 1

Effekt och säkerhet för guselkumab påvisades oavsett ålder, kön, etnicitet, kroppsvikt, plackets lokalisering, PASI-allvarlighetsgrad vid baseline, samtidig psoriasisartrit och tidigare biologisk behandling. Guselkumab var verksamt hos patienter som var naiva för konventionella systemiska läkemedel, biologiskt naiva patienter och biologiskt erfarna patienter.

I VOYAGE 2 uppnådde 88,6 % av patienterna som fick underhållsbehandling med guselkumab i vecka 48 PASI 90-respons jämfört med 36,8 % av patienterna för vilka behandlingen utsattes i vecka 28 (p < 0,001). Utebliven PASI 90-respons noterades redan 4 veckor efter utsättning av behandlingen med guselkumab med en mediantid till utebliven PASI 90-respons på cirka 15 veckor. Bland patienter som sattes ut från behandlingen och därefter återinsattes på guselkumab hade 80 % återfått en PASI 90-respons när de bedömdes 20 veckor efter att behandlingen återupptagits.

Av 112 patienter som randomiserades till adalimumab i VOYAGE 2 och som inte uppnådde en PASI 90-respons i vecka 28, uppnådde 66 % respektive 76 % en PASI 90-respons efter 20 respektive 44 veckors behandling med guselkumab. Dessutom, av 95 patienter som randomiserades till guselkumab och som inte uppnådde en PASI 90-respons i vecka 28, uppnådde 36 % respektive 41 % en PASI 90-respons efter ytterligare 20 respektive 44 veckors fortsatt behandling med guselkumab. Inga nya säkerhetsfynd observerades hos patienter som bytte från adalimumab till guselkumab.

Regional sjukdom

I VOYAGE 1 och 2 observerades signifikanta förbättringar av hårbotten-, hand- och fot- samt nagelpsoriasis (uppmätt enligt Scalp-specific Investigator Global Assessment [ss-IGA], Physician’s Global Assessment of Hands and/or Feet [hf-PGA], Fingernail Physician’s Global Assessment [f‑PGA] respektive Nail Psoriasis Severity Index [NAPSI]) hos patienter som behandlades med guselkumab jämfört med placebobehandlade patienter i vecka 16 (p < 0,001, tabell 4). Guselkumab uppvisade överlägsen effekt jämfört med adalimumab för hårbotten- samt hand- och fotpsoriasis i vecka 24 (VOYAGE 1 och 2) och vecka 48 (VOYAGE 1) (p ≤ 0,001, förutom hand- och fotpsoriasis i vecka 24 [VOYAGE 2] och vecka 48 [VOYAGE 1], p < 0,05).

Tabell 4:     Sammanfattning av respons vid regional sjukdom i VOYAGE 1 och VOYAGE 2
	VOYAGE 1			VOYAGE 2
	Placebo	guselkumab	adalimumab	Placebo	guselkumab	adalimumab
ss-IGA (N)a	145	277	286	202	408	194
ss-IGA 0/1b, n (%)
Vecka 16	21 (14,5)	231 (83,4)c	201 (70,3)d	22 (10,9)	329 (80,6)c	130 (67,0)d
hf-PGA (N)a	43	90	95	63	114	56
hf-PGA 0/1b, n (%)
Vecka 16	6 (14,0)	66 (73,3)e	53 (55,8)d	9 (14,3)	88 (77,2)e	40 (71,4)d
f-PGA (N)a	88	174	173	123	246	124
f-PGA 0/1, n (%)
Vecka 16	14 (15,9)	68 (39,1)e	88 (50,9)d	18 (14,6)	128 (52,0)e	74 (59,7)d
NAPSI (N)a	99	194	191	140	280	140
Procents förbättring, medelvärde (SD)
Vecka 16	-0,9 (57,9)	34,4 (42,4)e	38,0 (53,9)d	1,8 (53,8)	39,6 (45,6)e	46,9 (48,1)d
a     Innefattar endast individer med ett ss-IGA-, f-PGA-, hf-PGA-poängvärde ≥ 2 vid baseline eller ett NAPSI‑poängvärde > 0 vid baseline. b     Innefattar endast individer som uppnått en ≥ 2-gradig förbättring från baseline av ss-IGA och/eller hf-PGA. c     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och placebo för det viktigaste sekundära endpointen. d     jämförelser mellan guselkumab och adalimumab utfördes inte. e     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och placebo.

