Salipra är indicerat för behandling av bronkospasm hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som behöver regelbunden behandling med både ipratropiumbromid och salbutamol.

Överkänslighet mot de aktiva substanserna (salbutamol och/eller ipratropiumbromid), atropin eller dess derivat eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt Innehåll.

Patienter med hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati eller takyarytmi.

För inhalation.

Dosering

Vuxna (inkluderar äldre patienter och barn över 12 år): Innehållet i en endosbehållare tre eller fyra gånger dagligen.

Pediatrisk population:

Salipra rekommenderas inte till barn under 12 års ålder på grund av otillräckliga data avseende säkerhet och effekt.

Särskilda patientgrupper:

Salipra har inte studerats på patienter med lever- eller njurinsufficiens och bör därför användas med försiktighet i dessa patientgrupper.

Administreringssätt

Salipra kan administreras med hjälp av lämplig nebulisator, t.ex. PARI LC PLUS-nebulisator, jetnebulisator eller intermittent övertrycksventilator, efter att endosbehållaren med engångsdosen har öppnats och dess innehåll förts över till nebulisatorns kammare. Nebulisatorlösningen kan inte bara användas vid de givna exemplen utan användningen kan även baseras på läkarens tidigare erfarenheter.

Patienten ska uppmanas att noggrant läsa hela bipacksedeln för respektive produkt innan inhalationsbehandlingen påbörjas.

Läkemedelstillförseln har studerats in vitro:

^* Median Mass Diameter

Det finns inga uppgifter avseende pulmonell inhalation och deponeringsmönster för nebulisatorsystem som inte har studerats.

Användning av andra, ej testade nebulisatorsystem kan förändra deponeringen av de aktiva substanserna i lungorna. Detta kan i sin tur förändra läkemedlets effekt och säkerhet och dosjustering kan då bli nödvändig.

Nebulisatorlösningen i endosbehållare är enbart avsedd för inhalation och ska inte intas oralt eller ges parenteralt.

1. Gör i ordning nebulisatorn för användning enligt tillverkarens anvisningar och rekommendationer från läkare.

2. Ta försiktigt loss en ny endosbehållare från remsan. Använd aldrig en endosbehållare som redan har öppnats.

3. Öppna endosbehållaren genom att vrida av den översta delen. Var noga med att alltid hålla endosbehållaren upprätt.

4. Om inte läkare har ordinerat något annat pressa ut allt innehållet i plastendosbehållaren i nebulisatorns kammare.

5. Sätt ihop nebulisatorn och använd den som läkare har ordinerat. Inandning av en hel dos tar vanligen mellan 5 och 15 minuter.

6. Rengör sedan noga nebulisatorn enligt tillverkarens instruktioner. Det är viktigt att nebulisatorn hålls ren.

Eftersom endosbehållarna inte innehåller något konserveringsmedel är det viktigt att innehållet används omedelbart när endosbehållaren öppnats och att man tar en ny endosbehållare för varje gång för att undvika mikrobiell kontamination. Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras.

Eventuell kvarvarande nebulisatorlösning i nebulisatorkammaren ska kasseras.

Det är starkt rekommenderat att Salipra inte blandas med andra läkemedel i samma nebulisator.

Överkänslighet

Omedelbara överkänslighetsreaktioner kan inträffa efter administrering. Enstaka fall av urtikaria, angioödem, hudutslag, bronkospasm, orofaryngealt ödem och anafylaxi har inträffat.

Paradoxal bronkospasm

Liksom alla inhalationsläkemedel kan ipratropium/salbutamol orsaka paradoxal bronkospasm som kan vara livshotande. Om paradoxal bronkospasm uppkommer måste ipratropium/salbutamol omedelbart sättas ut och en ersättande behandling sättas in.

Dyspné

Om akut och snabbt förvärrad dyspné (tryck över bröstet) uppkommer ska patienterna instrueras att omedelbart söka läkare.

Systemiska effekter

Vid följande tillstånd ska Salipra endast användas efter noggrann bedömning av nytta/riskförhållandet, i synnerhet om högre doser än de rekommenderade används:

• otillräckligt kontrollerad diabetes mellitus

• nyligen genomgången hjärtinfarkt och/eller allvarlig organisk hjärt- och/eller kärlsjukdom

• hypertyreos

• feokromocytom

• ökad risk för trångvinkelglaukom

• prostatahypertrofi

• flödeshinder från urinblåsan.