Hälsorelaterad livskvalitet/patientrapporterade utfall

I VOYAGE 1 och 2 observerades signifikant större förbättringar av hälsorelaterad livskvalitet uppmätt enligt Dermatology Life Quality Index (DLQI) och av patientrapporterade psoriasissymtom (klåda, smärta, sveda, stickningar och stram hud) och psoriasistecken (hudtorrhet, sprickor, fjällning, hudömsning eller flagning, rodnad och blödning) uppmätt enligt Psoriasis Symptoms and Signs Diary (PSSD) hos patienter som fick guselkumab jämfört med patienter som fick placebo i vecka 16 (tabell 5). Tecken på förbättring av patientrapporterade utfall bibehölls till och med vecka 24 (VOYAGE 1 och 2) och vecka 48 (VOYAGE 1). För patienter i VOYAGE 1 som fick kontinuerlig behandling med guselkumab bibehölls dessa förbättringar i den öppna fasen till och med vecka 252 (tabell 6).

Tabell 5:     Sammanfattning av patientrapporterade utfall vid vecka 16 i VOYAGE 1 och VOYAGE 2
	VOYAGE 1			VOYAGE 2
	Placebo	guselkumab	Adalimumab	Placebo	guselkumab	adalimumab
DLQI, individer med baselinepoäng	170	322	328	248	495	247
Förändring från baseline, medelvärde (standardavvikelse)
Vecka 16	-0,6 (6,4)	-11,2 (7,2)c	-9,3 (7,8)b	-2,6 (6,9)	-11,3 (6,8)c	-9,7 (6,8)b
PSSD-poäng för symtom, individer med baselinepoäng > 0	129	248	273	198	410	200
Poäng för symtom = 0, n (%)
Vecka 16	1 (0,8)	67 (27,0)a	45 (16,5)b	0	112 (27,3)a	30 (15,0)b
PSSD-poäng för tecken, individer med baselinepoäng > 0	129	248	274	198	411	201
Poäng för tecken = 0, n (%)
Vecka 16	0	50 (20,2)a	32 (11,7)b	0	86 (20,9)a	21 (10,4)b
a     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och placebo. b     jämförelser mellan guselkumab och adalimumab utfördes inte. c     p < 0,001 för jämförelse mellan guselkumab och placebo för viktiga sekundära endpoints.

Tabell 6:     Sammanfattning av patientrapporterade utfall i den öppna fasen i VOYAGE 1
	Guselkumab			adalimumab-guselkumab
	Vecka 76	Vecka 156	Vecka 252	Vecka 76	Vecka 156	Vecka 252
DLQI-poäng > 1 vid baseline, n	445	420	374	264	255	235
Individer med DLQI 0/1	337 (75,7 %)	308 (73,3 %)	272 (72,7 %)	198 (75,0 %)	190 (74,5 %)	174 (74,0 %)
PSSD-poäng för symtom, individer med baselinepoäng > 0	347	327	297	227	218	200
Poäng för symtom = 0, n (%)	136 (39,2 %)	130 (39,8 %)	126 (42,4 %)	99 (43,6 %)	96 (44,0 %)	96 (48,0 %)
PSSD-poäng för tecken, individer med baselinepoäng > 0	347	327	297	228	219	201
Poäng för tecken = 0, n (%)	102 (29,4 %)	94 (28,7 %)	98 (33,0 %)	71 (31,1 %)	69 (31,5 %)	76 (37,8 %)

I VOYAGE 2 fick guselkumabpatienter en signifikant större förbättring från baseline jämfört med placebo i fråga om hälsorelaterad livskvalitet, oro och depression samt arbetsbegränsningar i vecka 16, uppmätt med hälsoenkäten 36-Item Short Form (SF-36), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) respektive Work Limitations Questionnaire (WLQ ). Alla förbättringar av SF-36, HADS och WLQ bibehölls till och med vecka 48 och i den öppna fasen till och med vecka 252 hos patienter som randomiserades till underhållsbehandling i vecka 28.

NAVIGATE

I studien NAVIGATE undersöktes effekten för guselkumab hos patienter som inte uppnådde tillräcklig respons (dvs. som inte hade uppnått responsen symtomfri eller nästan symtomfri definierad som IGA ≥ 2) på ustekinumab i vecka 16. Alla patienter (N = 871) fick ustekinumab oblindat (45 mg ≤ 100 kg och 90 mg > 100 kg) i vecka 0 och 4. I vecka 16 randomiserades 268 patienter med ett IGA-poängvärde ≥ 2 till att antingen fortsätta behandling med ustekinumab (N = 133) var 12:e vecka, eller inleda behandling med guselkumab (N = 135) i vecka 16, 20 och därefter q8w. Patientkarakteristika vid baseline för randomiserade patienter liknade dem som observerades i VOYAGE 1 och 2.

Efter randomisering var det primära endpointen antalet besök efter randomisering mellan vecka 12 och 24 vid vilka patienterna uppnådde ett IGA-poäng på 0/1 och en ≥ 2-gradig förbättring. Patienter undersöktes med fyra veckors intervall under totalt fyra besök. Bland patienter med en otillräcklig respons på ustekinumab vid tidpunkten för randomisering observerades en signifikant större förbättring av effekten hos patienter som övergick till behandling med guselkumab jämfört med patienter som fortsatte med ustekinumabbehandling. Mellan 12 och 24 veckor efter randomisering uppnådde patienter som fick guselkumab ett IGA-poängvärde på 0/1 med en ≥ 2-gradig förbättring dubbelt så ofta som ustekinumabpatienter (medelvärde 1,5 respektive 0,7 besök, p < 0,001). Dessutom uppnådde en större andel patienter som fick guselkumab jämfört med patienter som fick ustekinumab ett IGA-poängvärde på 0/1 och en ≥ 2-gradig förbättring (31,1 % respektive 14,3 %; p = 0,001) och en PASI 90-respons (48 % respektive 23 %, p < 0,001) 12 veckor efter randomisering. Skillnader i svarsfrekvens mellan patienter som behandlades med guselkumab och ustekinumab noterades redan 4 veckor efter randomisering (11,1 % respektive 9,0 %) och uppnådde maximum 24 veckor efter randomisering (se figur 3). Inga nya säkerhetsfynd observerades hos patienter som bytte från ustekinumab till guselkumab.

Figur 3: Procentandel individer som uppnådde ett IGA-poängvärde motsvarande symtomfri (0) eller nästan symtomfri (1) och minst en 2-gradig förbättring av IGA från vecka 0 till och med vecka 24 per besök efter randomisering i NAVIGATE

ECLIPSE

Effekt och säkerhet för guselkumab undersöktes även i en dubbelblindad studie jämfört med sekukinumab. Patienterna randomiserades till att få guselkumab (N = 534; 100 mg vid vecka 0, 4 och därefter var 8:e vecka (q8w)), eller sekukinumab (N = 514; 300 mg vid vecka 0, 1, 2, 3, 4 och därefter var 4:e vecka (q4w)). Sista dosen var vid vecka 44 för båda behandlingsgrupperna.

Sjukdomsparametrarna vid baseline var samstämmiga med en population med måttlig eller svår plackpsoriasis med ett medianvärde för BSA på 20 %, ett medianvärde för PASI-poäng på 18 och ett IGA-poäng motsvarande ”svår” för 24 % av patienterna.

Guselkumab var statistiskt överlägsen sekukinumab uppmätt enligt den primära endpointen för PASI 90-respons vid vecka 48 (84,5 % jämfört med 70,0 %, p < 0,001). Jämförande PASI-responsfrekvenser beskrivs i tabell 7.

Tabell 7:     PASI-responsfrekvenser i ECLIPSE
	Antal patienter (%)
	guselkumab (N = 534)	sekukinumab (N = 514)
Primär endpoint
PASI 90-respons vid vecka 48	451 (84,5 %) a	360 (70,0 %)
Viktiga sekundära endpoints
PASI 75-respons vid både vecka 12 och vecka 48	452 (84,6 %) b	412 (80,2 %)
PASI 75-respons vid vecka 12	477 (89,3 %) c	471 (91,6 %)
PASI 90-respons vid vecka 12	369 (69,1 %) c	391 (76,1 %)
PASI 100-respons vid vecka 48	311 (58,2 %) c	249 (48,4 %)
a     p < 0,001 för statistisk överlägsenhet (superiority) b     p < 0,001 för statistisk jämförbarhet (non-inferiority), p = 0,062 för statistisk överlägsenhet (superiority) c     formell statistsk analys utfördes inte

PASI 90-responsfrekvens för guselkumab och sekukinumab till och med vecka 48 beskrivs i figur 4.

Figur 4: Procentandel individer som uppnådde PASI 90-respons till och med vecka 48 per besök (individer randomiserade i vecka 0) i ECLIPSE

Psoriasisartrit (PsA)

Guselkumab har visat sig förbättra tecken och symtom, fysisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet samt minska progressionhastigheten av perifer ledskada hos vuxna patienter med aktiv PsA.