Kardiovaskulära effekter

Kardiovaskulära effekter kan ses vid användning av sympatomimetika, däribland salbutamol. Uppgifter efter försäljningsstarten och publicerad litteratur redogör för en del sällsynta fall av myokardischemi i samband med salbutamol. Patienter med underliggande svår hjärtsjukdom (t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, arytmier eller svår hjärtsvikt) som får salbutamol ska rekommenderas att söka vård om de får bröstsmärtor eller andra symtom på förvärrad hjärtsjukdom. Symtom som dyspné och bröstsmärtor måste bedömas eftersom de härrör antingen från andningsorganen eller från hjärtat.

Ögonkomplikationer

Sällsynta fall av ögonkomplikationer har rapporterats (bl.a. mydriasis, ökat intraokulärt tryck, trångvinkelglaukom och ögonsmärta) när ipratropiumbromid ensamt eller i kombination med en beta2-agonist kommit i kontakt med ögonen.

Tecken på akut trångvinkelglaukom kan vara ögonsmärta, obehag i ögat, dimsyn, halofenomen och färgade ringar i synfältet i kombination med röda ögon på grund av konjunktival kongestion och kornealödem. Om dessa symtom uppkommer i vilken kombination som helst, bör behandling med miotika påbörjas och specialistvård sökas.

Därför ska patienterna instrueras i hur ipratropium/salbutamol används korrekt. Försiktighet måste iakttas så att ingen lösning eller aerosol kommer i kontakt med ögonen. Patienter som kan vara predisponerade för glaukom bör skydda sina ögon särskilt omsorgsfullt. Administrering av nebulisatorlösningen via ett munstycke är att föredra. Om ett sådant inte är tillgängligt och ansiktsmask används i stället, måste ansiktsmasken anslutas korrekt.

Rubbningar i magtarmkanalens motilitet

Risken för rubbningar i magtarmkanalens motilitet kan vara förhöjd hos patienter med cystisk fibros.

Hypokalemi

Behandling med beta₂-agonister kan orsaka potentiellt allvarlig hypokalemi. Särskild försiktighet rekommenderas vid svår luftvägsobstruktion eftersom denna effekt kan förstärkas av samtidig behandling med xantinderivat, diuretika och steroider. Hypokalemi kan medföra ökad känslighet för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin. Hypoxi kan dessutom ytterligare förvärra hypokalemins effekter på hjärtrytmen. I dessa situationer rekommenderas övervakning av serumkaliumnivån.

Laktacidos

Laktacidos har rapporterats i samband med höga terapeutiska doser med kortverkande beta-agonister som givits intravenöst och med nebulisator, framför allt hos patienter som behandlats för en akut exacerbation av bronkospasm vid astma eller kronisk obstruktiv lungsjukdom (se avsnitt Biverkningar och Överdosering). En ökning av laktatnivåer kan leda till att dyspné och kompensatorisk hyperventilering som skulle kunna misstolkas som behandlingssvikt av astma och som leder till olämplig ökning av behandling med kortverkande beta-agonister. Det rekommenderas därför att ökning av serumlaktatnivåer kontrolleras hos dessa patienter med avseende på utveckling av metabolisk acidos.

Dentala effekter

Karies har rapporterats vid användning av salbutamol. Det är viktigt att sköta sin munhygien noggrant och besöka tandläkaren regelbundet.

Pediatrisk population

Salipra ska inte användas till barn (se avsnitt Dosering).

Kontinuerlig användning av ipratropium/salbutamol tillsammans med andra antikolinergika har inte undersökts. Därför rekommenderas inte kontinuerlig användning av ipratropium/salbutamol tillsammans med andra antikolinergika.

Beta₂-mimetika, antikolinergika, xantinderivat och kortikosteroider kan förstärka effekten av ipratropium/salbutamol. Samtidig administrering av andra betamimetika, antikolinergika och xantinderivat kan öka biverkningarnas svårighetsgrad.

Samtidig användning av betablockerare kan motverka den bronkdilaterande effekten av salbutamol. Samtidig användning av ipratropium/salbutamol och icke-kardioselektiva betablockerare bör undvikas.

Hypokalemi som förorsakats av betamimetika kan förvärras av samtidig användning av xantinderivat (t.ex. teofyllin), glukokortikosteroider och diuretika. Detta måste beaktas, särskilt när det gäller patienter med svår luftvägsobstruktion.

Hypokalemi kan öka risken för arytmier hos patienter som behandlas med digoxin. Övervakning av kaliumhalten i serum rekommenderas.

Risken för hyperglykemi ökar när ipratropium/salbutamol används i kombination med kortikosteroider.

Effekten av andra antikolinergika kan vara förstärkt.

Försiktighet ska iakttas hos patienter som behandlas med monoaminoxidashämmare eller tricykliska antidepressiva, eftersom effekten av beta₂-agonister kan förstärkas.