DISCOVER 1 och DISCOVER 2

I två randomiserade, dubbelblinda, placebokontrollerade fas III‑studier (DISCOVER 1 och DISCOVER 2) utvärderades effekt och säkerhet för guselkumab mot placebo hos vuxna patienter med aktiv PsA (≥ 3 svullna och ≥ 3 ömma leder och C‑reaktivt protein (CRP) på ≥ 0,3 mg/dl i DISCOVER 1 och ≥ 5 svullna och ≥ 5 ömma leder och CRP på ≥ 0,6 mg/dl i DISCOVER 2), trots behandling med konventionella syntetiska (cs)DMARD, apremilast eller icke‑steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID). Patienter i dessa studier hade en PsA‑diagnos baserad på CASPAR (Classification criteria for Psoriatic Arthritis) för en median varaktighet på 4 år. Patienter med olika subtyper av PsA rekryterades i båda studierna inklusive polyartikulär artrit med avsaknad av reumatoida knutor (40 %), spondylit med perifer artrit (30 %), asymmetrisk perifer artrit (23 %), distalt interfalangealt engagemang (7 %) och artritis mutilans (1 %). Över 65 % och 42 % av patienterna hade entesit respektive daktylit vid baseline, och över 75 % av patienterna hade ≥ 3 % BSA hudengagemang av psoriasis. I DISCOVER 1 och DISCOVER 2 utvärderades 381 respektive 739 patienter som fick behandling med guselkumab 100 mg administerat vecka 0 och 4 följt av var 8:e vecka (q8w) eller guselkumab 100 mg var 4:e vecka (q4w) eller placebo. Vid vecka 24 gick personer som fick placebo i båda studierna över till att få guselkumab 100 mg var 4:e vecka. Cirka 58 % av patienterna i båda studierna fortsatte på stabila doser av MTX (≤ 25 mg/vecka).

I båda studierna hade över 90 % av patienterna tidigare använt csDMARD. I DISCOVER 1 hade 31 % av patienterna tidigare fått anti‑TNFα‑behandling. I DISCOVER 2 var alla patienter naiva för biologisk behandling.

Tecken och symtom

Behandling med guselkumab ledde till signifikanta förbättringar vid mätningar av sjukdomsaktivitet jämfört med placebo vecka 24. Det primära effektmåttet i båda studierna var procent patienter som uppnådde ACR (American College of Rheumatology) 20-respons i vecka 24. De viktigaste effektresultaten visas i tabell 8.

Tabell 8:     Klinisk respons i DISCOVER 1 och DISCOVER 2
	DISCOVER 1			DISCOVER 2
	Placebo (N=126)	guselkumab 100 mg q8w (N=127)	guselkumab 100 mg q4w (N=128)	Placebo (N=246)	guselkumab 100 mg q8w (N=248)	guselkumab 100 mg q4w (N=245)
ACR 20-respons
Vecka 16	25,4 %	52,0 % b	60,2 % b	33,7 %	55,2 % g	55,9 % c
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	26,7 (15,3, 38,1)	34,8 (23,5, 46,0)	-	21,5 (13,1, 30,0)	22,2 (13,7, 30,7)
Vecka 24	22,2 %	52,0 % a	59,4 % a	32,9 %	64,1 % a	63,7 % a
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	29,8 (18,6, 41,1)	37,1 (26,1, 48,2)	-	31,2 (22,9, 39,5)	30,8 (22,4, 39,1)
ACR 50-respons
Vecka 16	12,7 %	22,8 % d	26,6 % c	9,3 %	28,6 % g	20,8 % c
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	10,2 (1,0, 19,3)	13,9 (4,4, 23,4)	-	19,3 (12,6, 25,9)	11,5 (5,2, 17,7)
Vecka 24	8,7 %	29,9 % b	35,9 % b	14,2 %	31,5 % g	33,1 % c
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	21,4 (12,1, 30,7)	27,2 (17,6, 36,8)	-	17,2 (10,0, 24,4)	18,8 (11,5, 26,1)
ACR 70-respons
Vecka 24	5,6 %	11,8 % d	20,3 % b	4,1 %	18,5 % g	13,1 % c
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	6,4 (-0,3, 13,1)	14,8 (6,9, 22,7)	-	14,5 (9,1, 19,9)	9,0 (4,1, 13,8)
DAS 28 (CRP) förändring av LSMeani från baseline
Vecka 24 c	-0,70	-1,43 b	-1,61 b	-0,97	-1,59 b	-1,62 b
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	-0,73 (-0,98, -0,48)	-0,91 (-1,16, -0,66)	-	-0,61 (-0,80, -0,43)	-0,65 (-0,83, -0,47)
Minimal sjukdomsaktivitet (MDA)
Vecka 24	11,1 %	22,8 % f	30,5 % e	6,1 %	25,0 % e	18,8 % e
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	11,9 (2,9, 20,9)	19,3 (9,7, 28,9)	-	18,9 (12,8, 25,0)	12,7 (7,0, 18,4)
Patienter med ≥ 3 % BSA and IGA ≥ 2
	n=78	n=82	n=89	n=183	n=176	n=184
IGA respons h
Vecka 24	15,4 %	57,3 % b	75,3 % b	19,1 %	70,5 % b	68,5 % b
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	42,0 (28,9, 55,1)	60,0 (48,3, 71,8)	-	50,9 (42,2, 59,7)	49,8 (41,2, 58,4)
PASI 90-respons
Vecka 16	10,3 %	45,1 % e	52,8 % e	8,2 %	55,1 % e	53,8 % e
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	34,9 (22,2, 47,6)	42,6 (30,5, 54,8)	-	46,6 (38,4, 54,8)	45,6 (37,6, 53,6)
Vecka 24	11,5 %	50,0 % e	62,9 % e	9,8 %	68,8 % e	60,9 % e
Skillnad från placebo (95 % KI)	-	38,6 (25,8, 51,4)	51,7 (39,7, 63,7)	-	58,6 (50,6, 66,6)	51,3 (43,2, 59,3)
a     p < 0,001 (primärt effektmått) b     p < 0.001 (huvudsakligt sekundärt effektmått) c     p = 0,006 (huvudsakligt sekundärt effektmått) d     inte statistiskt signifikant p=0,086 (huvudsakligt sekundärt effektmått) e     nominellt p < 0,001 e     nominellt p= 0,012 g     inte formellt testad i det hierarkiska testförfarandet, nominellt p < 0.001 (huvudsakligt sekundärt effektmått) h     definerat som ett IGA‑respons 0 (klar) eller 1 (minimal) och ≥ 2‑gradig minskning från baseline för poäng på IGA‑psoriasis i     förändring av LSmean = förändring av minsta kvadratmedelvärde

Klinisk respons bibehölls fram till vecka 52 enligt bedömning med ACR 20/50/70, DAS 28 (CRP), MDA, IGA och PASI 90-responsfrekvenser i DISCOVER 1 och DISCOVER 2 (se tabell 9).

Tabell 9:     Klinisk respons i DISCOVER 1 och DISCOVER 2 vid vecka 52a
	DISCOVER 1		DISCOVER 2
	guselkumab 100 mg q8w	guselkumab 100 mg q4w	guselkumab 100 mg q8w	guselkumab 100 mg q4w
ACR 20
Nb	112	124	234	228
% respons	67,9 %	75,8 %	79,1 %	75,9 %
ACR 50
Nb	113	124	234	228
% respons	43,4 %	55,6 %	51,3 %	49,1 %
ACR 70
Nb	114	124	234	228
% respons	28,9 %	29,8 %	29,5 %	28,1 %
DAS 28 (CRP) förändring från baseline
Nc	112	123	234	227
Medelvärde (SD)	-2,03 (1,250)	-1,99 (1,062)	-2,08 (1,121)	-2,11 (1,128)
MDA
Nb	112	124	234	228
% respons	33,9 %	40,3 %	32,9 %	36,8 %
Patienter med ≥ 3 % BSA och IGA ≥ 2 vid baseline
IGA-respons
Nb	75	88	170	173
% respons	69,3 %	83,0 %	77,1 %	84,4 %
PASI 90
Nb	75	88	170	173
% respons	66,7 %	76,1 %	77,1 %	81,5 %
a     Det fanns ingen placeboarm efter vecka 24. b     Utvärderbara individer med en observerad responsstatus. c     Individerna har en observerad förändring från baseline.

Klinisk respons bibehölls fram till vecka 100 enligt bedömning med ACR 20/50/70, DAS 28 (CRP), MDA, IGA och PASI 90‑responsfrekvenser i DISCOVER 2 (se tabell 10).

Tabell 10:   Klinisk respons i DISCOVER 2 vid vecka 100a
	guselkumab 100 mg q8w	guselkumab 100 mg q4w
ACR 20
Nb	223	219
% respons	82,1 %	84,9 %
ACR 50
Nb	224	220
% respons	60,7 %	62,3 %
ACR 70
Nb	224	220
% respons	39,3 %	38,6 %
DAS 28 (CRP) förändring från baseline
Nc	223	219
Medelvärde (SD)	-2,37 (1,215)	-2,36 (1,120)
MDA
Nb	224	220
% respons	44,6 %	42,7 %
Patienter med ≥ 3 % BSA och IGA ≥ 2 vid baseline
IGA-respons
Nb	165	170
% respons	76,4 %	82,4 %
PASI 90
Nb	164	170
% respons	75,0 %	80,0 %
a     Det fanns ingen placeboarm efter vecka 24. b     Utvärderbara individer med en observerad responsstatus. c     Individerna har en observerad förändring från baseline.

Respons över tid

I DISCOVER 2 observerades ett högre ACR 20-respons i båda guselkumabgrupperna jämfört med placebo så tidigt som vecka 4 och skillnaden i behandlingseffekt fortsatte att öka över tid till och med vecka 24 (figur 5).