Inhalation av anestetika som innehåller halogenerade kolväten, t.ex. halotan, trikloretylen och enfluran, kan öka mottagligheten för kardiovaskulära effekter av beta₂-agonister.

Det finns inga adekvata data från samtidig användning av ipratropiumbromid och salbutamol till gravida kvinnor (under tidig graviditet). I djurstudier har man funnit belägg för vissa skadliga effekter på fostret vid mycket höga doser. Risken för människa är okänd. Salipra ska inte användas under graviditet om det inte är absolut nödvändigt. Försiktighet ska iakttas vid förskrivning till gravida kvinnor (särskilt under graviditetens första trimester).

Det är okänt om ipratropiumbromid utsöndras i bröstmjölk. Salbutamol utsöndras i bröstmjölk. Det finns inte tillräckligt med eller endast begränsad information om Salipra utsöndras i bröstmjölk eller mjölk från djur. En risk för det ammande barnet kan inte uteslutas. Ett beslut måste fattas om man ska avbryta amningen eller avbryta/avstå från behandling med Salipra efter att man tagit hänsyn till fördelen med amning för barnet och fördelen med behandling med Salipra för kvinnan.

Inga studier avseende effekten på human fertilitet har utförts med Salipra. Prekliniska studier gjorda med ipratropiumbromid och salbutamol visade ingen negativ effekt på fertiliteten.

Inga studier avseende effekten på förmågan att framföra fordon och använda maskiner har utförts. Patienter ska dock informeras om att de kan uppleva biverkningar såsom yrsel, ackommodationsstörning, mydriasis och dimsyn under behandlingen med Salipra. Om patienten upplever ovan nämnda biverkningar bör potentiellt riskfyllda uppgifter som att framföra fordon eller använda maskiner undvikas.

Sammanfattning av säkerhetsprofilen

De vanligaste biverkningarna som rapporterats i kliniska studier har varit huvudvärk, svalgirritation, hosta, muntorrhet, motilitetsrubbningar i magtarmkanalen (inklusive förstoppning, diarré och kräkningar), illamående och yrsel.

Tabell över biverkningar

Biverkningar identifierades i data från kliniska studier samt farmakovigilansdata efter godkännande för försäljning.

Biverkningarna klassificeras enligt följande konvention:

mycket vanliga (≥1/10); vanliga (≥1/100, <1/10); mindre vanliga (≥1/1 000, <1/100); sällsynta (≥1/10 000, <1/1 000); mycket sällsynta (<1/10 000) samt ingen känd frekvens (kan inte beräknas från tillgängliga data).

*Biverkningen har inte rapporterats i kliniska studier med ipratropium/salbutamol. Frekvensen ”sällsynta” har beräknats utgående från det totala antalet patienter som behandlats, i enlighet med EU:s anvisningar för produktresuméer (3/3488 = 0,00086, vilket motsvarar ”sällsynta”).

Rapportering av misstänkta biverkningar

Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till Läkemedelsverket, men alla kan rapportera misstänkta biverkningar till Läkemedelsverket, www.lakemedelsverket.se. Postadress

Läkemedelsverket
Box 26
751 03 Uppsala

Symtom

Eventuella överdoseringseffekter orsakas sannolikt av salbutamolkomponenten i läkemedlet.

Tecken på överdosering av salbutamol kan innefatta takykardi, palpitationer, arytmi, rastlöshet, sömnrubbningar och tremor särskilt i händerna men också i hela kroppen. Illamående, högt systoliskt blodtryck och lågt diastoliskt blodtryck kan också förekomma.

Ibland har psykotiska reaktioner observerats efter massiv överdosering av salbutamol.

I fall av en salbutamolöverdos kan kalium flöda till det intracellulära rummet i ökande grad, vilket leder till hypokalemi och hyperglykemi.

Metabolisk acidos har också observerats vid överdosering av salbutamol, samt laktacidos som har rapporterats i samband med höga terapeutiska doser liksom överdosering med kortverkande beta-agonister. Därför är kontroll för ökning av serumlaktatnivåer och därmed metabolisk acidos nödvändig i händelse av överdosering (särskilt vid varaktig eller förvärrad takypné trots förbättring av andra tecken på bronkospasm såsom väsande andning).

Eftersom ipratropium har brett terapeutiskt fönster och appliceras topikalt, förväntas symtomen på överdosering av ipratropium (såsom muntorrhet och ackommodationsrubbningar) vara lindriga och övergående.

Behandling

Behandling med ipratropium/salbutamol ska avbrytas. Överväg kontrollmätning av pH och elektrolyter.