Figur 5:  ACR 20-respons vid besök till och med vecka 24 i DISCOVER 2

För individer som fick kontinuerlig behandling med guselkumab vid vecka 24 i DISCOVER 2, bibehölls ACR 20-responsen från vecka 24 till vecka 52 (se figur 6). För individer som fick kontinuerlig behandling med guselkumab vid vecka 52 bibehölls ACR 20‑responsen från vecka 52 till vecka 100 (se figur 7).

Responsen som observerades i guselkumabgrupperna var likartade oavsett samtidig användning av csDMARD, inklusive MTX (DISCOVER 1 och 2). Dessutom visade undersökning av ålder, kön, etnicitet, kroppsvikt och tidigare användning av csDMARD (DISCOVER 1 och 2) och tidigare användning av anti‑TNFα (DISCOVER 1) inte på några skillnader i respons på guselkumab bland dessa undergrupper.

I DISCOVER 1 och 2 sågs förbättringar i alla komponenter av ACR‑poäng inklusive patientens bedömning av smärta. I vecka 24 i båda studierna var andelen patienter som uppnådde ett modifierat PsARC (PsA response criteria)-respons större i guselkumabgrupperna jämfört med placebo. PsARC-responsen bibehölls från vecka 24 till vecka 52 i DISCOVER 1 och vecka 100 i DISCOVER 2.

Daktylit och entesit bedömdes baserat på sammanslagna data från DISCOVER 1 och 2. Hos patienter med daktylit vid baseline var andelen personer med utläkt daktylit vecka 24 större i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka (59,4 %, nominellt p < 0,001) och gruppen var 4:e vecka (63,5 %, p = 0,006) jämfört med placebo (42,2 %). Hos patienter med entesit vid baseline var andelen personer med utläkt entesit vecka 24 större i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka (49,6%, nominellt p < 0,001) och gruppen var 4:e vecka (44,9%, p = 0,006) jämfört med placebo (29,4%). Vid vecka 52 var andelen personer med utläkt daktylit (81,2 % i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka och 80,4 % gruppen som fick guselkumab var 4:e vecka) och utläkt entesit (62,7 % i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka och 60,9 % gruppen som fick guselkumab var 4:e vecka) bibehållen. I DISCOVER 2, bland personer med daktylit och entesit vid baseline, var andelen patienter med utläkt daktylit (91,1 % i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka och 82,9 % i i gruppen som fick guselkumab var 4:e vecka) och utläkt entesit (77,5 % i gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka 67,7 % i gruppen som fick guselkumab var 4:e vecka) bibehållen vid vecka 100.

I DISCOVER 1 och 2 visade patienter behandlade med guselkumab som hade spondylit med perifer artrit som primär manifestation större förbättring från baseline i BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) jämfört med placebo i vecka 24. Förbättring i BASDAI bibehölls från vecka 24 till vecka 52 i DISCOVER 1 och vecka 100 i DISCOVER 2.

Radiografiskt svar

I DISCOVER 2 uppmättes hämning av progression av strukturell skada radiografiskt och uttrycktes som genomsnittlig förändring från baseline i total modifierad vdH‑S (van der Heijde-Sharp)‑poäng. Vecka 24 visade gruppen som fick guselkumab var 4:e vecka statistikt signifikant lägre radiografisk progression och gruppen som fick guselkumab var 8:e vecka visade numeriskt lägre progression jämfört med placebo (tabell 11). Den observerade nyttan av dosering av guselkumab var 4:e vecka för hämning av radiografisk progression (dvs. mindre genomsnittlig förändring från baseline i total modifierad vdH‑S‑poäng i gruppen som fick behandling var 4:e vecka mot placebo) var mest uttalad hos personer med både högt C‑reaktivt protein och högt antal leder med erosioner vid baseline.

Tabell 11:   Förändring från baseline i total modifierad vdH‑S‑poäng vid vecka 24 i DISCOVER 2
	N	LSMean förändringc (95 % KId) från baseline i modifierad vdH‑S‑poäng vid vecka 24
Placebo	246	0,95 (0,61, 1,29)
guselkumab 100 mg q8w	248	0,52 a (0,18, 0,86)
guselkumab 100 mg q4w	245	0,29 b (-0,05, 0,63)
a     inte statistiskt signifikant p = 0,068 (huvudsakligt sekundärt effektmått) b     p= 0,006 (huvudsakligt sekundärt effektmått) c     LSMean change = förändring av minsta kvadratmedelvärde d     KI = konfidensintervall

Vid vecka 52 och vecka 100 var den genomsnittliga förändringen från baseline i total modifierad vdH‑S likartad i grupperna som fick guselkumab var 8:e vecka och var 4:e vecka (tabell 12).

Tabell 12:   Förändring från baseline i total modifierad vdH‑S‑poäng vid vecka 52 och vecka 100 i DISCOVER 2
	Na	Genomsnittlig förändring (SDb) från baseline i total modifierad vdH‑S‑poäng
Vecka 52
guselkumab 100 mg q8w	235	0,97 (3,623)
guselkumab 100 mg q4w	229	1,07 (3,843)
Vecka 100
guselkumab 100 mg q8w	216	1,50 (4,393)
guselkumab 100 mg q4w	211	1,68 (7,018)
a     Utvärderbara individer med observerad förändring i den specificerade tidsperioden b     SD = standardavvikelse Anm: ingen placebogrupp efter vecka 24

Fysisk funktion och hälsorelaterad livskvalitet

I DISCOVER 1 och 2 visade patienter behandlade med guselkumab signifikant förbättring (p < 0,001) i fysisk funktion jämfört med placebo enligt bedömning med HAQ‑DI (Health Assessment Questionnaire-Disability Index) vid vecka 24. Förbättring av HAQ-DI bibehölls från vecka 24 till vecka 52 i DISCOVER 1 och vecka 100 i DISCOVER 2.

En signifikant större förbättring från baseline för poäng i SF-36 Physical Component Summary (PCS) observerades hos patienter som fick behandling med guselkumab jämfört med placebo vid vecka 24 i DISCOVER 1 (p < 0,001 för båda doseringsgrupperna) och DISCOVER 2 (p = 0,006 för gruppen som fick behandling var 4:e vecka). Vecka 24 observerades en större ökning från baseline i FACIT‑F (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue)-poäng hos patienter som behandlades med guselkumab jämfört med placebo i båda studierna. I DISCOVER 2 observerades en större förbättring av hälsorelaterad livskvalitet uppmätt med DLQI (Dermatology Life Quality Index) hos patienter som behandlades med guselkumab jämfört med placebo vid vecka 24. Förbättringar av SF-36-, FACIT-F- och DLQI-poäng bibehölls från vecka 24 till vecka 52 i DISCOVER 1 och vecka 100 i DISCOVER 2.

Pediatrisk population

Europeiska läkemedelsmyndigheten har senarelagt kravet att skicka in studieresultat för guselkumab för en eller flera grupper av den pediatriska populationen för plackpsoriasis och psoriasisartrit (information om pediatrisk användning finns i avsnitt Dosering).

Absorption

Efter en 100 mg subkutan injektion till friska individer uppnådde guselkumab en genomsnittlig (± SD) maximal serumkoncentration (C_max) på 8,09 ± 3,68 µg/ml cirka 5,5 dagar efter dosering.

Steady state-koncentrationerna av guselkumab i serum uppnåddes vecka 20 efter subkutana administreringar av 100 mg guselkumab i vecka 0 och 4 och var 8:e vecka därefter. Medelvärdet (± SD) för dalkoncentrationerna av guselkumab i serum vid steady state i två fas III-studier med patienter med plackpsoriais var 1,15 ± 0,73 µg/ml och 1,23 ± 0,84 µg/ml.

Farmakokinetiken för guselkumab hos personer med psoriasisartrit liknade den hos personer med psoriasis. Efter subkutan administrering av 100 mg guselkumab i vecka 0, 4 och var 8:e vecka därefter var genomsnittliga steady‑state dalvärden för guselkumabkoncentration i serum också cirka 1,2 µg/ml. Efter subkutan administrering av 100 mg guselkumab var 4:e vecka var genomsnittliga steady‑state dalvärden för guselkumabkoncentration i serum cirka 3,8 µg/ml.

Den absoluta biotillgängligheten för guselkumab efter en 100 mg subkutan injektion uppskattades till cirka 49 % hos friska individer.

Distribution

Den genomsnittliga distributionsvolymen under den terminala fasen (V_z) efter en intravenös administrering till friska individer varierade från cirka 7 till 10 l i olika studier.

Metabolism

Den exakta metabolismvägen för guselkumab har inte karaktäriserats. Som en human IgG mAb-antikropp förväntas guselkumab brytas ned till små peptider och aminosyror via katabola vägar på samma sätt som endogent IgG.

Eliminering

Genomsnittlig systemisk clearance (CL) efter en intravenös administrering till friska individer varierade från 0,288 till 0,479 l/dag i olika studier. Den genomsnittliga halveringstiden (T_1/2) för guselkumab var cirka 17 dagar hos friska individer och cirka 15 till 18 dagar hos patienter med plackpsoriasis i olika studier.

Populationsfarmakokinetiska analyser indikerade att samtidig användning av NSAIDs, orala kortikosteroider och csDMARDs som metotrexat, inte påverkade clearance av guselkumab.

Linjäritet/icke-linjäritet

Den systemiska exponeringen för guselkumab (C_max och AUC) ökade på ett ungefärligt dosproportionellt sätt efter en subkutan injektion i doser från 10 mg till 300 mg till friska individer eller patienter med plackpsoriasis.