Behandlingen vid överdos av ett betasympatomimetikum är i huvudsak symtomatisk. Beroende på de specifika omständigheterna kan följande åtgärder övervägas:

• Hjärtsymtom orsakade av överdos av salbutamol kan behandlas med en kardioselektiv betablockerare, men en ökad risk för bronkospasm måste hållas i minnet om det gäller patienter med astma. EKG-kontroll rekommenderas för dessa patienter.

• Om mera uttalad blodtryckssänkning uppkommer rekommenderas volymsubstitution (t.ex. med plasmasubstitut).

• I fall av hypokalemi bör elektrolytbalansen övervakas, och substitution ska rekommenderas vid behov.

Ipratropiumbromid är ett antikolinergt läkemedel som hämmar vagalt medierade reflexer genom att blockera den muskarina effekten av acetylkolin. Bronkdilatationen efter inhalation av ipratropiumbromid är företrädesvis lokal och specifik för lungorna och inte av systemisk karaktär.

Salbutamol är en beta₂-adrenerg agonist som verkar på luftvägarnas glatta muskulatur och resulterar i avslappning. Salbutamol ger muskelavslappning i all glatt muskulatur från trakea till de terminala bronkiolerna och skyddar mot bronkkonstriktion.

Salipra ger samtidig administrering av ipratropiumbromid och salbutamol och har effekt på såväl muskarina som beta₂-adrenerga receptorer i lungorna. Detta ger förbättrad bronkdilatation jämfört med när substanserna används var för sig.

Ipratropiumbromid absorberas i låg omfattning efter inhalation och den systemiska biotillgängligheten beräknas till mindre än 10 % av den administrerade dosen. Den renala utsöndringen är 46 % av dosen och terminal halveringstid är cirka 1,6 timmar efter intravenös administrering. Halveringstiden är 3,6 timmar för läkemedel och metaboliter totalt efter radiomärkning. Ipratropiumbromid korsar inte blod-hjärnbarriären.

Salbutamol absorberas snabbt och fullständigt efter inhalation. Den högsta koncentrationen av salbutamol ses inom tre timmar efter administreringen och läkemedlet utsöndras i oförändrad form i urinen efter 24 timmar. Elimineringshalveringstiden är 3-7 timmar. Salbutamol korsar blod- hjärnbarriären och uppnår koncentrationer på omkring 5 % av plasmakoncentrationen.

Samtidig nebulisering av ipratropiumbromid och salbutamolsulfat förstärker inte den systemiska absorptionen av någon av komponenterna. Den ökade farmakodynamiska aktiviteten hos Salipra beror på den kombinerade effekten av de båda läkemedlen på lungorna.

Gängse studier avseende säkerhetsfarmakologi, allmäntoxicitet, karcinogenicitet och reproduktionseffekter visade inte några kliniskt relevanta säkerhetsproblem vid de doser som är aktuella i Salipra.

Varje 2,5 ml endosbehållare innehåller 0,52 mg ipratropiumbromidmonohydrat motsvarande 0,5 mg vattenfri ipratropiumbromid och 3 mg salbutamolsulfat motsvarande 2,5 mg salbutamol.

Natriumklorid

Svavelsyra (för pH-justering)

Vatten för injektionsvätskor

Ej relevant.

Miljöinformationen för ipratropium är framtagen av företaget Boehringer Ingelheim för Atrovent, Atrovent®, Combivent®

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av ipratropium kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data.
Nedbrytning: Ipratropium är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Ipratropium har låg potential att bioackumuleras.

Miljöinformationen för salbutamol är framtagen av företaget GlaxoSmithKline för Ventoline, Ventoline®, Ventoline® Depot, Ventoline® Diskus®, Ventoline® Evohaler®

Miljörisk: Risk för miljöpåverkan av salbutamol kan inte uteslutas då det inte finns tillräckliga ekotoxikologiska data.
Nedbrytning: Salbutamol är potentiellt persistent.
Bioackumulering: Salbutamol har låg potential att bioackumuleras.

Hållbarhet

2 år.

Efter att endosbehållaren öppnats: Används omedelbart, kassera allt oanvänt innehåll.

Särskilda förvaringsanvisningar

Inga särskilda temperaturanvisningar.

Förvara endosbehållarna i ytterpåsen och kartongen. Ljuskänsligt och mot avdunstning.

Särskilda anvisningar för destruktion

Endast för engångsbruk. Används omedelbart efter att endosbehållaren har öppnats.

Kastas omedelbart efter den första användningen.

Delvis använda, öppnade eller skadade endosbehållare ska kasseras i enlighet med lokala bestämmelser.