Äldre patienter

Inga specifika studier har utförts på äldre patienter. Av 1 384 patienter med plackpsoriasis som exponerades för guselkumab i kliniska fas III‑studier och ingick i den populationsfarmakokinetiska analysen var 70 patienter 65 år eller äldre, inklusive 4 patienter som var 75 år eller äldre. Av de 746 patienterna med psoriasisartrit som exponerades för guselkumab i kliniska fas III‑studier var totalt 38 patienter 65 år eller äldre och inga patienter var 75 år eller äldre.

Populationsfarmakokinetiska analyser hos patienter med plackpsoriasis och psoriasisartrit visade inga uppenbara förändringar i uppskattat CL/F-värde hos patienter ≥ 65 år jämfört med patienter < 65 år, vilket tyder på att ingen dosjustering är nödvändig för äldre patienter.

Patienter med nedsatt njur- eller leverfunktion

Inga specifika studier har genomförts för att fastställa effekten av nedsatt njur- eller leverfunktion på farmakokinetiken för guselkumab. Renal eliminering av intakt guselkumab, en IgG mAb-antikropp, förväntas vara låg och av mindre betydelse. På samma sätt förväntas inte nedsatt leverfunktion påverka clearance av guselkumab eftersom IgG mAb-antikroppar huvudsakligen elimineras via intracellulär katabolism.

Prekliniska data från gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, reproduktionseffekter och effekter på pre- och postnatal utveckling visade inte några särskilda risker för människa.

I toxicitetsstudier med upprepad dosering på cynomolgusapor tolererades guselkumab väl via intravenösa och subkutana administreringsvägar. En veckovis subkutan dos på 50 mg/kg till apor resulterade i exponerings- (AUC) och C_max-värden som var minst 49-faldigt respektive > 200-faldigt högre än de värden som uppmättes i den kliniska populationsfarmakokinetiska studien på människor. Vidare noterades inga negativa immunotoxiska eller kardiovaskulära säkerhetsfarmakologiska effekter under genomförandet av toxicitetsstudierna med upprepad dosering eller i en riktad kardiovaskulär säkerhetsfarmakologisk studie på cynomolgusapor.

Inga preneoplastiska förändringar observerades vid histopatologiska utvärderingar av djur som behandlades i upp till 24 veckor eller efter den 12 veckor långa återhämtningsperioden då den aktiva substansen var detekterbar i serum.

Inga mutagenitets- eller karcinogenitetsstudier har utförts med guselkumab.

Guselkumab kunde inte detekteras i bröstmjölk från cynomolgusapor enligt mätningar på dag 28 efter födseln.

Kvalitativ och kvantitativ sammansättning

Tremfya 100 mg injektionsvätska, lösning i förfylld spruta

En förfylld spruta innehåller 100 mg guselkumab i 1 ml lösning.

Tremfya 100 mg injektionsvätska, lösning i förfylld injektionspenna

En förfylld injektionspenna innehåller 100 mg guselkumab i 1 ml lösning.

Guselkumab är en helt human monoklonal antikropp (mAb) av typen immunglobulin-G1-lambda (IgG1λ) och produceras i celler från äggstockar från kinesisk hamster (CHO) med rekombinant DNA-teknik.

Förteckning över hjälpämnen

Histidin

Histidinmonohydrokloridmonohydrat

Polysorbat 80

Sackaros

Vatten för injektionsvätskor

Då blandbarhetsstudier saknas får detta läkemedel inte blandas med andra läkemedel.

guselkumab

Miljörisk: Användning av aminosyror, proteiner och peptider bedöms inte medföra någon miljöpåverkan.

Hållbarhet

2 år.

Särskilda förvaringsanvisningar

Förvaras i kylskåp (2 °C–8 °C). Får ej frysas.

Förvara den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan i ytterkartongen. Ljuskänsligt.

Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering

Efter att ha tagit ut den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan ur kylskåpet, låt den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan vara kvar i kartongen och vänta i 30 minuter så att den uppnår rumstemperatur innan Tremfya injiceras. Den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan får inte skakas.

Före användning rekommenderas att den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan inspekteras visuellt. Lösningen ska vara genomskinlig, färglös till ljusgul, och kan innehålla ett fåtal små vita eller genomskinliga partiklar. Tremfya ska inte användas om lösningen är grumlig eller missfärgad eller innehåller stora partiklar.

Varje förpackning levereras med foldern ”Hanteringsanvisningar” som innehåller en fullständig beskrivning av förberedelse och administrering av den förfyllda sprutan eller förfyllda injektionspennan.

Ej använt läkemedel och avfall ska kasseras enligt gällande anvisningar.